Частота проявления физиологических нарушений после дистальных резекций желудка в зависимости от типа реконструкции

Лечение рака желудка продолжает оставаться актуальной проблемой современной онкологии. Несмотря на снижение заболеваемости данной патологией в течение последних десятилетий, это новообразование по-прежнему остается одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к гибели около полумиллиона людей [17]. 

В отличие от опухолей других локализаций, при раке желудка комбинированные и комплексные методы лечения сколько-нибудь значительно не сказались на выживаемости больных. Результаты химио- и радиотерапии остаются скромными, и до настоящего времени нет единого мнения об их роли в лечении данной категории больных [1,10,12,19]. Хирургический метод и поныне остается “золотым стандартом”, который дает шанс больному на полное выздоровление [2,4,6,8,9,11,20]. 

В то же время, перед хирургом, берущимся за лечение больного раком желудка, стоят две в одинаковой мере важные задачи: ликвидация основного заболевания и по возможности восстановление нормального процесса пищеварения. 

Большинство исследователей утверждает, что частота функциональных нарушений после резекций желудка находится в прямой зависимости от метода реконструкции. Гастропластические операции, по мнению ряда авторов, функционально намного предпочтительнее традиционно применяемых методик (по Бильрот I и Бильрот II) [3,5,14]. Другие исследователи не сомневаются в том, что технически правильно выполненная резекция по Бильрот I или Бильрот II дает вполне удовлетворительные функциональные результаты [7,15,16,18]. 

К настоящему времени предложено множество реконструктивных методик, применяемых при субтотальной дистальной резекции желудка, включающих те или иные антирефлюксные анастомозы, различные резервуарные вмешательства и т.д. Не вызывает сомнения, что отличия в методиках резекций желудка и восстановления целостности пищеварительного тракта могут сказаться на характере послеоперационной патологии. Jansen E.P.M. (2005) [13] указывает, что поскольку послеоперационные осложнения являются основной причиной инвалидизации больных после гастрэктомий и резекций желудка, возникает необходимость разрабатывать  методы терапевтической коррекции данных нарушений. Существующие методы в большинстве своем являются дорогостоящими и малоэффективными. Таким образом, разработка эффективных хирургических подходов к реконструкции  пищеварительной трубки является актуальной проблемой онкологии. 

 Материал и методы

Исследовались данные о 190 больных  раком дистального отдела желудка, находившихся на лечении в Национальном центре онкологии им. В.А.Фанарджяна в период с 1998 по 2007 гг. Всем больным была произведена дистальная субтотальная резекция желудка с реконструкцией по Бальфуру (I группа - 37 больных), Гоффмейстер-Финстереру (II группа – 76 больных) и по методу uncut Roux (III  группа – 77 больных). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стадии заболевания. Изучены частота проявления и степень тяжести постгастрорезекционных синдромов. Статистическая обработка данных проводилась при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона с использованием статистического пакета < Primer of  Biostatistics>, Version 4.03. Критическая величина уровня значимости (для оценки статистической достоверности ) принята равной 0.05. 

Результаты

При исследовании частоты встречаемости демпинг-синдрома в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6,5 лет получены следующие данные (диаграмма 1):  

  Диаграмма 1. χ2 = 6.697, число степеней свободы = 2;   P = 0.035 (разница достоверна)

Как следует из данной  диаграммы, в I и II группах отмечалось значительно большее количество больных с наличием демпинг-синдрома, чем у больных, подвергшихся резекции желудка с реконструкцией по типу Uncut Roux (37 из 77 больных – 48,1%). Разница носила статистически достоверный характер. 

Сравнительный анализ скорости пассажа контрастной массы по кишечнику показал, что у пациентов  III группы на 20 минут замедляется продвижение пищевых масс по кишечнику, что снижает вероятность развития в послеоперационном периоде демпинг-синдрома.

В группе больных, подвергшихся резекции желудка с реконструкцией по методу Uncut Roux наблюдалось статистически достоверное уменьшение частоты диареи в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6,5 лет (диаграмма 2):

               Диаграмма 2.  χ2 = 6.177, число степеней свободы = 2;   P = 0.046 (разница достоверна) 

В III группе преобладали пациенты с легкой степенью диареи и частотой 2-3 раза в сутки (17 из 20 – 85%). В I и II группах доля пациентов с легкой степенью диареи была значительно более низкой – 44,1% (15 из 34 больных) и 46,7% (7 из 15 больных) соответственно. В этих группах преобладали больные с тяжелыми формами диареи (до 10-15 раз в сутки). Данному осложнению способствовали нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, ахлоргидрия и дисбактериоз, быстрый транзит пищевых масс и мальабсорбция желчных кислот. На наш взгляд, проведение вмешательства по методике Uncut Roux обеспечивало предпосылки для уменьшения количества этого осложнения. Диетические мероприятия включали ограничение приема молока или молочных продуктов, применение препаратов, замедляющих моторику кишечника, холестирамина, а также ферментных препаратов (фестал, мезим-форте и т.д.). 

При изучении частоты пострезекционной астении в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6,5 лет также получены статистически достоверные данные о преимуществе

реконструкции по методу Uncut Roux (диаграмма 3):

                                                                                  Диаграмма 3.  χ2 = 6.403, число степеней свободы = 2;   P = 0.041 (разница достоверна) 

 На наш взгляд, данное явление объясняется более полноценным перевариванием пищи и полноценной абсорбцией белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов при создании “резервуара”, удлиняющего время экспозиции питательных масс со слизистой желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Лечение данного осложнения включало в себя дополнительное питание, заместительную терапию с применением хлористоводородной кислоты и пепсина, ферментных препаратов. 

У больных  III группы синдром приводящей кишки наблюдался всего в одном случае (диаграмма 4).    

                       Диаграмма 4.  χ2 = 6.981, число степеней свободы = 2;   P = 0.030 (разница достоверна) 

Данное обстоятельство, на наш взгляд, обусловлено большей физиологичностью вмешательства, препятствующего «провалу» пищевых масс, создающему возможности для снижения вероятности заброса дуоденального содержимого (желчи, панкреатического сока) в зону анастомоза. В группе пациентов, подвергшихся субтотальной резекции желудка по Бильрот II в модификации Бальфура, синдром приводящей кишки наблюдался значительно чаще.

Щелочной рефлюкс-гастрит также встречался существенно реже в  III группе (диаграмма 5). Этот факт подтверждает мнение о наличии антирефлюксных свойств субтотальной дистальной резекции с реконструкцией по методу uncut Roux.

Диаграмма 5.  χ2 = 6.655, число степеней свободы = 2;   P = 0.036 (разница достоверна)  

Заключение 

В настоящее время общепринятым методом лечения рака желудка является хирургический.  У ряда больных после проведения хирургического лечения по поводу рака желудка развивались пострезекционные расстройства, в значительной степени ухудшающие функциональные результаты лечения. Пострезекционные синдромы значительно ухудшают качество жизни больных, снижают работоспособность, часто приводят к инвалидизации пациентов. По мнению большинства исследователей, частота функциональных нарушений после резекций желудка находится в прямой зависимости от метода реконструкции. Именно здесь, в отработке оптимальной тактики и техники оперативного вмешательства, располагается потенциал улучшения функциональных результатов лечения рака желудка. Полученные данные позволяют утверждать, что резекция желудка по методу Uncut Roux не повышает частоты послеоперационных  хирургических осложнений по сравнению с резекцией желудка в модификациях Гофмейстер-Финстерера и Бальфура, в то же время она в значительно меньшей степени вызывает нарушение функции пищеварения в послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать данный метод оперативного лечения к широкому применению. 

 Литература

1. Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Пахоменко К.В., Хичева Г.А. “Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным и интраоперационным облучением“ Практическая Онкология,  №3(7), стр.35-43,  2001
2. Галстян А.М., Саакян А.М., Григорян М.П., Акунц А.Р., Микаелян А.С., Тевосян А.Н. “Место профилактической лимфаденэктомии в хирургии рака желудка” Тезисы юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию Онкологического Научного Центра им.В.А.Фанарджяна, стр.61-63, 1996
3. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., Бохян В.Ю., Конюхов Г.В., Марчук В.А. “Результаты применения различных методов реконструкции после гастрэктомии по поводу рака” Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, том 2, стр. 138, Минск, 2004
4. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. “Основные направления в изучении проблемы рака оперированного желудка” Вестник Российской Академии Медицинских Наук, N 9, 2001, Москва,стр. 71-74. 
5. Плотников Е.В. “Формирование кишечного "резервуара" после гастрэктомии по Roux” Автореферат дисс… канд. мед.наук, Томск, 2001 
6. Сигал М.З.,Ахметзянов Ф.Ш. “Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака”// Казань. 1987. 272 с. 
7. Слесаренко С.С., Гришко А.Б. “Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Бильрот I при раке” Актуальные проблемы хирургии. Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции, Ростов-на-Дону, 1998, стр.227
8. Alexander H, Kelsen D, Tepper J. “Cancer of the stomach” In: De Vita V, Hellman S, Rosenberg S, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 4th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993:818-48
9. Allum W.H., Griffin S.M., Watson A., Colin-Jones D. “Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer” Gut 2002;50:v1-v23 
10. Bamias A., Pavlidis N. “Systemic Chemotherapy in Gastric Cancer: Where Do We Stand Today?” The Oncologist, Vol. 3, No. 3, 171-177, 1998
11. Cornelis J.H. van de Velde, Koen C.M.J. Peeters “The Gastric Cancer Treatment Controversy” Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 12 (June), 2003: 2234-2236
12. Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC, Bunt AM, Ohyama S, Sasako M and Van de Velde CJ “Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta- analysis of randomized trials” Journal of Clinical Oncology, Vol 11, 1441-1447, 1993
13. Jansen E.P.M., Boot H., Verheij M., and van de Velde C.J.H.”Optimal Locoregional Treatment in Gastric Cancer”J. Clin. Oncol., July 10, 2005; 23(20): 4509 - 4517 
14. Mon RA, Cullen JJ. “Standard Roux-en-Y gastrojejunostomy vs. "uncut" Roux-en-Y gastrojejunostomy: a matched cohort study” J Gastrointest Surg. 2000 May-Jun;4(3):298-303
15. Montesani C; D'Amato A; Santella S; Pronio A; Giovannini C; Cristaldi M; Ribotta G “Billroth I versus Billroth II versus Roux-en-Y after subtotal gastrectomy. Prospective [correction of prespective] randomized study” Hepatogastroenterology.  2002; 49(47):1469-73 (ISSN: 0172-6390)
16. Nakane Y; Kanbara T; Michiura T; Inoue K; Iiyama H; Nakai K; Okumura S; Yamamichi K; Hioki K “Billroth I gastrectomy using a circular stapler to treat gastric cancer” Surg Today.  2001; 31(1):90-2 (ISSN: 0941-1291)
17. Neugut A.I., Hayek M., Howe G. “Epidemiology of gastric cancer” // Semin. Oncol. – 1995. – Vol. 23. – P. 281–291
18. Pedrazzani, Corrado; Marrelli, Daniele; Rampone, Bernardino; Stefano, Alfonso; Corso, Giovanni; Fotia, Giuseppe; Pinto, Enrico; Roviello, Franco “Postoperative Complications and Functional Results After Subtotal Gastrectomy with Billroth II Reconstruction for Primary Gastric Cancer” Digestive Diseases and Sciences, Volume 52, Number 8, August 2007 , pp. 1757-1763(7) 
19. Peeters K.C.M.J., van de Velde C.J.H. “Improving Treatment Outcome for Gastric Cancer: The Role of Surgery and Adjuvant Therapy” Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 23S (December 1 Supplement), 2003, pp.272-273
20. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G Jr, Winchester D, Osteen R. “Cancer of the stomach”. A patient care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993;218:583–92

Вопросы, ответы, комментарии