Использования централизованного отрицательного давления для лечения ран и раневой инфекции

Одним из самых эфективных методов, используемых в лечении как острых, так и хронических ран является местное использование вакуумных повязок – метод Vacuum–assisted closure therapy (VAC® therapy), принцип Topical negative pressure (TNP) (рис. 1).

Современная методика вакуумного лечения местных дефектов тканей предложена в 1993 г. L.Argenta. В основе его работ лежала идея применения полиуретановой губки, особенностью которой является то, что все её поры соединены между собой в непрерывные каналы, что обеспечивает беспрепятственный отток экссудата из раны. Оригинальный аппарат VAC разработан и запатентован фирмой KCI в 1996 году.

Аппарат VAC (KCI) представляет собой портативный источник отрицательного давления (от 50 до 125 мм рт.ст.), работающий в двух режимах – постоянном и интермиттирующем. Рабочим элементом данного устройства является полиуретановая губка. Губка соединяется со шлангом и после инсталляции в полость раны герметически закрывается сверху адгезивной прозрачной пленкой. Данный аппарат недоступен для применения из-за отсутствия последнего в Армении. А высокая стоимость самого аппарата ($9.000,00) и комплекта одноразовых губок (1 шт. $70) делает его использование нерентабельным при современных условиях развития здравоохранения в Армении.


Преимущество вакуум–терапии:

1. Активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксные металлопротеиназы и продукты их распада).

2. Сохранение влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей функционированию факторов роста.

3. Ускорение снижения бактериальной обсемененности тканей раны. В исследованиях DeFranzo A.J. et al. и Morykwas M. et al. было доказано, что деконтаминация раны ниже критического уровня при вакуум–терапии достигается к 4–5–м суткам против 11 суток при других методах местного лечения ран.

4. Снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта, что в результате улучшает раневую среду и питание тканей и увеличивает скорость формирования грануляционной ткани, а улучшение перфузии раневого ложа дополнительно способствует деконтаминации раны.

5. Усиление местного кровообращения. В исследованиях Morykwas M. et al. было выявлено, что прирост интенсивности местного кровообращения при уровне отрицательного давления – 125 мм рт.ст. достигал примерно 400% по отношению к исходному уровню, а применение локального прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне – 125 мм рт.ст. с последующим отсутствием вакуумного воздействия в течение 2 минут является наиболее оптимальным режимом лечебного воздействия на рану для стимуляции местного кровообращения.

6. Деформация тканевого ложа. Стенки открытых пор губки прикрепляются к раневому ложу, в то время как внутренняя часть пор не входит в соприкосновение с раной. Таким образом, за счет локального отрицательного давления происходит растяжение и деформация ткани раневого ложа.

7. Уменьшение площади раны. Прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции оказывает постоянный эффект в отношении краев раны, способствуя ее стяжению. Этот эффект напрямую снижает размеры раны, независимо от интенсивности клеточной пролиферации. Вакуумная терапия посредством улучшения качества грануляционной ткани повышает шансы на успех в закрытии раны местными тканями. Вследствие того, что вакуумная повязка уменьшает размеры раны, предварительное растяжение местных тканей перед пластикой может не понадобиться.

8. Раневая гипоксия. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, однако это стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани . Тем самым в итоге обеспечивается усиление тканевой оксигенации.

9. Сокращение затрат. Вакуум–повязки накладываются бессменно на длительный срок (в среднем от 3 до 7 суток), что позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без перевязок, экономя перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала.

10. Профилактика внутрибольничных инфекций. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персонала снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов.

11. Усиление эффекта медикаментозного лечения. В условиях усиления местного крово– и лимфообращения и транскапиллярного транспорта, улучшения перфузии раневого ложа повышается и концентрация в тканях раны вводимых парентерально и перорально лекарственных средств, что также повышает общую эффективность лечения.

12. Наложение вакуум–повязки на пересаженный расщепленный кожный лоскут улучшает адаптацию лоскута к раневой поверхности, позволяет удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный лоскут от смещения. Для применения метода вакуумной терапии после осуществления свободной кожной пластики и укрытия вакуумной повязкой кожных лоскутов рекомендуется использование уровня отрицательного давления от –50 до –75 мм рт.ст. вместо часто используемых –125 мм рт.ст. Часто рекомендуется дополнительное использование неадгезивного барьера (или повязки) между губкой и кожными лоскутами, чтобы избежать врастания здоровой сформированной ткани в структуру губки и случайного повреждения кожных лоскутов при смене повязки. Повязка бессменно остается на ране, по меньшей мере, 4 суток.

Суммируя указанные в одобренном FDA (Управление США по применению пищевых и лечебных, в т.ч. лекарственных, средств) руководстве по вакуумной терапии (VAC^® therapy Guidelines), литературные данные и наш собственный опыт, можно определить следующие общие показания и противопоказания к применению метода:

• Показания - раны стопы при сахарном диабете; пролежни; хронические трофические язвы различной этиологии; острые и травматические раны, первично и вторично открытые переломы, в том числе с наличием в ране металлоконструкций, осложненные хирургические раны, в том числе лапаростомы, вскрытые обширные и глубокие флегмоны забрюшинного пространства и малого таза, открытые в рану кишечные свищи, при перитоните; ожоги и отморожения, остеомиелит, некротизирующий фасциит, пролежнях, гнойных ранах и трофических язвах, лимфостазе, в челюстно–лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в педиатрии.
  
  
• Противопоказания – наличие крупных сосудистонервных пучков в ране, малигнизация ран, несанированные очаги остеомиелита, кровотечение в ране, некротические раны и раны, представленные рубцовой тканью, кишечные и требующие обследования гнойные свищи, раны, частью которых являются стенки внутренних органов или сосуды Кроме того, противопоказанием могут быть и неадекватность или наличие психического заболевания у пациента.
  
  
• Нежелательные явления – болевой синдром, избыточнее врастание грануляций в гидрофильную губку, кровоточивость тканей при смене вакуумной повязки, пересыхание и некротизация раны при разгерметизации повязки.

Описание предлогаемого нами метода

Наша модификация метода представляет собой использование централизованного источника отрицательного давления (отсос). В качестве губки использована хозяйственная крупнопористая губка, после ее газовой стерилизации. Губка соединялась с источником отрицательного давления через поливиниловую трубку, а контроль давления осуществлялся с помощью манометра на централизованном источнике отрицательного давления. Стерильная губка накладывалась на зону дефекта или раны в условиях операционной и герметично заклеивалась самоклеющейся пленкой (тегодермом). В случае инфицированных дефектов с обилием некротических тканей, повязку меняли каждые 2 дня. По мере очищения дефекта сроки смены повязки увеличивались до 5 дней. Мы использовали в основном интермиттирующий режим: отрицательное давление в 120–100 мм.рт.ст., с 1-часовой экспозицией с перерывами на 15 мин.

Методика была апробирована одновременно в 4-х центрах Армении и Карабаха. Общее количество больных, для лечения которых была применена данная методика –24 пациент. В эту группу входили 6 больных с остеомиелитом грудины и длительно незаживающими ранами в области грудины после стернотомий во время АКШ, 5 больных с пролежнями в области таза и конечностей, 4 больных с открытыми переломами голеней и стоп, 6 больных с обширными дефектами предплечья с переломами костей, 2 больных обширными мягкоткаными дефектами нижних конечностей а также 1 больной с остеомиелитом голени. Использование крупноячеистой губки обеспечивало быстрое механическое очищение раны и стремительный рост грануляционной ткани. В некоторых осложненных случаях при каждой смене повязки производили дополнительный хирургический туалет раны под наркозом, хотя в большинстве случаев при применении вакуума отпадает необходимость частой хирургической обработки раны. В качестве контроля эффективности лечения не только использовали клиническую оценку процесса заживления, но и динамическое исследование обсемененности тканей (число возбудителей в 1 грамме ткани). Использование локальных вакуумных повязок для лечения хронических трофических язв, пролежней оказалось очень успешным. Пациенты уже на 2-3 день лечения отметили уменьшение и полное прекращение болей. Мы считаем, что при пролежнях использовать отрицательное давление в качестве радикального лечения нецелесообразно, его можно использовать только для краткой подготовки дефекта при вторичной пластике (ротационные мышечно-кожные лоскуты), так как его пролонгированное использование не приносит существенных изменений в состояние раны.

Также применяется сочетание дренажно–промывной и вакуум–промывная терапия (Vacuum Instillation Therapy), когда дополнительно к описанной VAC–системе подводится приточный дренаж.

На наш взгляд, целесообразнее, когда приточный дренаж дополнительно к описанной VAC–системе подводится непосредственно к раневому ложу (на дно раны). Применяемые нами растворы антисептиков в такой модификации вакуум–повязки омывают ткани раневого ложа, все слои губки и лишь затем аспирируются.

В случаях выраженно инфицированных ран, в гнойных полостях, при остеомиелите промывание проводится растворами антисептиков и растворами, содержащими антибиотики; при выраженной контактной болезненности раны используются анестетики; с целью создания влажной среды в асептических ранах – раствор 0.9% NaCl. Следует обратить внимание, что раствор перекиси водорода не рекомендован для использования при вакуум–промывной терапии, т.к. Н2О2 может повреждать ткани, вызывать газовую эмболию, а кроме того, разрушает структуру PU–губки.

В целом, вакуумная терапия оказалась эффективным средством в комплексном лечении пациентов в условиях современных стационарах оборудованных источником ценрализованного давления.
Клиническии случаи использования VAC в нашей модификации.

ЛИТЕРАТУРА

Презентация по ссылке: https://prezi.com/ahs07wc7eldj/presentation/

1. Kelm J., Schmitt E., Anagnostakos K. Vacuumassisted closure in the treatment of early hip joint infections // Int. J. Med. Sci. — 2009. — 6(5). —241246.
2. DeFranzo A.J., Argenta L.C., Marks M.W., Molnar J.A. The use of vacuumassisted closure therapy for the treatment of lowerextremity wounds with expose bone // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2001. — 108(5). — 118491.
3. Herscovici D. Jr., Sanders R.W., Scaduto J.M., Infante A., DiPasquale T. Vacuumassisted wound closure (VAC therapy) for the management of patients with highenergy soft tissue injuries // J. Orthop. Trauma. — Nov. — Dec. 2003. — 17(10). — 683688.
4. Scherer L.A., Shiver S., Chang M., Meredith J.W., Owings J.T. The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival // Arch. Surg. — Aug. 2002. — 137(8). — 930933; discussion 933934.
5. Carson S.N., Overall K., LeeJahshan S., Travis E. Vacuumassisted closure used for healing chronic wounds and skin grafts in the lower extremities // Ostomy Wound Manage. — Mar. 2004. — 50(3). — 5258.
6. 6. Armstrong D.G., Attinger C.E., Boulton A.J. et al. Guidelines regarding negative wound therapy (NPWT) in the diabetic foot // Ostomy Wound Manage. — Apr. 2004. — 50(4B Suppl.). — 3S27S.
7. Antony S., Terrazas S. A retrospective study: clinical experience using vacuumassisted closure in the treatment of wounds // J. Natl. Med. Assoc. — Aug. 2004. — 96(8). — 10731077.

Вопросы, ответы, комментарии