Новые подходы к реанимации при оказании первой медицинской помощи

Технологическое развитие не только обеспечило человечеству процветание и прогресс, но и поставило его перед новыми опасностями. Если раньше основными проблемами были стихийные бедствия, войны и эпидемии болезней, то теперь появилась обширная группа техногенных катастроф и широкий спектр разрушительных  последствий деятельности  человека. В ХХ столетии более 200 миллионов людей погибли в результате техногенных катастроф – потери, никогда ранее не имевшие места в истории человечества [10]. В этих условиях все большее значение обретает умение людей оказывать себе и друг другу первую медицинскую помощь (ПМП) - комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения в порядке само- и взаимопомощи.

Единой системы оказания ПМП нет и скорее всего не может быть – слишком широк круг поражений и экстремальных состояний, угрожающих жизни человека: травмы, ожоги, кровотечения, интоксикации, лекарственные и химические отравления, радиационные поражения, гипо- и гипертермии, тяжелые инфекции, острые заболевания внутренних органов, различные коматозные состояния и т.п. – и все они требуют различных, часто весьма специфических, мероприятий оказания ПМП. Однако, когда речь идет  о  клинической смерти, то основой оказания ПМП являются мероприятия  по восстановлению дыхания и сердечной деятельности. 

Самым известным протоколом по восстановлению дыхания и сердечной деятельности   является система ПМП  Пите¬ра  Сафара (часто обозначаемая аббревиатурой АВС или CPR – Cardio Pulmonary Resuscitation), принятая за основу Международным Красным Кре¬стом для медицинской подго¬товки населения и спасатель¬ных служб [10,13,14]. Предложенная в конце 50-х годов прошлого сто¬летия [19], она создана с учетом результатов исследований Джеймса Элама (James Elam), свидетельствующих об эффективности методики  вдувания воздуха «рот в рот» для  оксигенации крови. П.Сафар (Peter Josef Safar, 1924-2003) начал исполь¬зовать свою систему в Перу для обучения ме-дицинских сестер и энтузиас¬тов Международного Красного Креста. В настоящее время система АВС  считается  «золотым стандартом» оказания ПМП, является самой известной и популярной системой внегоспитальной реанимации и во многих странах широко преподается медицинскому персоналу и населению всех возрастных групп с выдачей соответствующего сертификата  [11,17]. Между тем, многие положения этой системы даже при чисто теоретическом рассмотрении вызывают ряд вопросов, сомнений в ее универсальности, целесообразности и практичности при массовом применении.

Материал и методы

В процессе преподавания приемов оказания  ПМП  проводился опрос курсантов относительно применения ими ранее тех или иных методов оказания ПМП, оценивались их навыки по оказанию ПМП, психологическая и физическая готовность оказания ПМП в различных ситуациях, проводились практические занятия на тренажере-манекене с хронометражем различных фаз и компонентов системы оказания ПМП, моделировались различные ситуации при оказании ПМП, хронометрировалась продолжительность реанимационных мероприятий до наступления физического  утомления у спасающих при использовании различных подходов к оказанию ПМП и проведении мероприятий в одиночку и вдвоем. 

Исследование охватило 8054 человек, прошедших обучение на кафедре МК НИЗ РА в период 2001-2006гг, из них 6884 человек по смежному образованию и 1170 курсантов по кафедральному тематическому усовершенствованию, в том числе военнослужащие. Общий контингент состоял из 1334 клинических ординаторов, 40 интернов, 3446 врачей и провизоров, 3234 средних медицинских работников.

Результаты и обсуждение

Практически все врачи и более 98% средних медицинских работников были более или менее знакомы с системой оказания ПМП АВС.

Однако, на практике в полном объеме ее когда-либо использовали  только  216 из 3446 врачей  (6,3%), 45 из 1334 клинических ординаторов (3,4%),  2 из 40 интернов (5%)  и 28 из 3234 средних медицинских работников (0,86%). Такие, казалось бы, невероятно низкие цифры применения системы АВС со стороны медицинских работников получили объяснение в свете различных  мотиваций, представленных курсантами.

Разбор этих мотиваций показал, что наиболее главным фактором было следующее обстоятельство. Как известно [17,18,21], методика АВС требует  про¬водить комплекс сердечно-ле¬гочной реанимации по схеме:

А - Air way open (восстанов¬ление проходимости дыха¬тельных путей); 

В - Breathe  (ис¬кусственная вентиляция лег¬ких - проведение одного-двух вдо¬хов искусственного дыха¬ния);

С - Circulation  (при¬ступить к непрямому масса¬жу сердца).

Это означает, что спасатель вначале должен очистить дыхательные пути пострадавшего, затем два раза вдуть воздух в легкие методом «рот в рот» или «рот в нос», затем приступить к проведению закрытого массажа сердца, комбинируя его с проведением регулярных вдуваний воздуха в легкие пострадавшего. Изменять алгоритм «АВС» в методике категорически запреще¬но по следующим соображени¬ям: «без искусственной венти¬ляции легких и поступления в кровь кислорода нет смысла приступать к непрямому масса¬жу сердца». Опрос курсантов показал, что именно этот, на первый взгляд, логичный принцип  вызывал у них психологическое сопротивление, а также часто приводил в их практике   к отка¬зу  от проведения реа¬нимации по методике АВС. Причина такого  явления проста - ме¬тодика не учитывает психоло¬гии человека, его страхи и чувство естественной брезгливости, не говоря уже о том, что она не учитывает также реальной  опасности инфекционного заражения спасающего. В условиях, когда все более распространяются наркомания, СПИД, сифилис, гепатиты В и С, обширная группа вирусов герпеса, другие вирусные инфекции, геликобактериоз, пародонтозы, ясно, что контакт со слизистыми пострадавшего несет угрозу для спасающего (салфетки и носо¬вые платки не обеспечивают требуемой герметичности между губами спасающего и пострадавшего, не гарантируют от про¬никновения инфекции, не за¬щищают от запаха, рвотных масс, слюны, крови). Разумеется, в такой ситуации большинство людей (будь то медицинские работники или другие граждане, знакомые с АВС) старается избежать использования классического варианта методики АВС. В результате, они часто не оказывают никакой помощи, полагая, что без искусственного дыхания «рот в рот» все прочие мероприятия бесполезны. 

С другой стороны, если даже все медицинские работники попытались бы использовать методику АВС на практике, результаты данного исследования (в частности, хронометраж на тренажере)  выявили, что  их подавляющее большинство оказалось бы не в состоянии в одиночку продолжить реанимацию более 3-4 минут. Проведение последовательных циклов вдуваний воздуха и надавливаний на грудину требует не только быстроты, частой смены положения тела спасающего, но и предъявляет высокие требования к физической выносливости и тренированности спасающих, которыми в достаточной мере обладало только ограниченное число медицинских работников. В случае проведения реанимации вдвоем, методика АВС предусматривает согласованные действия двух спасающих, что предполагает их предварительный совместный тренинг. Моделирование ситуации на тренажере показало, что максимальное время проведения комплекса реанимации вдвоем даже у наиболее выносливых курсантов  не превышало 5-6 минут, за которые бригады скорой помощи, как правило,  не успели бы   прибыть.  Однако это лишь сомнения в психологической и  технической осуществимости  широкого использования методики АВС. Более серьезны вопросы относительно теоретической обоснованности и универсальности методики АВС.

Нам представляется, что методика АВС далеко не универсальна. Более того, есть основания полагать, что она должна применяться лишь в  тех случаях, когда высока вероятность закупорки дыхательных путей (например, при утоплении или попадании инородного тела в трахею). Во всех прочих случаях, в частности, при внезапной остановке сердца после удара электротоком, тепловом ударе, падения с высоты, удара раскрывшейся подушкой безопасности автомобиля и т.п., применение методики АВС может резко сократить шансы  пострадавших на выживание. Во всех этих ситуациях выживание зависит от быстроты восстановления сердечных сокращений.

Согласно методике АВС [17,18,21], спасающий сначала должен оценить состояние пострадавшего, определить свободны ли дыхательные пути, затем сделать 1-2 вдувания «рот в рот» или «рот в нос», затем начать искусственный массаж сердца. Вместе с тем, как известно [3,11,12,15], критическим фактором для восстановления сердечной деятельности является механическая дефибрилляция посредством прекардиального удара кулаком, которая в алгоритме АВС по порядку выполнения действий находится на четвертом месте.  Если учесть, что прекардиальный удар наиболее эффек¬тивен только в течение первой-второй минуты после остановки сердца [20], то понятно, что в ме¬тодике АВС из-за упущенного времени он практически неэффективен – сердце оказывается в фазе абсолютной рефрактерности и восстановление его ритма становится невозможным. В то же время, по данным разных авторов [3,11,12,15] прекардиальный удар кулаком в течение первой минуты клинической смерти восстанавливает сердечную деятельность в 65-95% случаев. Учитывая количество смер¬тельных исходов из-за останов¬ки сердца вследствие различных причин, становится очевидным, к каким потерям приводит применение  методики АВС в этих ситуациях (прекардиальный удар наносится недопустимо поздно). 

Не менее спорен в протоколе АВС и вопрос об очередности реанимационных мероприятий, проводимых спасателем в одиночку, в частности, что правильнее: вначале вдувание воздуха, затем закрытый массаж сердца или наоборот? При остановке сердца кровообращение в легких отсутствует, поэтому  вдуваемый воздух не может оксигенировать кровь. По логике, вначале надо восстановить ток крови в легких посредством «запуска» сердечной деятельности или ее имитирования закрытым массажем сердца, затем уже оксигенировать кровь вдуваниями воздуха. В методике АВС как раз наоборот – сначала вдувается воздух, затем осуществляется закрытый массаж сердца. Разумеется, при проведении реанимации вдвоем искусственное дыхание и закрытый массаж сердца проводятся совместно и вопрос очередности не стоит. 

Вместе с тем, есть  обстоятельства, которые принципиально ставят вопрос о нецелесообразности и даже полной противопоказанности проведения искусственного дыхания «рот в рот» в подавляющем большинстве случаев клинической смерти, вызванных внезапной остановкой сердца. Дело в том, что при вдувании воздуха методом «рот в рот» и «рот в нос» вентиляция легких осуществляется под положительным давлением, которое, увеличивая внутригрудное давление, препятствует возврату венозной крови в грудную клетку и правое предсердие, нарушая тем самым кровообращение сердца и головного мозга [1,2,9]. Установлено, что при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков при искусственной вентиляции легких методом вдувания воздуха существует обратно пропорциональная связь между средним внутригрудным давлением, коронарным кровообращением и выживанием пострадавшего [1,2,7,9].  Таким образом, положительное внутригрудное давление вследствие вдувания воздуха в легкие имеет крайне неблагоприятное воздействие на внутричерепное давление и мозговое кровообращение [1,6,7,8].

На наш взгляд, абсолютно неприемлемым в методике АВС является также требование определения сознания при клинической смерти.  Предлагаемый подход скорее направлен на соблюдение юридических формальностей, чем на  медицинскую необходимость и увеличение эффективности оказания ПМП. Согласно мето¬дике П.Сафара и ее последующим модификациям [13,17,19,21], необходимо оклик¬нуть пострадавшего вопросами: «Все ли у тебя в порядке? Хочешь ли ты со мной разговаривать? Да¬ешь ли ты согласие на оказание помощи? Позволишь ли ты вы¬зывать «скорую помощь», пожар¬ных, полицию? Не нарушаю ли я твои права человека?». Если пост¬радавший не отвечает, то следует три раза громко хлопнуть в ладо¬ши. При отсутствии реакции на звуковые раздражители следует надавить на болевую точку.Если пострадавший не реа¬гирует и на болевое раздражение - только тогда можно сде¬лать вывод, что он без созна¬ния. Разумеется, тут комментарии излишни, учитывая сколько времени может быть потрачено на подобный расспрос и манипуляции. 

Не менее удручающим может оказаться и определение признаков дыхания как обязательное дейст¬вие до начала оказания первой медицинской помощи пострадавшему в состо¬янии клинической смерти. Это определение включает три приема.

Прием № 1: «Прислониться ухом ко рту пострадавшего и услышать шум его дыхания». 

На практике в условиях шумности современного города, транс¬портных магистралей  малове¬роятно услышать «шум дыхания».

Прием № 2: «Ощутить ще¬кой тепло дыхания или увидеть запотевание зеркальца, подне¬сенного ко рту пострадавшего».

Совершенно очевидно, что при неинтенсивном поверхностном дыхании ощущение щекой тепла может быть затруднительно, да и зеркальце не всегда под рукой. Более того, при оказании помощи на открытом воздухе  наличие даже легкого ветерка делает этот прием бесполезным.

Прием № 3: «Увидеть подъ¬ем грудной клетки на вдохе». 

Во-первых, у  мужчин преоблада¬ет брюшной тип ды¬хания, во-вторых, спокойное дыхание мало заметно даже при самом внимательном разгляды¬вании. 

Конечно, главным аргументом против траты времени на первоначальное определение признаков дыхания является необходимость безотлагательного определения наличия пульса на сонной артерии и нанесения прекардиального удара. Однако здесь также есть сложности – для большинства людей не просто определить наличие пульса на сонной артерии, не говоря уже о том, что при крайне низком сердечном выбросе пульс на сонной артерии может и не определяться.

Главной целью реанимационных мероприятий при остановке сердца является восстановление собственного автоматизма сердца. Известно, что при внезапной остановке сердца вследствие желудочковой фибрилляции, миокард проходит через три последовательные стадии [20]. Первая стадия – электрическая – длится максимум 3-5 минут и только во время нее механическая или электрическая дефибрилляция может быть эффективной. В следующей, циркуляторной, стадии (начинается после электрической стадии и длится 7-10 минут) дефибрилляция приводит к «безпульсовому» ритму, «безпульсовой» электрической активности и эффективность дефибрилляции бывает крайне низкой. В третьей, метаболической стадии, миокард абсолютно нечувствителен к дефибрилляции и последняя практически бесполезна [4,5,16].

Как было указано выше, через минуту после остановки сердца возбудимость миокарда к механическому воздействию начинает прогрессивно падать. Это обстоятельство вынуждает проводить максимально активную механическую дефибрилляцию сердца именно в течение первой минуты остановки сердца. Поэтому представляется целесообразным одной рукой пальпируя сонную артерию, другой последовательно наносить серию прекардиальных ударов, регистрируя появление или отсутствие пульса на сонной артерии после каждого удара. При этом надо иметь в виду, что с каждым последующим ударом  вероятность восстановления сердечной деятельности существенно уменьшается. Естественно, в случае более или менее длительной остановки сердца с потерей миокардом возбудимости, а также в случаях серьезного повреждения миокарда и его проводящих путей (инфаркт миокарда, травматическое повреждение и т.п.), а также состояний, несовместимых с жизнью (тромбозы или разрывы аорты, легочных артерий, массивные внутренние кровотечения, тяжелые отравления, интоксикации и т.п.) прекардиальные удары окажутся неэффективными даже в случае их технически безукоризненного проведения. Эти случаи являются изначально бесперспективными с точки зрения реанимации. Надо также учесть, что в случае неэффективности прекардиального удара проведение последующего  закрытого массажа сердца, как правило, бесперспективно, поскольку искусственная циркуляция крови обеспечивается лишь сдавлением камер сердца спасающим, а собственная сократимость миокарда в конечном итоге не восстанавливается. Отсюда становится понятным, что экстренная механическая дефибрилляция является первоочередной и приоритетна относительно закрытого массажа сердца. Поэтому при остановке сердца все мероприятия, ведущие к промедлению с прекардиальным ударом, должны быть опущены.

Таким образом, методика АВС целесообразна лишь в случаях явной закупорки верхних дыхательных путей. Очистка верхних дыхательных путей является первоочередной, если их закупорка (или инородные тела) полностью  перекрывает прохождение воздуха на фоне наличия сердечной деятельности. Во всех случаях остановки сердца первоочередным и незамедлительным мероприятием является механическая дефибрилляция сердца посредством нанесения прекардиальных ударов с одновременной регистрацией пульса на сонной артерии. На практике в случаях остановки сердца необходимо быстро определить пульс на сонной артерии,  нанести прекардиальные удары (механическая дефибрилляция), при отсутствии эффекта (нет пульса на сонной артерии) начать закрытый массаж сердца в надежде восстановить сердечную деятельность, даже при крайне незначительных шансах на это (поскольку миокард оказывается в состоянии рефрактерности и сердечный автоматизм восстанавливается редко). Накапливающиеся научно-практические данные свидетельствуют о том, что реанимация без применения искусственной вентиляции легких методом «рот в рот» значительно повышает выживаемость пострадавших  [2,7,9,15]. 

Резюмируя, необходимо еще раз подчеркнуть, что методика АВС не является адекватной для массового применения и, тем более, не является универсальной для всех случаев оказания ПМП при клинической смерти. Более того, методика АBС не должна применяться при внезапной остановке сердца. Положения системы АВС нуждаются в серьезном пересмотре и изменениях, некоторые из них вообще должны быть опущены. Должны быть более четко установлены показания и противопоказания к использованию системы АВС в различных ситуациях оказания ПМП. Вместе с тем, многие вопросы  внегоспитальной реанимации и оказания ПМП при клинической смерти остаются неясными и требуют дальнейшей разработки и критического переосмысления на основе продолжающегося накопления новых данных. 

 Выводы.

• Большинство медицинских работников знакомо с системой оказания ПМП АВС, но из-за ряда причин (опасность заражения инфекциями, возможный контакт с рвотными массами, кровью, слюной и т.д.) воздерживаются от ее широкого применения в своей практической деятельности.
• Система оказания первой медицинской помощи АВС требует от спасающего высокой физической работоспособности и выносливости, которыми большинство медицинских работников не обладает.
• Система АВС не является универсальной и ее применение целесообразно лишь в случаях закупорки и наличия инородных тел в верхних дыхательных путях пострадавшего. Применение методики АВС в случае свободного доступа воздуха в легкие может уменьшить шансы пострадавшего на выживание из-за неоправданных потерь времени и отсрочки мероприятий по восстановлению кровообращения, в частности, нанесения серии прекардиальных ударов.
• При отсутствии препятствий в дыхательных путях (внезапная остановка сердца, после удара электротоком, теплового удара, падения с высоты и т.п.) методом выбора реанимационных мероприятий является безотлагательное нанесение серии прекарди¬альных ударов по грудине с одновременной пальпацией сонной артерии для установления возобновления сердечной деятельности. Определение сознания и наличия дыхания при клинической смерти по методике АВС приводит к неоправданным потерям времени. Ключевой диагностической процедурой должно быть определение наличия пульса на сонной артерии пострадавшего.

Литература

1. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation.Circulation 2004; 109:1960–1965.
2. Aufderheide TP. The problem with and benefit of ventilations: should our approach be the same in cardiac and respiratory arrest? Curr Opin Crit Care 2006; 12:207–212.
3. Benjamin S. Abella, Jason P. Alvarado, Helge Myklebust, Dana P. Edelson, Anne Barry, Nicholas O’Hearn, Terry L. Vanden Hoek, and Lance B. Becker  Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During In-Hospital Cardiac Arrest  JAMA.2005;293(3):305-310. 
4. Berg MD, Clark LL, Valenzuela TD, et al. Post-shock chest compression delays with automated external defibrillator use. Resuscitation 2005; 64:287–291.
5. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, et al. Automated external defibrillationversus manual defibrillation for prolonged ventricular fibrillation: lethal delays of chest compressions before and after countershocks. Ann Emerg Med 2003; 42:458–467.
6. Brody, Baruch.    “Ethical Questions Raised by the Persistent Vegetative State.”Hastings Center Report, 1988:33-40.
7. Ewy G. Cardiocerebral resuscitation: the new cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2005; 111:2134–2142.
8. Halevy, Amir and Baruch Brody.    “Brain death: Reconciling definitions, criteria and tests,” Annals of Internal Medicine.  1993.119: 519-25.
9. Hallstrom A. New Approach to CPR - cardiopulmonary resuscitation with chest compression alone may save more lives N. Engl. J. Med. 2000, 342[21]: 1546-53. 
10. Handbook of Disaster Medicine. Editors: J. de Boer and M. Dubouloz. Raven Press. New York, 2006, p.306.
11. Jacobs b., Prehospital resuscitation. Top Emergency Med., 1987, 9(3):1. 
12. Lars Wik, Jo Kramer-Johansen, Helge Myklebust, Hallstein Sørebø, Leif Svensson, Bob Fellows, and Petter Andreas Steen  Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest JAMA. 2005;293(3):299-304. 
13. Martin D.A. Legal and ethical issues in resuscitation. Crit Care , 1988, 10:25.
14. Meyer I., , Resuscitation decision index: a new approach to decision-making in prehospital CPR. Resuscitation 2001 Jul;50(1):127.
15. Michael J. Kellum, MD, Kevin W. Kennedy, MS, and Gordon A. Ewy, MD. Cardiocerebral Resuscitation Improves Survival of Patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The American Journal of Medicine (2006) 119, 335-340. 
16.  Rea TD, Shah S, Kudenchuck PJ, et al. Automated external defibrillators: to what extend does the algorithm delay CPR? Ann Emerg Med 2005; 46:132–141.
17. Requist CC Current standards in CPR Heart-Lung 1987, 16:408. 
18. Safar P, Bircher NG: Cardiopulmonary-Cerebral Resuscitation. An Introduction to Resuscitation Medicine. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 3rd ed, 1988. A Laerdal, Stavanger; WB Saunders, London. (1st ed, 1968; 2nd ed, 1981). 
19. Safar P, Escarraga LA, Elam JO: A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of artificial respiration with the chest-pressure arm-lift methods. N Engl J Med 1958 258:671-677 . 
20. Weisfeldt M, Becker L. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002; 288:3035–3038 
21. Willens J., Copel L., Performing CPR on adults. Nursing 19(1):34, 1989

Вопросы, ответы, комментарии