Дорожно-транспортный травматизм как проблема общественного здоровья

Введение

Травмы, независимо от причин их возникновения, оказывают очень серьезное  воздействие  как на здоровье

человека, так и на службы, предоставляющие медицинскую помощь пострадавшим (Krug E., Sharma G., Lozanо R., 2000). Травмы являются не только ведущей причиной преждевременной смерти и инвалидности пострадавших, но и влекут за собой высокие финансовые затраты для общества и здравоохранения в целом (WHO, 2002). Социально-экономический урон, наносимый дорожно-транспортным травмаизмом трудно переоценить.

Данные Европейского Регионального Бюро ВОЗ указывают на то, что во всем мире ежегодно регистрируется более 5 млн случаев смерти в результате травматизма, что составляет около 10% от общего числа случаев смерти (Krug E., Sharma G., Lozanо R., 2000; WHO, 2002; Krug E., Dahnberg L., Mercy J.A. et al., 2002). В то же время ежегодно в Европейском Регионе ВОЗ число случаев смерти, связанных с травмами, составляет около 800 000 или 8,3% от всех случаев смерти в Евпопейском Регионе. Травматизм в первую очередь затрагивает молодежь и в то же время является одной из основных причин преждевременной смертности и сокращения жизни в результате инвалидности (бремя болезни - DALY) в возрастной группе от 5 до 45 лет.

И несмотря на возможности предупреждать дорожно- транспортный  травматизм,  травмы  и  несчастные  случаи являются третьей ведущей причиной смертности в Европейском регионе, занимая третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Campbell J., 2002).

Заслуживают  внимание  затраты  системы здравоохранения на оказание медицинской помощи пострадавшим этой категории больным. Усредненные данные, полученные   в   Нидерландах,   Швеции   и   США,   позволяют говорить, о том, что на каждый случай смерти в результате травматизма приходятся примерно 30 случаев госпитализации и 300 случаев амбулаторного-поликлинического лечения (Holder Y., Peden M., Krug E. et al., 2001). Это приводит к высоким затратам для системы здравоохранения, требуя дополнительных средств при уже существующем ресурсном дефиците, например у нас в Армении. Но в Европейском Регионе оценка затрат системы здравоохранения в связи с травматизмом проводится не повсеместно. Расчетные данные для 15 государств Европейского Союза указывают на то, что, например, в 1999 году расходы на госпитализацию в связи с травмами, составили приблизительно 10  млрд евро. Эта  цифра  составляет примерно 5,2% всех расходов на стационарную медицинскую помощь (Polinder S., Meerding W.J., Toet H. et al., 2004). Примерные   расчеты показывают, что затраты системы здравоохранения на лечение травм со смертельным исходом могут составлять от 1 до 6 млрд евро, а травм, не заканчивающихся смертельным исходом - 80-290 млрд евро. Совершенно очевидно, что выгода от применения действенных стратегий профилактики травматизма во много раз превысит огромные затраты, которые, в первую очередь, несет сектор здравоохранения, а также общество в целом.

Травматизм можно предупредить, и уже имеется масштабная и постоянно растущая база научно-обоснованных стратегий, доказавших свою действенность, которые направлены на предотвращение травматизма, которые можно использовать для устранения причин травматизма и для целенаправленной работы с группами высокого риска.

Сектор здравоохранения может играть важную роль не только в предоставлении медицинской помощи пострадавшим, но также и в области первичной профилактики, включая продвижение научно-обоснованных стратегий.

Несмотря на то, что дорожно-транспортный травматизм оказывает серьезное воздействие на общественное здоровье и службы  охраны  здоровья,  внимание,  исторически  уделяемое этой проблеме, не соответствует ее масштабам. Непризнание значимости травматизма в результате ДТП и его неупоминание в качестве одного из приоритетов в политике охраны здоровья привело к возникновению ряда насущных проблем:

• ¾ отсутствие информации о масштабах проблемы;
• ¾ отсутствие  понимания  возможностей  предотвращения дорожно-транспортного травматизма;
• ¾ нежелание принять на себя определяющую и руководящую роль в разработке соответствующих мер с вовлечением других секторов, например, системы транспорта, судебной системы, сектора образования, социального обеспечения;
• ¾ неадекватное внимание к к  разработке  научно- обоснованных програм профилактики дорожно- транспортного травматизма.

Улучшение системы надзора за дорожно-транспортным травматизмом путем улучшения системы регистрации различных причин, факторов риска, последстний и экономических параметров  травматизма.  Эта  деятельность  имеет первостепенное значения для понимания бремени дорожно- транспортного травматизма и его причин, разработки целенаправленных вмешательств, мониторинга хода выполнения работы и оценки конкретных программ профилактики и помощи (Lecky F., Woodford M., Yates D.W., 2000, Sethi D., Habibula S., McGee K. et al., 2004).

Очень важно повышение  информированности общественности   о дорожно-транспортном травматизме и возможностях его предупреждения в различных условиях (например, в школах, на рабочем месте), а также, учитывая особые потребности различных уязвимых групп, использование мер по пропаганде и поддержке, стратегий информирования, образования и коммуникации для достижения этой цели (Mock C., Lormand J.D., Goosen J. et al., 2004; Sasser S., Varghese M., Kellermann A et al., 2005; European Safe Community Network,

2005).

Предварительная экспертная оценка существующих отчетных форм медицинской статистической документации, действующих в системе здравоохранения и утвержденных государственной службой статистики при президенте республики Армения, показала, что в указанной медицинской документации отсутствуют какие-либо сведения о дорожно- транспортных происшествиях, как причине того или иного травматизма или причине смерти пострадавшего. В отчетной медицинской статистической документации присутствует графа “травмы и отравления”, которая не позволяет иметь суждение как о травматизме вообще, так и разделении этого показателя на травмы дорожно-транспортные и другие (например, бытовые, производственные).

Таким образом, отсутствие информационно- статистической  системы  приводит  к  отсутствию  анализа  и оценки состояния дорожно-транспортных происшествий и травматизма, их причинно-следственных связей (то есть, качественные и количественные характеристики). А отсутствие таких данных не позволяет разработать интегральную здравоохранную программу профилактики дорожно- транспортного травматизма, как проблемы общественного здравоохранения.

Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма

Травма - это физическое повреждение, которое происходит, когда на тело человека внезапно воздействует энергия в объемах, превышающих порог физиологической толерантности. Обычно травмы классифицируются в соответствии с преднамеренностью. Среди основных причин непреднамеренного травматизма - дорожно-транспортные происшествия – наиболее важное и актуальное насилие над человеком. Эти преднамеренные травмы являются следствием насильственных действий над человеком.

Дорожно-транспортный травматизм можно предупредить, а его последствия - уменьшить. Существует множество действенных стратегий, которые можно использовать в отношении различных причин травматизма и групп высокого риска, а также для уменьшения последствий для здоровья жертв травматизма. Только в 2002 году, например, от дорожно- транспортных происшествий в Европейском регионе скончалось 127 000 человек, причем примерно 26 000 детей младше 15 лет утратили жизнь по этой причине. Это эквивалентно примерно 70 случаям смерти в день или 3 в час. Дети подвержены особо высокому риску: дорожно-транспортный травматизм является ведущей причиной детской смертности в возрастной группе 5-14 лет, что особо распространено в странах с низким и средним уровнем доходов в Европейском регионе (Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D., et al., 2003). Смерти - зто только верхушка айсберга. Результатом травматизма могут стать долговременные последствия для физического и психического здоровья детей, оказывающие   отдаленное   воздействие   на   их   здоровье   в будущем. А  такие  воздействия  очень  сложно  объективно оценить с помощью обычных информационных систем.

Финансовые затраты в связи с непреднамеренным травматизмом очень велики, и только недавно начали предпринимать попытки их планирования. Кроме того, проводимые расчеты связаны с важными методологическими вопросами, среди которых следует учитывать тот факт, что экономисты по-разному оценивают ценность жизни в денежном выражении в применении к различным странам и социальным/демографическим группам населения. Несмотря на эти существенные ограничения, исследования в области травматизма  в  результате  дорожно-транспортных происшедствий (ДТП), проведенные в Еврорегионе, указывают на то, что потери для стран вследствие этого вида травматизма составляют 1-3% ВВП - валового внутреннего продукта (Racioppi F., Eriksson, Tingvall C., Villaveces A., 2004). Экономические потери от ДТП в 15 государствах Евросоюза достигают 180 млрд евро (около 2% ВВП), в то время как последствия ДТП в странах с переходной экономикой в Центральной и Восточной Европе в среднем обходятся в 9,9 млрд долларов США в год (составляя около 1,5% от ВВП) (Jacobs G, Aeron-Thomas A, Astrop A., 2000).

В 15 государствах Евросоюза и странах Юго-Восточной Европы с 1990-х годов наблюдается тенденция к снижению показателей смертности от травматизма (Waters H., Hyder A.A., Rajkotia Y., Basu S., Rehwinkel J.A., Butchart A., 2004; Brand S., Price  R.,  2005).  Контрастируя  с  этим,  в  странах  Балтии  и Содружества Независимых Государств (СНГ) в 1990-1994 гг. наблюдался резкий скачок этих показателей, за чем последовало их снижение и очередное резкое возрастание, начиная с 1999 года. Считается, что тенденции к росту показателей смертности от травматизма в ряде этих стран переходного периода связаны с различными факторами, среди которых увеличение числа транспортных средств, увеличивающееся расслоение общества и зависимости от уровня доходов, безработица, сокращение социального "капитала", либерализация торговли и свободный доступ к алкогольной продукции, а также слабо действующие регуляторные и правоохранительные механизмы (Koupilova I., Leon D.A., McKee M., Sethi D., Zwi A., 2002).

В сфере травматизма в результате  ДТП  действенные стратегии  профилактики  были  задокументированы  во Всемирном докладе о  предупреждении дорожно-транспортного травматизма (World Report on Road Traffic Injury Prevention) и в документе "Предупреждении дорожно-транспортного травматизма: перспективы для общественного здоровья в Европе (Preventing Road Traffic Injury: a public health perspective for Europe), которые включают в себя следующее: регламентация скоростного движения автотранспорта, обеспечение более безопасных условий для уязвимых субъектов движения на дорогах, обеспечение более безопасной дорожной инфраструктуры, использование  защитных  шлемов для мотоциклистов, ремней безопасности и безопасных сидений для детей в машинах, а также принятие законов о предельно допустимых уровнях содержания алкоголя в крови и контроль за их соблюдением в целях предупреждения дорожно- транспортного травматизма (Peden M., Scurfield R., Sleet D. et al.,2004; WHO, 2004).

Сектор  здравоохранения  может  играть  важную  роль  не только в предоставлении медицинской помощи пострадавшим, но также и в области первичной профилактики, включая продвижение научно-обоснованных стратегий. Например, Британская Медицинская Ассоциация, Ассоциация хирургов- травматологов, Королевский Колледж хирургов. Британская педиатрическая ассоциация и Комитет по предупреждению несчастных случаев среди детей создали коалицию, которая в итоге способствовала внесению поправки в Закон о Транспорте 1981 года об обязательном использовании ремней безопасности на передних сидениях автотранспортных средств (Breen J., 2004). Очень важно подчеркнуть, что реализация экономически результативных программ часто приводит к быстрым и видимым результатам в плане снижения показателей смертности и заболеваемости. Например, во Франции: за двухлетний период (2002-2004 гг.) смертность в результате ДТП сократилась на 34%, что  явилось  результатом  внедрения  профилактических  мер (ограничение   скоростного   режима,   использование  ремней безопасности и борьба с вождением в нетрезвом состоянии). Для этого  потребовалось   сильное  политическое  руководство,  и важная роль в этом принадлежала сектору охраны здоровья (French National Observatory of Road Safety, 2005).

Очень важно указать на неадекватный сбор информации для определения масштабов и последствий дорожно- транспортного травматизма и оценки действенности программ. Подобная информация может использоваться для повышения осознания проблем и их решений как со стороны лиц, вырабатывающих политику, так и со стороны населения.

Использование подхода и идеологии системы общественного  здравоохранения  для  снижения  бремени дорожно-транспортного травматизма – является очень важным. Это включает в себя совершенствование системы надзора для определения бремени травматизма и выявления факторов риска, а также определение и реализацию экономически резулультативных  программ  профилактики  в  широких масштабах. Это подразумевает под собой изменение стереотипов мышления и уход от переноса всей ответственности на отдельного человека, и вместо этого - обеспечение безопасности с помощью организованных усилий со стороны всего общества в целом, например, путем создания более безопасной физической и социальной среды.

Содействие разработке национальных планов предупреждения травматизма путем выработки комплексного видения и стратегии, которая ставит первичную профилактику в центр всех мероприятий, и при этом сектор охраны здоровья выполняет координирующую роль в действиях на межсекторальном уровне. Такая стратегия должна быть сфокусирована на обеспечении надзора, продвижении научно- обоснованной практики как в области первичной профилактики и экстренной медицинской помощи, оценку, мониторинг и деятельность по пропаганде и поддержке с целью решения проблем травматизма, а также обеспечить целостную рамочную структуру для совместных действий всех уровней государстиенной  власти  (национальном,  региональном  и местном). Сектор охраны здоровья должен содействовать внедрению научно-обоснованных профилактических мер, возглавлять исследования и новаторские разработки, а также выступать за внедрение подходов к профилактике насилия и непреднамеренного травматизма, основанных на принципах охраны общественного здоровья. Существует ряд относительно недорогостоящих мер, реализация которых может за короткое время позволить достичь значительных результатов.

Дорожно-транспортный  травматизм  является крупнейшим фактором кризиса здравоохранения и развития; связанные с ним трудности усугубятся, если страны-члены ВОЗ не обратят должного внимания на проблемы дорожно- транспортной безопасности. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) занимается  этой  проблемой  более четырех десятилетий. Уже в 1962 г. в докладе ВОЗ были рассмотрены характер и и динамика проблемы. В 1974 г. Всемирная  ассамблея  здравоохранения  приняла  Резолюцию WHA 27.59, в которой объявила дорожно-транспортные происшествия одной из важнейших проблем здравоохранения и призвала государства-члены организации  заняться ее решением. На протяжении последних двух десятилетий Всемирный банк призывал своих заемщиков учитывать дорожную безопасность при проектировании автострад и городского транспорта.

На протяжении последних трех лет обе организации усилили свою работу по    предотвращению дорожно- транспортного травматизма. Это выразилось в создании в марте 2000г. Департамента ВОЗ по профилактике травматизма и насилия, разработке и выполнении пятилетней стратегии ВОЗ по предотвращению  дорожно-транспортного  травматизма  и большей финансовой и гуманитарной поддержке мероприятий в этой области по всему миру. ВОЗ посвятила Всемирный день здоровья 2004г. дорожно-транспортной безопасности. Во Всемирном банке была сформирована междисциплинарная целевая группа, стремящаяся добиться того, чтобы эта проблема рассматривалась как один из первостепенных вопросов здравоохранения, и чтобы специалисты в области транспорта и здравоохранения совместно работали над ее решением.

В последнее десятилетие в числе других международных организаций, усиливших внимание к деятельности по обеспечению дорожной безопасности, входят Экономическая комиссия ООН для Европы, Фонд развития ООН и Детский фонд ООН. В начале 2003г. ООН приняла Резолюцию (A/ RES/57/309) о Всемирном кризисе дорожно-транспортной безопасности, а  затем, в том же году, на эту же тему был опубликован доклад Генерального секретаря на 58-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН. В ноябре 2003г. ООН принял еще одну резолюцию (A/ RES / 58 /9),  призвав к созыву пленарного заседания Генеральной Ассамблеи ООН 14 апреля 2004г. Пленарное  заседание  имеет  целью  повысить  осознание масштаба проблемы дорожно-транспортного травматизма и обсудить   на   Генеральной   Ассамблее   ООН   осуществление «Всемирного доклада о предупреждение дорожно-транспортного травматизма».

Бремя травматизма

По данным ВОЗ, из почти 800 000 смертей, явившихся результатом травматизма в Европейском Регионе в 2002 году (8.3% всех случаев смерти), 534 000 случаев были связаны с непреднамеренным нанесением телесных повреждений, а 257 000 явились следствием умышленного травматизма или насильственных действий.

Практически 50% всех смертей от травматизма вызваны следующими  тремя  ведущими  причинами: суициды  (164 000), дорож но-транспортные происшествия (127 000) и отравления (110 000). На каждый случай смерти от травм приходятся сотни

людей,последствиями для которых стали физические и психические формы инвалидности, часто сопровождающие человека на протяжении всей его жизни. При  этом  следует  учитывать  тот  факт, что, за  исключением данных о смертности, в Регионе редко ведется систематический сбор информации о последствиях непреднамеренных травм и умышленных насильственных действий для здоровья.

Вследствие  отсутствия  информации  и  ее  открытого представления затрудняется разработка и реализация соответствующих планов действий на уровне стран.

Бремя  травматизма  в  Регионе  распределяется  неравномерно:в странах с низкими и средними уровнями доходов,особенно, в восточной части Региона, регистрируются одни из самых высоких показателей смертности в мире, в то время как в странах  с высокими уровнями  доходов  эти  показатели - одни  из  самых  низких  в  мировом масштабе. Но даже в странах с высоким уровнем доходов отмечаются серьезные колебания этих показателей, учитывая сравнительно высокий риск   травматизма среди экономически и социально незащищенных групп населения.

О  подобных  различиях  можно  говорить  и  в  связи  с определенными  возрастными и  половыми группами.

Непропорционально тяжелое бремя накладывается на лиц и возрасте до 45 лет, среди которых травматизм является ведущей   причиной   потери трудоспособности, существенных  затрат  на  медицинское  обслуживание и высоких показателей инвалидизации. Травмы являются ведущей причиной сокращения жизни в результате инвалидности (DALY) и ответственны за потерю 14% всех лет жизни в результате инвалидности в Европе. В то время, как насильственные действия могут приводить

к травмам, несовместимым  с  жизнью, (например, преднамеренные убийства являются  5-й наиболее  распространенной     причиной смертности от травматизма в Регионе), трудно дать объективную оценку другим формам насилия, таким как психологическое и сексуальное насилие (например, при жестоком обращении с детьми, насилии со стороны  интимного   партнера),  используя  систему  планового  сбора данных.

Вследствие этого практически отсутствуют объективные оценки бремени подобных форм насилия за исключением тех случаев, когда проводились специальные исследования. В  случае  с  насилием  со стороны  интимного  партнера  исследования  показали, что, кроме телесных повреждений, высока распространенность проблем со стороны психического и репродуктивного здоровья, а также вредящих здоровью моделей поведения (4).

В 2002 году в Европейском Регионе примерно 26 000 детей младше  15 лет  утратили  жизнь  вследствие  травматизма. Это эквивалентно  примерно  70 случаям  смерти  в  день  или  3 в  час. Дети подвержены особо высокому риску: дорожно-транспортный травматизм является ведущей причиной детской смертности в возрастной группе 5-14 лет, а утопление - третьей ведущей причиной смертности в этом возрасте, что  особо  распространено  в  странах  с  низким  и  средним уровнем доходов в Регионе.

Смерти  -  зто  только  верхушка  айсберга;  результатом травматизма могут стать долговременные последствия для физического и психического здоровья детей, оказывающие отдаленное воздействие на их здоровье в будущем. Такие воздействия очень сложно объективно оценить  с  помощью  обычных  информационных  систем. Дети  также

подвергаются  насильственным  действиям, и  на  долю  таковых приходится  потеря  почти  3000 жизней  в  Европейском  регионе  за  год. Сектор здравоохранения играет критически важную роль в раннем выявлении  случаев  насильственных  действий  в  отношении  детей. Бывает сложно выявить факты жестокого обращения с детьми (с применением физического, сексуального или психологического воздействия), но, тем не менее, их последствия носят длительный характер. Например, подверженность жестокому обращению в детстве связана с 4-12-кратным увеличением риска развития алкоголизма, злоупотребления  наркотическими  веществами, депрессии  и суицидальных попыток в будущем.

Затраты системы здравоохранения

Усредненные данные, полученные из Нидерландов, Швеции и США, позволяют говорить, о том, что на каждый случай смерти в результате  травматизма  приходятся  примерно  30 случаев госпитализации и 300 случаев амбулаторного лечения в отделениях неотложной помощи/травм пунктах при ЛПУ. Это приводит к высоким затратам для системы здравоохранения, требуя дополнительных средств при уже существующем ресурсном дефиците.

В Регионе оценка затрат системы здравоохранения в связи с травматизмом проводится не повсеместно. Расчетные данные для 15 государств  Европейского  Союза  указывают на то, что в 1999 году расходы на госпитализацию в связи с травмами,  полученными  в домашних условиях и в свободное от работы время, составили приблизительно  10 млрд  свро. Эта  цифра  составляет примерно  5.2% всех  расходов на  стационарную  помощь. Если учесть все случаи травматизма  и  насилия,  то  доля  расходов  системы  здравоохранения становится очень существенной.

Примерные  расчеты  показывают, что затраты системы здравоохранения на лечение травм со смертельным исходом могут составляв от  1 до  6 млрд  евро, а  травм, не  заканчивающихся смертельным исходом, - 80-290 млрд евро. Совершенно очевидно, что выгода  от  применения  действенных  стратегий  профилактики травматизма  во  много  раз  превысит  огромные затраты, которые, в первую очередь,несет сектор здравоохранения,а также общество вцелом.

Общественные затраты

Финансовые затраты в связи с непреднамеренным травматизмом и  умышленными  насильственными  действиями очень  велики, и только недавно начали предпринимать попытки их планирования. Кроме того, проводимые расчеты связаны с важными методологическими вопросами, среди которых следует учитывать тот факт, что экономисты по-разному оценивают ценность жизни в денежном  выражении в применении к различным странам и социальным/демографическим группам населения.

Несмотря на эти существенные ограничения, исследования в области  травматизма  в  результате  ДТП, проведенные  в  Регионе, указывают  на  то, что  потери  для  стран  вследствие этого  вида травматизма составляют 1-3% ВВП. Экономические потери от ДТП в 15 государствах ЕС достигают 180 млрд евро (около 2% ВВП), в то время как    последствия   ДТП в странах с переходной экономикой в Центральной  и  Восточной  Европе  в  среднем  обходятся  в  9,9 млрд долларов США в год (составляя около 1.5% от ВНП).

Большинство таких затрат связаны с травматизмом, где доминируют расходы   на медицинскую помощь и расходы, связанные с потерей трудоспособности. Когда дело касается насилия, данные по Региону намного скуднее. По результатам исследования, проведенного в Англии и Уэльсе, общий ущерб в связи с преступной деятельностью составил  63,8 млрд  долларов  США. Шестьдесят  три процента  от этой суммы, или 40,2 млрд долларов США, связаны с насильственными действиями - включая преднамеренные убийства, телесные повреждения и  насилие  на  сексуальной  почве. Этот  "счет" включает  и  себя  как прямые расходы на содержание правоохранительных органов, судебной системы и медицинских служб, так и косвенные затраты, например, вследствие  потери  производительности, физического  и  эмоционального ущерба.

Несмотря на эти ошарашивающие цифры, при проведении экономических оценок не учитываются реальные затраты, которые несет на себе общество, принимая во внимание невозможность количественно оценить ущерб для семей, сетей социальной поддержки жертв насилия, для рабочих мест и школьных классов. В дальнейшем потребуются дополнительные исследования для улучшения качества экономической оценки ущерба от непреднамеренного травматизма и умышленного насилия.

Тенденции

В  15 государствах  ЕС  и  странах  Юго-Восточной  Европы  с 1990-х годов наблюдается тенденция к снижению

показателей смертности  от  травматизма. Контрастируя  с  этим, в  странах  Балтии  и Содружества  Независимых  Государств  (СНГ) в 1990-1994 гг. наблюдался резкий скачок этих показателей, за чем последовало их снижение  и  очередное  резкое   возрастание,  начиная  с  1999  года. Считается, что  тенденции  к  росту  показателей  смертности  от травматизма  в  ряде  этих  стран  переходного  периода  связаны  с различными факторами, среди которых увеличение числа транспортных средств, увеличивающееся  расслоение  общества  и  зависимости  от уровня доходов, безработица, сокращение социального "капитала", либерализация торговли и свободный доступ к алкогольной продукции, а также слабо действующие регулятивные и правоохранительные механизмы.

Профилактика

Травматизм можно предупредить, и уже имеется масштабная и постоянно растущая база научно-обоснованных стратегий, доказавших свою действенность, которые направлены на предотвращение как непреднамеренного травматизма, так и насилия, и которые можно использовать  для  устранения  причин  травматизма  и  для целенаправленной работы с группами высокого риска.

Н сфере травматизма и результате ДТП действенные стратегии профилактики были задокументированы во Всемирном докладе о предупреждении дорожно-транспортного травматизма (World Report on Road Traffic Injury Prevention) и в документе "Предупреждении дорожно-транспортного  травматизма: перспективы для общественного  здоровья  в Европе  (Preventing Road Traffic Injury : a public health perspective for Europe), которые  включают  в  себя следующее: регламентация скоростного движения автотранспорта, обеспечение  более  безопасных  условий  для  уязвимых  субъектов движения на дорогах, обеспечение более безопасной дорожной инфраструктуры, использование защитных шлемов для мотоциклистов, ремней безопасности  и  безопасных  сидений  для  детей  в  машинах, а также принятие законов о предельно допустимых уровнях содержания алкоголя  в  крови  и  контроль  за  их  соблюдением  в  целях предупреждения дорожно-транспортного травматизма.

Стратегии предупреждения других видов непреднамеренного травматизма  включают  в  себя: разработку  защищенных  от детей упаковок и создание более безопасных условии хранения для предупреждения  отравлений; организацию  центров борьбы с отравлениями для повышения эффективности лечебных мероприятий; предупреждение производства подпольной алкогольной продукции и доступа к ней с целью профилактики отравлений среди взрослого населения; физические упражнения и модификация домашних приспособлений для предупреждения падений пожилых людей; создание надлежащего  покрытия на детских  игровых  площадках, установка решеток на окнах и защитных ограждений на лестницах для предупреждения  падений  детей; ограждение  бассейнов  и  прочих водоемов и обеспечение наличия спасателей и средств спасения на воде для уменьшения риска утопления; установка индикаторов задымлeности, обеспечение огнезащитной одежды и плит для предупреждения ожогов. Внедрение таких экономически результативных мер часто позволяет добиться быстрого и заметного снижения смертности и заболеваемости в результате травматизма.

Насилие часто рассматривают как неотъемлемую часть человеческой жизни, на события которой необходимо реагировать, а не предупреждать их появление. Документ "Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире" поставил под сомнение это убеждение  и  показал,  что  насилие  можно  предсказать  и  что     оно является    предупреждаемой   проблемой для здоровья. Уже задокументированы действенные стратегии в области предупреждения насилия: вмешательства на  индивидуальном  уровне, такие  как повышение качества дошкольного воспитания и образовательные программы по основам безопасности жизнедеятельности; разработка стимулов  к  получению  среднего  образования; на  уровне взаимоотношений - посещение на дому, подготовка родителей и наставничество; на уровне сообщества - уменьшение доступности алкогольной продукции, улучшение институциональной политики в школах, на рабочих  местах, в  ЛПУ  и  учреждениях  длительного пребывания; на  общественном  уровне  - кампании  по  информированию общественности, уменьшение доступности различных опасных средств (например, оружия), борьба с неравенством и укрепление правоохранительной и судебной систем.

Сектор охраны здоровья может играть важную роль не только в предоставлении помощи и услуг по поддержке жертв насилия, но также и в области первичной профилактики, включая продвижение научно- обоснованных стратегий. Например, Британская Медицинская Ассоциация, Ассоциация хирургов-травматологов, Королевский Колледж хирургов. Британская педиатрическая ассоциация и Комитет по предупреждению несчастных случаев среди детей (в настоящее время - Трест) - все играли   ключевые роли в коалиции, которая  в  итоге способствовала внесению поправки в Закон о Транспорте 1981 года об обязательном использовании ремней безопасности на передних сидениях автотранспортных средств.

Очень важно подчеркнуть, что реализация экономически результативных вмешательств часто приводит к быстрым и видимым результатам  в  плане  снижения  показателей  смертности  и заболеваемости. Пример из Франции: за двухлетний период (2002-2004 гг.) смертность в результате ДТП сократилась на 34%, что явилось результатом внедрения профилактических мер (ограничение скоростного режима, использование ремней безопасности и борьба с вождением в нетрезвом состоянии). Для этого потребовалось сильное политическое руководство,  и   важная   роль   в   этом   принадлежала   сектору  охраны здоровья.

Насущные проблемы для сектора охраны здоровья и принимаемые меры

Здравоохранение

Сектор  охраны  здоровья  обеспечивает  оказание  помощи жертвам как несчастных случаев, так и преднамеренного нанесения телесных  повреждений. Это включает в себя как   экстренную помощь работниками службы скорой помощи на догоспитальном уровне, интенсивную/реанимационную помощь в отделениях и больницах неотложной помощи, а также реабилитацию и реинтеграцию пациентов. Данные, полученные  в  странах  с  высоким  уровнем  доходов, показывают,  что   повышение   качества   травматологической  помощи привело к сокращению уровней смертности от травматизма приблизительно на 30%.

Аналогичных данных по таким мерам в других странах Региона

мало, но можно утверждать, что более активное внедрение научно- обоснованных подходив к оказанию травматологической помощи позволит добиться значительных результатов.

Ряд  проблем  привели  к  тому, что  качество  помощи, оказываемой жертвам травмагизма, включая, в частности, травматологическую помощь, остается далеко от оптимального. Среди таких проблем можно назвать следующие:

• а) апробация методов оказания травматологической помощи далека от адекватной по сравнению с методами лечения других групп заболеваний, например, сердечно-сосудистых или онкологических;
• б) неадекватность доказательной базы по действенности различных подходов к организации травматологической помощи, и
• в) недостаток ресурсов, направляемых на развитие соответствующих служб и кадрового потенциала. В связи с эти наблюдаются  различия  в  практике  оказания  и  качестве травматологической помощи в разных частях Региона (как между государствами, так и внутри стран). Если качество помощи систематически оценивается и повышается, можно сохранить много жизней,  предупредить  инвалидность  и  длительное  негативное воздействие на состояние здоровье.

Насущные проблемы

Несмотря на то, что травматизм оказывает серьезное воздействие на общественное здоровье и службы охраны здоровья, внимание,исторически уделяемое этой проблеме, не соответствует ее масштабам. Непризнание значимости травматизма и его неупоминание в качестве одного из приоритетов в политике охраны здоровья привело к возникновению ряда насущных проблем:

• Отсутствие информации о масштабах проблемы;
• Отсутствие понимания возможностей предотвращения травматизма;
• Нежелание принять на себя  определяющую  и  руководящую роль в разработке соответствующих мер с вовлечением других секторов, например, системы транспорта, судебной системы, сектора образования, социального обеспечения; и
• Неадекватное внимание к  научно-обоснованным   методам оказания травматологической помощи на догоспитальном этапе, в стационаре и в период реабилитации.

В результате наблюдается следующее:

• Отсутствие должной информации и политических обязательств по этому вопросу;
• Неадекватное распределение  финансовых  и кадровых ресурсов для расширения масштабов мероприятий со стороны системы общественного здравоохранения, направленных на борьбу с травматизмом, в частности, связанных с предупреждением, обеспечением безопасности и работой на межсекторальном уровне;
• Неадекватный сбор информации для определения масштабов и последствий травм без смертельных  исходов и оценки действенности программ. Подобная информация может использоваться  для  повышения  осознания проблем и  их решений как со стороны лиц, вырабатывающих политику, так и со стороны населения;
• Недостаточный потенциал для принятия действенных   мер по предупреждению травматизма, оказанию помощи  и реабилитации пациентов;
• Фрагментарный подход к вопросам насилия и непреднамеренного травматизма, который  необходимо заменить скоординированной стратегией; и
• Необходимость    оптимизации    качества    травматологической помощи но всему континууму оказания помощи - начиная с догоспитального  этапа, стационарной  помощи  и  до реабилитации, что достигается путем улучшения доказательной базы, повышения  потенциала  и  организации травматологических служб.

Координация профилактической деятельности и мероприятий по оказанию помощи жертвам непреднамеренного травматизма и насильственных действий Важный  стратегический  шаг  в  преодолении  этих  трудностей состоит в решении проблем насилия и непреднамеренного транматизма, так как в основе этих двух явлений лежит ряд общих детерминант (например, экономические, социальные, политические и средовые) и факторов  риска  (например, злоупотребление  алкоголем  и психоактнвными веществами), а также они непропорционально затрагивают уязвимые группы населения. Все это требует межсекторального  подхода для  разработки  программ, направленных  на решение  проблем  с  общими  факторами  риска, например, такими, как злоупотребление алкоголем, что является одним из ведущих факторов риска для целого спектра непреднамеренных травм и умышленных насильственных действии. В мероприятия со стороны служб здравоохранения, направленные  на  жертв  непреднамеренного травматизма и умышленного насилия, часто вовлечены одни и те же производители услуг.

Среди примеров - экстренная догоспитальная  и травматологичсская помощь, токсикологическая помощь при отравлениях (умышленных или случайных), психологическая поддержка при посттравматическом стрессовом расстройстве, а также реабилитационные услуги для пострадавших.

Независимо от причины, лежащей в основе травматизма, сектор охраны здоровья занимает уникальную позицию для оказания поддержки пострадавшим, нахождения и способствования реализации научно- обоснованных стратегии, занятия ведущей роли в исследованиях и новаторских подходах, активного продвижения соответствующих стратегий и подходов, а также для работы в тесном контакте с другими секторами по решению данной проблемы, что также будет включать в себя выведение профилактики травматизма на одно из первых мест в различных политиках как внутри, так и за пределами сектора охраны здоровья.

Действующие политические обязательства

Непреднамеренный травматизм и умышленные насильственные действия в настоящий момент рассматриваются, как явления, которые возможно предупредить, и  политики, направленные  на  их профилактику, уже включены в повестку дня общественного здравоохранения.

• WHA 49.25:   Предотвращение  насилия - первоочередная задача здравоохранения;
• WHA 56.24: Реализация  рекомендаций  документа "Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире";
• WHA 57.10: Безопасность дорожного движения и здоровье;
• WHA  57.12  Репродуктивное здоровье: проект  стратегии ускорения прогресса для достижения целей и показателей развития, принятых на международном уровне;
• Резолюция Регионального Комитета EUR/RC54/R3 по окружающей  среде и здоровью и Европейский план действий но окружающей среде и здоровью детей (СЕНАРЕ);
• Резолюция  Регионального  Комитета  EUR/RC53/R7 "Здоровье детей и подростков в Европейском Регионе ВОЗ"
• Резолюция Регионального Комитета   EUR/RC51/R4 - Отчет о ходе  работ  по  реализации  Европейского  плана  действий  по борьбе с потреблением алкоголя, включая мероприятия по результатам Конференции ВОЗ  на  уровне     министров "Молодежь и алкоголь"
• Резолюция   Регионального  Комитета  EUR/  RC49/R8  по Европейскому  плану  действий по борьбе с  потреблением алкоголя - Третья фаза
• Резолюция   Регионального   Комитета   EUR/  RC49/R4     по окружающей среде и здоровью
• Резолюция OOH 58/289 "Повышение безопасности дорожного движения во всем мире".

Кроме  того, имеются  другие  обязательства  в  этой  области, принятые на заседаниях Совета Европы, Европейской Комиссии, Европейской Экономической Комиссии ООН (UNECE), а также соответствующие политические решения и стратегии ВОЗ по Европейскому   Региону,  например,  Европейский План действий   по борьбе с потреблением алкоголя на 2000-2005 годы, Декларация и Европейский План действий но охране психического здоровья, принятые на Европейской Конференции ВОЗ на уровне министров "Охрана психического здоровья: проблемы и пути их решения" (Хельсинки, Финляндия, 12-15 января 2005 г.). Говоря об обязательствах по достижению   Целей   развития   тысячелетия, в  частности. Цели  4  - снижение уровней смертности среди детей младше 5 лет на две трети к 2015 году, - они не будут выполнены, если не будег уделено достаточно внимания проблеме сокращения смертности от травматизма.

Рамочная структура для действии

Непреднамеренный травматизм и умышленное насилие являются одной из основных, но недостаточно признанных угроз общественному здоровью. Недавно принятые резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения по вопросам насилия и здоровья (WHA 56.24), а также по  безопасности дорожного движения  и здоровью  (WHA 57/10) признают  необходимость  межсекторального  подхода, поощряют  сектор охраны  здоровья  принять  на  себя  ведущую  роль  в  предупреждении насилия и дорожно-транспортного травматизма, рекомендуют государстнам-членам назначить соответствующих главных специалистов на  национальном  уровне,  а  также  начать  разработку  национальных планов  действий.  Эти  резолюции  абсолютно  своевременны  и закладывают основу для разработки политики в Регионе. Снижение бремени травматизма потребует политической приверженности всех уровней   государственных органов власти и  выделение  адекватных ресурсов для реализации запланированных  мероприятий. Предлагаемые мероприятия приведены ниже.

Использование подхода системы общественного здравоохранения для снижения  бремени  травматизма. Это  включает  в   себя совершенствование системы надзора для определения бремени травматизма и выявления факторов риска, а также определение и реализацию экономически резулультативных программ профилактики в широких  масштабах.Это подразумевает  под  собой  изменение парадигмы мышления и уход от переноса всей ответственности на отдельного человека, и вместо этого - обеспечение безопасности с помощью организованных усилий со стороны всего общества в целом, например, путем  создания  более  безопасной  физической  и  социальной среды.

Содействие разработке национальных планов предупреждения травматизма

путем выработки комплексного видения и стратегии, которая ставит первичную профилактику в центр всех мероприятий, и при этом сектор охраны здоровья выполняет координирующую роль в действиях на мсжсекторальном  уровне. Такая стратегия  должна  быть  сфокусирована на обеспечении надзора, продвижении научно-обоснованной и гендерно- направлснной   практики как в области первичной профилактики  и экстренной  медицинской  помощи, оценку, мониторинг  и  деятельность по  пропаганде  и  поддержке  с  целью  решения  проблем  травматизма, а также обеспечить целостную рамочную структуру для совместных действий всех уровней государстиенной власти (национальном, региональном  и  местном). Сектор  охраны  здоровья  должен содействовать внедрению научно-обоснованных профилактических мер, возглавлять исследования и новаторские разработки, а также выступать за внедрение подходов к профилактике насилия и непреднамеренного травматизма, основанных  на  принципах  охраны  общественного здоровья.  Существует  ряд  относительно  недорогостоящих  мер, реализация которых может за короткое время позволить достичь значительных результатов.

Улучшение системы надзора за травматизмом путем улучшения системы регистрации различных причин, факторов риска, последстний и экономических параметров травматизма. Эта деятельность имеет первостепенное значения для понимания бремени травматизма и его причин, разработки целенаправленных вмешательств, мониторинга хода выполнения работы и оценки конкретных программ профилактики и помощи.  Имеются  методические  руководства  по  надзору  за травматизмом как в ЛПУ, эак и на уровне сообществ, и ПОЗ может предоставить техническую поддержку государствам-членам при их реализации.

Повышение национального потенциала для реализации мер но борьбе с травматизмом. При реализации этого вида деятельности будут приняты  во  внимание  разнообразные  условия  стран  Региона  и учитываться  потребность  в  усилении  роли  и  укреплении  потенциала сектора охраны здоровья как на национальном, гак и суб-национальном уровнях, в частности, в  странах  Региона с низким и средним  уровнем доходов, что было определено в ходе консультаций с главными специалистами по этим вопросам при министерствах здравоохранения. ВОЗ может предоставить техническую поддержку в развитии соответствующего потенциала  путем  предоставления  образовательной программы ТЕАСН (Подготовка, образование и продвижение сотрудничества и области охраны здоровья по вопросам профилактики насилия и травмагизма).

Укрепление национального потенциала или  предоставления услуг пострадавшим в результат травм и деятельность по повышению качества догоспитальной, стационарной и реабилитациопной помощи, оказываемой пострадавшим. Необходимо усилить роль и возможности сектора охраны здоровья и систем здравоохранения в сфере предоставления экономически результативной помощи пострадавшим и результате травматизма, что достигается путем продвижения научно- обоснованного подхода к оказанию травматологической помощи, как в плане   клинических   вмешательств, так и  в  плане  ее  организации. Развитие потенциала для оказания помощи на догоснитальном уровне и экстренной травматологической помощи является одним из приоритетов. ВОЗ может предоставить техническую поддержку в развитии эгого потенциала  и с помощью различных методических  рекомендаций, которые являются полезной отправной точкой.

Пропаганда деятельности но профилактике травматизма и содействие реализации действенных мер, включая те, которые упоминались в параграфах 14-18. Это такжебудетвключать в себя высвечивание  информации  о  бремени  травматизма,  прояснение значимости потенциального вклада со стороны различных секторов в реализацию стратегий профилактики, а также определение возможности синергетического  взаимодействия, что  служит  оптимизации использования ресурсов.

Содействие обмену знаниями и опытом внутри Региона путем определения и распространения образцовых практик и поддержки внедрения и расширения сетей Главных специалистов национального уровня и других заинтересованных сторон в области предупреждения насилия и непреднамеренного  травматизма. Другие примеры подобных сетей  включают  в  себя  Европейский  Альянс  по  обеспечению безопасности детей. Европейскую Сеть по обеспечению безопасности и среди пожилых. Школы укрепления здоровья. Здоровые города и Международное общество людей с травмами позвоночника. Кроме того. Сеть "Безопасное сообщество" пропагандирует "концепцию безопасных сообществ", которая рассматривает безопасность в качестве "общей потребности и обязанности для всех".

Создание и укрепление партнсрств с заинтересованными сторонами из различных секторов, на местном, национальном и международном уровнях, что необходимо для обеспечения координации и содействия синергитическому эффекту при принятии мер по борьбе с травматизмом и использовании имеющихся ресурсов и возможностей. На международном уровне это будет включать в себя формирование возможностей для взаимодействия, в первую очередь, с Европейской Комиссией  (например, с  Рабочей  партией  по  предупреждению несчастных случаев и травматизма). Советом  Европы, Европейской Конференцией министров транспорта. ОЭСР, ЮНИСЕФ, Европейской Экономической  Комиссией  ООН, Европейской Сетью по предупреждению правонарушений, а также с неправительственными организациями и международными финансовыми   институтами, активно дейсгвуюшими в Регионе.

Решение местных приоритетных задач, в частности, в странах переходного периода, например, в странах Балтии, Содружества Независимых Государств и странах Юго-Восточной Европы. с целью принятия во внимание существенной вариабельности структуры травматизма. Для этого потребуется мощный потенциал системы общественного здравоохранения для реализации     экономически результативных решений на местном уровне, а также сильное политическое руководство на всех уровнях государственной власти.

Повышение информированности общее твснности о  травматизме и  возможностях  его  предупреждения в различных  условиях (например, в школах, на рабочем месте), а также, учитывая особые потребности  различных  уязвимых групп, использование  мер  по пропаганде и поддержке, стратегий информирования, образования и коммуникации для достижения этой цели.

Смертность и травматизм в результате дорожно-транспортных происшествий в армении

Исследования проведены в г. Ереване. С помощью специально разработанной карты (единица исследований) собраны  данные о дорожно-транспортном травматизме среди лиц,  обративщихся за  амбулаторно-поликлинической, стационарной помощью и скончавшихся (обьект исследований). Исследования проведены в текущем и ретроспективном режиме с применением общепринятых статистических методов и разработки компьютерной базы данных на базе компьютерного пакета Epi Info 2000.

Проведено ретроспективное исследование 218 случаев смертей в результате дорожно-транспортного травматизма за 3 года в г.Ереване (2003г. – 79,   2004г. – 66 и  2005г. – 73 случая  соответственно). Смертность начинает возрастать в возрастной группе 16-20 лет (3,7%),21-30 лет -11,0%, 31-40 лет и 41-50 лет по 17,9%, 51-60 лет – 13,3%,достигая своего пика в возрастной группе 61 год и старше (34,4%). Из 218 скончавшихся 59 были женщины, а 159 – мужчины (27,1 и 72,9% соответственно), причем 76,6% скончались  в  результате  наезда, а  23,4 – в результате аварии. Из 75 скончавшихся в возрасте 61 год и более

68 погибло в результате наезда автотранспорта (90,7%) и только 7(9,3%) в результате    аварии.На    месте    происшествия    скончалось    85 пострадавших, дома – 2, в лечебном учреждении – 131 (39,0; 0,9 и 60,1% соответственно). Причем в первые дни после    происшествия погибают 79,8% пострадавших (39,0% на месте, а 40,8% в больницах в течение первых трех дней).

Также проведено ретроспективное исследование 1218 случаев госпитализации  в  результате  дорожно-транспортного  травматизма  за  3 года в г.Ереване (2003г. – 355,  2004г. – 414 и 2005г. – 449 случая соответственно).  Смертность   начинает   возрастать   уже   с   возрастной группы 0-5 лет (1,8%), 6-10 лет – 3,6%, 11-15 лет 4,6%, 16-20 лет (9,2%), 21-30 лет -23,4%, 31-40 лет – 15,8%, 41-50 лет 17,8%, 51-60 лет  – 10,1%, 61 год  и  старше  -13,7%). Из  1218 скончавшихся  406 были  женщины, а  812 – мужчины  (33,3 и  66,7% соответственно), причем 52,4% скончались в результате наезда, а 47,6% – в результате аварии.У   391  пострадавшего   травмы   легкой   тяжести,  а   у   827  – тяжелые (32,1 и 67,9% соответственно).

Дорожно-транспортный травматизм представляет серьезную проблему общественного здоровья Армении.

Литература

1. Krug E., Sharma G., Lozanî R. The global burden in injuries.American Journal of Public Heàlth 2000, 90:523-526.
2. Peden M. McGee K, Krug E. Injury leading cause of the global burden of disease 2000. Geneva, WHO, 2002.
3. Krug E, Dahnberg L, Mercy JA et al. World report on violence and health. Geneva, WHO, 2002.
4. Campbell J. Health consequences of intimate partner violence.Lancet. 2002, 359: 1331-36.
5. Felitti  VJ,  Anda  RF,  Nordenberg  D,  et  al.  Relationship  of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 2003, 14: 245-258.
6. Holder Y, Peden M, Krug E et al. Injury surveillance guidelines.Geneva, WHO, 2001.
7. Polinder S, Meerding WJ, Toet H et al. A surveillance based assessment of medical costs of injury in Europe: Phase 2. Amsterdam, Consumer Safety Institute, 2004.
8. Racioppi F, Eriksson, Tingvall C, Villaveces A. Preventing road traffic injury:    a    public    health    perspective    for    Europe. Copenhagen, 2004, WHO.
9. Jacobs G, Aeron-Thomas A, Astrop A. Estimating global road fatalities. Crowthorne, Transport Research Laboratory, 2000.
10. Waters  H,  Hyder  AA,  Rajkotia  Y,  Basu  S,  Rehwinkel  JA, Butchart A. The economic dimensions of interpersonal violence. Geneva, WHO, 2004.
11. Brand S, Price R. The Economic and Social Costs of Crime.Home Office Research Study 217, 2000 (http://www.homeoffice.gov.uk/rds/ horspubsl.htm, accessed 25 January 2005).
12. Koupilova I, Leon DA, McKee M, Sethi D, Zwi A. Injuries: a public health treat children and adolescents in the European region._In (edc) Tamburlini G, Ehtenstein OV, Bertollini R. Children's health and environments: a review of evidence. (Enviromental  issue  report  No  29.)  WHO  and  EEA, Copenhagen, 2002: 130-140.
13. Peden M, Scurfield R, Sleet D et al. World report on road traffic injury prevention. Geneva, WHO, 2004.
14. WHO.  How  can  injuries  in  children  and  older  people  be prevented? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe's Health Evidence Network, 2004.
15. Breen, J. Road safety advocacy. British Medical Journal, 2004,328: 888-90.
16. French National Observatory of Road Safety. France: recent developments in road   safety.http:///www.securiteroutiere.gouv.fr/IMG/pdf/FRD1.pdf(accessed 22nd April 2005).
17. Lecky F, Woodford M, Yates DW. Trends in trauma care in England and Wales 1989-97. UK trauma Adult and Research Network. Lancet, 2000, 355: 1771-5.
18. Sethi D, Habibula S, McGee K, et al. Guidelines for conducting community surveys on  injuries and violence.  Geneva, WHO,2004.
19. Mock C, Lormand JD, Goosen J et al. Guidelines for essential trauma care. Geneva, WHO, 2004.
20. Sasser S, Varghese M, Kellermann A et al. Prehospitaltrauma care systems. Geneva, WHO, 2005.
21. European Safe  Community  Network. European  collaboration and development in  creating Safe  Communities www.safecommunity.net/ESCON (accessed 22nd April 2005).

Вопросы, ответы, комментарии