Ключевые слова: риск, анестезия

Риск является неотъемлемой частью су­щество­вания и жизнедеятельности человека. Несмотря на это, имеется негласное об­ще­принятое положение о том, что одной из приори­тетных задач цивилизованного общест­ва является обеспечение наиболее высокого уровня безопасности жизни своих граждан, то есть сведение всевозможных рисков к при­емле­мому минимуму. При этом по мере возрастания благосостояния и развития общест­ва, люди становятся более чувствитель­ными в аспекте охраны собственного мораль­ного и физического благополучия и менее склон­ными к принятию концепции неиз­бежности определенного уровня риска.

В этом плане анестезия воспринимается как несущий в себе достаточно высокий риск процесс, и в большинстве случаев причиняет пациенту больше обеспокоенности, чем само хирурги­ческое вмешательство. Источниками риска в данном случае являются непосредственно сам пациент, анестезиолог и процесс анестезии. Достаточно легко достигаемое состояние общей анестезии, тем не менее, до сих пор характеризуется трудностью в прогнозиро­ва­нии стабильности течения, неясностью при­чинно-следственных связей и конечных результатов взаимодействия системы фарма­коло­гический агент – организм [1].

Остаются не до конца расшифрованными как базовые механизмы анестезии, так и фармакологи­чес­кие и фармакокинетические особенности мно­го­численных препаратов, применяемых для контроля и модулирования жизненно важных функций в течение обезболивания. Динами­чески меняющийся физиологический статус пациента в комплексе с влиянием факторов хирургической интервенции создает практи­чески труднопредсказуемое и, следовательно, потенциально опасное состояние. Именно поэтому при системном анализе проблемных ситуаций современную анестезиологию часто сравнивают с такой техногенной областью как авиация [2].

Таким образом, анестезия несет в себе неизбежный риск. А как насчет анестезиолога, личности, постоянно работающей в условиях высоких перегрузок и цейтнота времени? Дейвид Габа, специалист в области изучения роли человеческого фактора в медицине, считает, что анестезия и интенсивная терапия привлекает людей, склонных ходить по острию ножа [3]. Возможность впечатляющего мани­пулирования жизненно важными функциями организма, акцент на динамичные действия и аура опасности, постоянно витающей рядом, являются ключевыми факторами, привлека­ющими специалистов в эту область медицины.

И именно поведение анестезиолога, находя­щегося под давлением этих обстоятельств, в значительной степени определяет конечные результаты и риск анестезии. По мере того как совершенствуются технологии, разрабатыва­ются новые препараты и виды хирургических вмешательств с параллельным расширением кон­тин­гента пациентов, возрастает роль адек­ват­ного менеджмента риска. Отношение анес­те­зиолога к проблеме риска является одной из детерминант их клинического поведения.

Восприятие риска – базовые понятия

Индивидуальное восприятие риска зависит от психологической ориентации личности, характеристик риска и предубеждений, каса­ющихся понятия риска. Психологическая ориентация условно может проявляться в виде трех основных форм – установка на высокий риск, полное неприятие и страх малейшего риска, нейтральная позиция. Характеристики риска включают в себя такие параметры, как тяжесть, контролируемость и временной фактор. В целом людей более беспокоят относительно реже возникающие, но более тяжелые риски, однако необходимо учиты­вать, что понятие тяжести риска весьма субъек­тив­но и определяется в значительной степени культурным развитием личности.

Поэтому при обсуждении риска с пациентом важно предоставить ему возможность выска­зать его собственное мнение и понимание про­бле­мы тяжести риска. Люди легче восприни­мают и допускают те риски, при которых у них есть ощущение определенного уровня кон­троля над ситуацией, чем те виды рисков, когда они чувствуют полное отсутствие воз­можнос­ти управления с элементами неизбеж­ности и непредотвратимости (например, риск зара­жения ВИЧ инфекцией в результате случайной половой связи или в результате переливания крови или кровезаменителей). Под временными характеристиками риска подразумевают время возникновения, а также краткосрочность или долговременность пос­ледствий. Последствия, возникающие не­посред­ствен­но, а также перманентные ослож­нения обладают наибольшим эффектом воз­дей­ствия и причиняют больше обеспо­коен­ности.

Этими фактами частично объясняется феномен восприятия неизбежно высокого рис­ка любого типа анестезии. Пациенты пред­по­чи­тают не быть анестезированными и терпеть боль, чем полностью терять самоконтроль и восприятие в условиях процесса обезболи­вания. Глобализируя данную проблему, можно прийти к выводу, что наиболее стрессогенным фактором для человеческого восприятия действительности является неопределенность и неизвестность, которые в избытке присутствуют в процессе анестезии. Ярким литературным примером данного вывода служат душевные переживания известного шекспировского персонажа, для которого самым страшным фактором в состоянии небытия была неизвестность – Уснуть и ви­деть сны, быть может?

Наиболее тяжелые осложнения, такие как гипоксическое повреждение мозга, встреча­ются крайне редко, однако они возникают сразу, имеют перманентный характер и вызы­вают широкий общественный резонанс.

Данная, сама по себе достаточно сложная, ситуация еще более усугубляется влиянием оперативного вмешательства и существова­нием целого ряда предубеждений и заблужде­ний. Когда тот или иной вид риска выносится на обсуждение широкой общественности, например в форме анекдотичных газетных публикаций о случаях анестезиологической смерти в определенной области хирургии, веро­ятность данного события неизбежно преувеличивается [4]. Это понятие называется предубеждением доступности (availability bias). Например, несмотря на то, что вождение автомобиля по сравнению с авиатранспортом является гораздо более рискованным процес­сом, с более высокой вероятностью фаталь­ного исхода в расчете на общее преодоле­ваемое расстояние, полеты на самолетах всег­да воспринимаются как более опасные вслед­ствие широкой огласки в средствах массовой информации [5].

Также считается доказанным факт преувеличения редко встречающихся рисков по сравнению с чаще возникающими, так называемое предубеждение давления (compression bias) [6]. Родственной характе­ристи­кой является понятие чувствительности (восприимчивости), когда некоторые личности считают себя более восприимчивыми к тому или иному виду риска, что в значительной степени влияет на их решения и заключения. Обратным примером служит широко рас­простра­ненное мнение среди злостных куриль­щиков относительно их невосприимчивости в плане возникновения онкологических забо­ле­ваний легких (это может случиться с каждым, но не со мной).

Обсуждение риска является необходимой частью информирования пациента об анесте­зии. В этой области, так же как и в целом в коммуникационных технологиях, современ­ные подходы гласят, что информации не может быть слишком много [7]. Точно так же нам необходимо соблюдать концепцию непри­емлемости принятия решений вместо пациента, что подразумевает недопустимость дозиро­вания информации со стороны врача при общении с пациентом. Допущение возмож­ности сокрытия определенной части или вида информации означает сохранение контроля в руках обладающего данной информацией, что не может не сказаться на уровне доверия во взаимоотношениях между врачом и паци­ентом. При обсуждении рисков клиницист дол­жен попытаться четко осветить два понятия:

1. Какие риски имеются?
2. При наличии рисков являются они серьез­ными или незначительными?

Наиболее очевидным и простым способом представления является словесное общение. Единственной потенциальной проблемой при этом служит неоднозначность личностных интерпретаций одних и тех же слов и выра­жений, определяющих вероятность возникно­ве­ния рисков. Согласно данным оригиналь­ного исследования Beyth-Marom et al. [8], в котором субъектам предлагалось представить цифровые эквиваленты вероятностным выра­жениям и словосочетаниям, начиная от мало­веро­ятно и заканчивая точно (определенно), люди достаточно однозначно воспринимали только значение слова определенно, которому большинство присваивало бальные эквива­ленты в пределах 98 –100%.

Между тем, такие выражения как нельзя полностью исключить и существует вероятность вызывали большие индивидуальные колебания в цифровых аналогах (от 24–49% и от 37–60% со­ответствен­но). При обсуждении рисков веро­ятнее всего имеет смысл попытаться подраз­де­лить их на немногочисленные категории, более удобные для восприятия, например, –обычные (распространенные) риски, редкие и очень редкие (казуистичные). Это позволит дать определенное представление об относительной частоте их возникновения, одновременно позволяя избежать трудновоспринимаемых математических выкладок.

Другой альтернативой использования чис­ло­вых концепций является визуальный метод. При этом тоже необходимо учитывать, что воспри­ятие цифровых понятий широко варьиру­ет как среди населения, так и среди самих врачей, большинство из которых ис­пы­ты­вают известные трудности при статисти­чес­ких операциях. Наиболее распространенными визуальными методиками являются следу­ю­щие модели:

1. Шкала риска длиной в один метр, где риски представляются в виде дистанции (например, вероятность осложнения 1 из 1000 случаев эквивалентен расстоянию в 1 км).
2. Наборы точек или других геометрических фигур, соответствующих знаменателям рис­­ков.
3. Популяционная модель – использование в качестве знаменателя рисков количества населения в общественных конгломератах (город, район, регион и т.д.).

Большинство авторов, изучающих эту проблему, сходятся во мнении, что публичное обсуждение и интерпретация медицинских рис­ков будет намного облегчена при возмож­ности создания единой простой и общепонят­ной шкалы, на которой можно было бы отра­зить данный риск и сравнить его с другими. Примерами подобной шкалы можно считать так называемые лестницы риска, логарифми­чес­кие варианты которых дают возможность отра­жения даже очень маленьких вероят­ностей. Они также могут быть полезны при сравнительной демонстрации различных типов рисков – например бытовых и медицинских.

Некоторые авторы предлагают использовать в качестве стандарта для сравнительной оценки такие рутинные бытовые риски, как вероят­ность потери рабочего места, риск от курения табака или употребления алкоголя, при этом оценивая эти виды рисков как нейтральные [9]. Однако необходимо учитывать, что люди зачастую склонны допускать статистически гораздо более значительные бытовые риски, чем те виды медицинских рисков, которые мы с ними обсуждаем, и это совсем не означает, что их поведение иррационально, только потому, что у них другое,отличное от нашего, восприятие ситуации.

Основная проблема при обсуждении риска заключается в том, что врач и пациент заведомо подходят к вопросу с диаметрально противоположных позиций. В основе данного разногласия лежит то, что наука в целом, и медицина в частности, использует статистичес­кий подход в интерпретации событий и явлений окружающего мира или организма человека [10]. При этом специалиста инте­ресует степень репрезентативности инди­ви­ду­ума по отношению к популяции, а также выраженность потенциальных отклонений в ре­зуль­тате селекции. Между тем, пациент воспринимает риск с гораздо более субъектив­ной и социально обусловленной точки зрения [11].

Например, при обсуждении вопроса пос­тпункцион­ных болей в регионарной анестезии анестезиолог оперирует статистикой, согласно ко­то­рой частота данного осложнения состав­ляет примерно 1 случай из 100. Однако для конкретного пациента с его личностной оцен­кой ситуации, риск регулируется законом все или ничего. То есть при реализации опре­делен­ного риска для него абсолютно все равно – является ли этот процент осложнений с точки зрения медицинской науки высоким или низким, то есть более или менее приемлемым. Врачи пытаются разрешить ситуацию путем проведения параллелей из области групповой статистики в индивидуальные риски, однако этот процесс требует наличия достоверной репрезентативности индивидуума и ран­до­ми­зи­рован­ного распределения риска в популя­ции, чего в реальных условиях очень трудно достичь. Более того, необходимо проводить границу между базовым риском (например, базовый риск естественной смерти, который закономерно увеличивается с возрастом) и рисками, которые дополнительно накладыва­ются на него.

Таким образом, большинство из рисков, представленных в шкалах, необходимо суммировать с базовым уровнем. Специфи­чес­кий риск летального исхода, обусловленного именно анестезией, крайне низкий (1:185 000), смерть в результате хирургического вмеша­тель­ства встречается гораздо чаще и поэтому при обсуждении необходимо учитывать мно­жест­во дополнительных рисков (связанных с данной операцией, пациентом, конкретным хирургом или анестезиологом и т.д.), которые во многих случаях достаточно трудно коли­чествен­но определить, но все они будут вза­имно суммироваться [12].

Другой серьезной проблемой при обсуж­дении рисков является определение реальной час­тоты их возникновения. Зачастую опубли­кован­ные источники информации устарели, содержат чересчур широкие вариации потен­циальных вероятностей либо нечетко опре­делены основные знаменатели рисков. Например, можно по-разному интерпрети­ро­вать уровень вероятности смерти в результате ДТП, равный примерно 1 к 8000: это может восприниматься как один летальный исход на 8000 миль или на 8000 поездок на автомобиле. В медицине, и тем более в анестезиологии и интенсивной терапии, ситуация еще более усложняется тем, что для многих наших интервенций (например, торакальная эпи­ду­раль­ная анестезия для постоперационной анальгезии) весьма затруднительно четко определить цифровые выражения соотно­шения пользы и риска.

Природа взаимоотношений пациент – врач подвергается серьезной проверке при обсуж­де­нии рисков, при этом основополагающим условием устойчивых и доброжелательных отношений является доверие, без которого лю­бое, даже самое научно обоснованное пред­став­ление медицинской информации воспри­ни­мается крайне неэффективно со стороны реципиента. Согласно данным Американской экспертной коллегии по разработке ком­муникационных стратегий риска, во многих случаях требование подробного обсуждения и представления всех вероятных рисков явля­ется симптомом более глубокой проблемы, а имен­но недостатка доверия относительно ка­чества и безопасности предоставляемых услуг.

Так как гораздо труднее доказать недоста­точный уровень компетенции данного специ­алиста или качества предлагаемого медицинс­кого вмешательства, даже при наличии серьез­ных личных подозрений, дебаты о риске ста­нов­ятся суррогатом этого недоверия. Более того, можно предполагать, что постоянно нарастающие требования все более открытого представления рисков обусловлены именно проблемой доверия пациента к своему врачу, и в данной ситуации одностороннее распрос­транение научной информации без качествен­ного восполнения кредита доверия со стороны пациента обречено на провал.

Восприятие и отношение к понятию риска оказывает существенное влияние на практи­ческую деятельность и основные врачебные стереотипы анестезиолога. Наглядным при­ме­ром, отражающим воздействие рисковой нас­торожен­ности является разбор клинических ситуаций между старшим врачебным персо­на­лом и клиническими ординаторами и рези­ден­тами, которых всячески наставляют и поощря­ют обсуждать все неясные (а следовательно, потенциально рискованные) проблемы с более опытными коллегами. Однако вопрос заклю­ча­ется в том, в какой степени они способны воспринимать или чувствовать потенциально опа­сные ситуации, чтобы впоследствии пред­ста­вить их на обсуждение со старшими кол­ле­гами. Если резидент не улавливает никакого по­тен­циаль­ного риска, у него просто не соз­да­ется ощущения проблемы, достойной обсуж­дения. Вероятнее всего, основная проблема для резидентов в области анестезиологии и интенсивной терапии заключается в дис­ба­лансе между способностями создания или по-па­дания в кризисные ситуации и воз­мож­ностями их разрешения.

То есть при от­сут­ствии соответствующего практического и теоре­­тического багажа знаний и навыков дос­та­точно легко инициировать или вовлекаться в ситуации с высоким риском и одновременно крайне трудно их вовремя распознавать и адекватно реагировать. Как это ни пара­док­сально, с накоплением опыта, когда специ­алис­ту гораздо легче прогнозировать и контроли­ровать кризисные ситуации, они возникают реже. В любом случае, наиболее оптимальным вариантом разрешения данной проблемы является не только стимулирование постоянного обсуждения проблемы со стар­шими коллегами, но и обучение рези­ден­тов методике вычленения и сепаратного анализа глобального риска в конкретной ситуации. При этом облегчается как восприятие отдель­ных малых составляющих общего риска, так и возможность реагирования и контроля.

• Обсуждение любого вида риска крайне зависимо от уровня доверия между сторо­нами.
• Пациентам необходимо предоставлять макси­мум информации относительно по­тен­циаль­ного риска. В отдельных случаях это может представлять известные труд­ности, тем не менее недопустимо одно­стороннее дозирование информации со сто­роны врача [13].
• Необходимо соблюдать крайнюю осто­рож­ность при выборе слов и выражений в обсуждении риска, так как слова несут не только фактическую, но и эмоциональную нагрузку. В большинстве случаев паци­енты нуждаются не в сухой научной ин­фор­мации, а в элементарной психо­ло­ги­чес­кой поддержке.
• Учитывайте не только образовательный уровень пациента, но и его персональное восприятие риска. Это позволит избежать пусть даже непреднамеренных попыток подмены или модулирования его соб­ствен­­ных представлений и ценностей.
• Прямое общение с использованием циф­ро­вых и визуальных методик и максималь­ной индивидуализацией компонентов рис­ка является одним из наиболее эффектив­ных вариантов обсуждения [14].

Литература

1. Gaba D.M., Maxwell M. DeAnda A. Anaesthetic misgaps: breaking the chain accident evolution. Anaesthesiology, 1987; 66:670-6.
2. Woods D. Coping with complexity: the psychology of human behavior in complex systems. In: Goodstein L.P. Anderson H.B. Olsen S. E. (eds), Tasks, Errors and Mental Models. New York: Taylor and Francis,1988.
3. Gaba D. Human error in dymanic medical domains. In: Bogner M. S. (ed), Human Error in Medicine. Englewood Cliffs, NJ: Erlbaum,1994.
4. Bogardus S.T, Holmboe E, Jekel J.F. Perils, pitfalls and possibilities in talking about medical risks, JAMA, 1999; 281:1037-41.
5. Smith A.F.M. Mad cows and ecstasy: Chance and choice in evidence-based society, J. the Royal Stat. Assoc., 1996; 159:367-83
6. Lichtenstein S., Slovic P., Fischoff., Layman M., Combs B. Judged frequency of lethal events, J. Exper. Psych., 1978; 4:551-78
7. United Kingdom Department of Health. Good practice in consent implementation guide: consent to examination and treatment. London: Department of Health, 2001, available at www.doh.gov.uk/consent.
8. Beyth-Marom R. How probable is probable? A numerical translation of verbal probability expressions, J. Forecasting, 1982; 1:257-69. www.johnpaling.com/perspective.html.
9. Adams A.M, Smith A.F. Risk perception and communication: recent developments and im­plica­tion for anaesthesia, Anaesthesia, 2001, 56:745-755.
10. Edwards A., Prior L. Communication about risk – dilemmas for general practitioners, British J. Gen. Pract., 1997; 47:739-42.
11. The Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Death. London: NCEPOD, 1987.
12. Lack J.A. et al. Patient information: Raising the Standard. London: Royal College of Anaesthe­tists, 2003, available on www/rcoa.ac.uk.
13. Edwards A., Hood M., Matthews E. et al. The effectiveness of one-to-one risk communication interventions in health care: a systematic review, Medical Decision Making, 2000; 20:290-7.