Проблемы государственной политики в здравоохранении РА

После распада СССР во вновь образовавшихся государствах, в том числе и в Республике Армения, начался процесс реформирования системы здравоохранения (СЗ).

 Наиболее важным документом и основой для изменений явилась “Программа развития и реформ здравоохранения в РА” (утвержденная Правительством в 1997г.), в соответствии с которой основными направлениями реформирования здравоохранения стали:

• внедрение обязательного медицинского страхования граждан республики;
• развитие первичной медико-социальной помощи;
• повышение качества предоставляемых медицинских услуг;
• развитие различных форм собственности в сфере здравоохранения.

В 1997-1999гг. в стране были предприняты попытки введения обязательного медицинского страхования граждан республики, однако они не нашли достаточной поддержки в Парламенте из-за опасений, что у государства нет достаточных средств для поддержания страховой медицины. Взамен были проведены мероприятия, вызванные, главным образом, изменениями в механизмах управления и финансирования отрасли: децентрализация управления, муниципализация (а в дальнейшем и приватизация) основной части медицинских учреждений, внедрение многоканальной финансовой системы и многоукладности хозяйствования, внедрение целевых программ по финансированию. Были проведены также некоторые структурные изменения: создание территориальных органов управления здравоохранением марзов, ряд изменений в медицинском образовании (внедрение новой системы последипломной подготовки организаторов здравоохранения, врачей и сестер).

В последние годы в СЗ республики приоритет отдается развитию первичной медицинской (медико-социальной) помощи, а также внедрению разработанной совместно с Всемирным банком (ВБ) программы оптимизации больничной медицинской помощи, сокращению и специализации больничных коек (Постановления Правительства 1911-N от 2/Х-2006 и 1218-N от 27/IX-2007).

Анализ проведенных реформ СЗ в различных странах мира, в том числе в странах Центральной и Восточной Европы и в странах СНГ, свидетельствует о возможности выбора одного из двух альтернативных вариантов реформирования здравоохранения: первый – это усовершенствование существующей модели, второй – переход к принципиально другой модели.

Необходимо отметить, что в настоящее время, наряду с общепринятой классификацией (табл. 1), все больше укрепляется более подробная классификация СЗ (табл. 2) [3].

Таблица 1. Типичные представители стран по различным моделям здравоохранения

ВОЗ отличает 11 видов СЗ, ставя в основу следующие 8 признаков: понимание цены медуслуги со стороны потребителя, социальная солидарность, удовлетворенность пациента, качество медицинской помощи, клиническая самостоятельность, конфликт интересов с третьей стороной, быстрота реагирования, финансовая жизнеспособность [8].

Таблица 2. Классификация систем здравоохранения

Следует подчеркнуть, что в основе всех классификаций лежит тип финансирования, который является определяющим для построения конкретного хозяйственного механизма любой модели, в том числе ее управления и организации. Подчеркнем лишь некоторые, с нашей точки зрения весьма важные обстоятельства.

1. Главной целью любой модели является обеспечение доступности и качества медицинской помощи, т.е. совокупности характеристик, подтверждающих соответствие предоставляемой медицинской помощи потребностям пациента и современному уровню развития медицины.
2. Любая модель не может рассчитывать исключительно на единственный госбюджетный источник финансирования, хотя последний должен занимать основное место в объеме финансирования (70-80% по данным мирового опыта).
3. Рекомендуемый размер финансирования здравоохранения определен ВОЗ на уровне 5% от ВВП. При этом критической границей считается величина расходов в объеме 3% от ВВП, ниже которой СЗ становится нежизнеспособной.
4. Реформы СЗ необходимо рассматривать в контексте национального хозяйства страны. При этом основой поиска оптимальной модели и обоснования принципов ее построения должны быть результаты критического анализа существующей системы.

СЗ РА является моделью национальной системы здравоохранения – модель Семашко с некоторыми отличиями от модели Бевериджа в других странах (см. табл. 1), которые, как известно, эффективны только при условии достаточного финансирования. Данные, представленные в таблице 3, свидетельствуют о недостаточном финансировании СЗ республики – 1,5% от ВВП в 2008г. (для сравнения: средний показатель удельного веса расходов на здравоохранение в процентах от ВВП составляет в мире 6,3, в Европе – 6,7, в США – свыше 15, в Швейцарии, Германии, Франции, Исландии, Сербии, Португалии – 10-13, в РФ и Украине – 3,6, в Беларуси – 4,5-5,0) [1,2]. В стратегической программе по преодолению бедности уровень финансирования предусматривается к 2012 году довести до 1,8%, а к 2021 – до 3,1% ВВП (и это, как уже было отмечено, при рекомендуемом ВОЗ минимальном уровне, необходимом для нормального функционирования отрасли, не менее 5% от ВВП).

Таблица 3. Фактические расходы государственного бюджета на здравоохранение

В период адаптации к рыночным отношениям, на фоне скудного финансирования отрасли со стороны государства, выживание стало основной проблемой здравоохранения (до 2003г. уровень государственного финансирования отрасли не превышал 1% ВВП).

Внимание политиков и организаторов здравоохранения республики и сегодня сосредоточено на структурных изменениях, способных обеспечить нормальное функционирование здравоохранения. Основой оказания медицинской помощи по-прежнему остается помощь в АПУ, стационарах больниц, диспансеров и т.д. Однако, в последние годы во все большей степени проявляются территориальные различия в ресурсообеспеченности и показателях деятельности здравоохранения. Отклонения от среднереспубликанских величин таких показателей, как обеспеченность врачами, койками, число дней работы койки в году, средняя продолжительность лечения и других показателей, как правило, составляют 1,5-2-кратную достоверную разницу, что свидетельствует об отсутствии равнодоступной медицинской помощи всему населению республики.

Нельзя не согласиться с важностью положения, выдвинутого в Люблянской хартии, подписанной государствами-членами Европейского регионального бюро ВОЗ, поставившей во главу угла при измерении эффективности системы здравоохранения ее способность реагирования на нужды потребителей. В соответствии с этим положением, реформы здравоохранения в Армении, как результат консультаций органов управления здравоохранением РА с иностранными экспертами, были направлены на регулирование отношения системы к больным с учетом их отражения на правах граждан. Рассмотрение же правовых и социально-экономических нужд людей, занятых в системе здравоохранения, и проблемы улучшения их благосостояния остаются вне должного внимания.

Децентрализация управления здравоохранением в республике с созданием трехуровневой структуры (центральные, марзовые и местные) привела к увеличению самостоятельности марзов в этой сфере. Надо полагать, что государственная политика в сфере регионального здравоохранения должна включать реализацию нижеперечисленных направлений:

• разработка и внедрение межсекториального подхода к охране здоровья населения;
• рациональное разграничение функций и полномочий государства, различных ведомств и учреждений с целью эффективного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• оптимизация системы управления и организации здравоохранения с переносом акцента со стационарного на амбулаторное звено;
• развитие сети общеврачебных практик как наиболее оптимальной формы первичной медико-санитарной помощи в сельской местности;
• укрепление материально-технической базы ЛПУ с внедрением современных технологий в сфере профилактики, диагностики, лечения и реабилитации социально-значимых заболеваний;
• подготовка и переподготовка организаторов здравоохранения и клиницистов, в том числе целевая подготовка молодых специалистов на основе госзаказа и конкретных форм занятости выпускников;
• повышение социального статуса и престижа профессии медицинского работника с разработкой и внедрением мер его социальной поддержки.

Следует подчеркнуть, что с точки зрения улучшения состояния здоровья населения особо значима реализация первого направления – рассмотрение здоровья населения в плоскости межведомственного подхода. Сегодня уже не подлежит сомнению необходимость четкого разграничения государственной (национальной) политики охраны здоровья населения от государственной политики в области здравоохранения. Под национальной политикой охраны здоровья населения подразумевается система обязательств, решений и действий государства и общества, направленных на реализацию конкретных целей и задач по медико-санитарному обеспечению охраны здоровья населения. Между тем, национальная политика здравоохранения – это система обязательств, решений и действий государства и общества, направленных на реализацию конкретных целей и задач по медицинскому обслуживанию населения.

Здоровье населения мало зависит от уровня организации медицинской помощи, являющейся основной ведомственной задачей СЗ. Вопросы улучшения состояния здоровья населения пролегают в плоскости межведомственного взаимодействия исполнительной и законодательной властей всех уровней с целью обеспечения социально-экономического благополучия населения, здорового образа жизни, надлежащих условий труда, здоровой среды обитания человека, сбалансированного питания и т.д. Особым аспектом проблемы улучшения состояния здоровья населения является повышение значения здоровья в иерархии личностных ценностей и помощь людям эффективно действовать в этом направлении, используя четыре основных инструмента – просвещение, консультации, пропаганда, поощрение здорового образа жизни. Для обеспечения эффективности разработанных профилактических мероприятий требуется их законодательное определение в качестве стратегической линии общественного здравоохранения.

Сказанное указывает на существенное значение государственной политики в области здравоохранения в создавшихся социально-экономических условиях, что подтверждается также сравнительной характеристикой основных понятий прежней и новой парадигмы здравоохранения (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика основных понятий прежней и
новой парадигмы здравоохранения

Изменения основных понятий, а также ряда других положений, определяющих появление новой парадигмы в области здравоохранения [4,6], не могут не привести к существенным изменениям в политике здравоохранения. Так, смена парадигмы привела к тому, что главным объектом управления качеством медицинской помощи должны стать медицинские технологические процессы, а не инфраструктурные составляющие.

По определению Г.И.Назаренко и Е.И.Полубенцевой [4] медицинский технологический процесс – это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным.

При этом, отметим, что в организации здравоохранения различных стран предложены и применяются несколько способов проектирования медицинских технологических процессов, среди которых наиболее эффективным инструментом и основой мониторинга является технологическая карта ведения больного (табл. 5).

Таблица 5. Способы проектирования медицинских технологических процессов

В вопросах разработки государственной политики в двух различных сферах – в охране здоровья населения и в здравоохранении – особое внимание требует подготовка управленцев новой генерации.

Здравоохранение РА находится в состоянии перманентной трансформации. За последние годы удалось несколько преодолеть кризис советского здравоохранения, восстановить управляемость системы по различным аспектам. Однако, новые реалии постсоветского периода обнажили старые проблемы управления и выдвинули новые задачи по улучшению качества медицинской помощи, по повышению ее медицинской и экономической эффективности, по стандартизации и созданию законодательной основы СЗ.

Решение любых задач, поставленных реформой здравоохранения республики, будь это рациональное использование материальных, финансовых или человеческих ресурсов, повышение качества медицинской помощи, внедрение новых управленческих, организационных или медицинских технологий, внедрение различных организационно-правовых форм деятельности и экономических методов управления, определение миссии медицинского учреждения невозможно без обеспечения здравоохранения управленческими кадрами новой генерации. Реформы требуют от человеческих ресурсов здравоохранения готовности к социальной и психологической адаптации, а также немедленного реагирования на перемены. Весьма важным для выполнения задач, выдвигаемых еще и углублением экономического кризиса, является профессиональное управление человеческими ресурсами, изучение закономерностей поведения и деятельности людей, изучение их нужд, и самое главное, мотивация сотрудников на выполнение стоящих задач [5]. Все сказанное предъявляет особые требования к управленцам, которые, чтобы осуществлять управленческую деятельность, должны быть весьма компетентны в различных аспектах мотивации, коммуникации, ведения переговоров, иметь хорошие теоретические знания и практические навыки в области менеджмента.

В заключение считаем нужным отметить, что в большинстве случаев первопричиной и движущей силой процесса реформирования здравоохранения в РА послужили экономический спад и серьезные финансовые проблемы, а не идеологическая направленность.
Среди различных трудностей, возникающих на пути продвижения реформы, особо выделяются:

• отсутствие четко разработанной государственной политики по переводу отрасли на рыночные принципы организации медицинской помощи населению;
• отсутствие достаточного законодательного и методического обеспечения всех организационных преобразований и изменений;
• недостаточная численность имеющегося высококвалифицированного персонала в области политики охраны здоровья населения и здравоохранения, а также управления и организации здравоохранения.

Отсутствие обязательного медицинского страхования усиливает социальное неравенство в доступе к медицинским услугам [9]. Государственное обслуживание в больницах стало недоступным для бедных из-за очень высокого уровня оплаты за предоставляемые в них услуги. Низкая оплата труда медицинских работников не может не подрывать их веру в дело, которому они служат, что в свою очередь влияет на качество получаемых пациентами услуг.

Необходимо обеспечить всеобщность и доступность медицинской помощи для реализации законных прав граждан в сфере медицинских услуг вне зависимости от социального статуса и уровня доходов, а также восстановить профилактическую направленность здравоохранения.

В контексте внедрения первичной медико-социальной помощи очень важным направлением реформирования системы здравоохранения должно быть ее сближение с социальными службами.

Литература

1. Аракелова М.П., Солонец И.А. Современное состояние и перспективы развития системы здравоохранения в Республике Беларусь. Управление здравоохранением, 2/2003 # 9, с.48-58.
2. Крутова И.Н., Акимова С.Н. и соавт. Финансирование здравоохранения в РФ и странах ОЭСР. Экономика здравоохранения, 2008, 10, с.5-8.
3. Москаленко В. В поисках оптимальной модели. Медицинская газета, 2008, #48, с.10-11.
4. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Смена парадигмы управления больницей как альтернатива “двойным” стандартам медицинской помощи. Проблемы управления здравоохранением, 2003, 2, с.25-36.
5. Флек В.О., Арапова И.Г. и соавт. Социально-психологические проблемы управления здравоохранением в условиях структурных преобразований. Проблемы управления здравоохранением, 2003, 2, с.37-39.
6. Шарабчиев Ю.Т. Новая парадигма здравоохранения: причины, обусловливающие необходимость смены парадигмы. http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=863 – 82 Кб
7. Щепин В.О., Овчаров В.К. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005, 2, с. 3-7.

Вопросы, ответы, комментарии