Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 1-4.2005 (21-24)

Новые подходы к патогенезу и лечению краш-синдрома

Ключевые слова: краш-синдром, повреждение тканей, миелонид. При обширных травмах, ожогах, большом объеме оперативных вмешательств, бакте­ри­аль­ных инфекциях в циркуляцию выбрасыва­ют­ся провоспалительные цитокины, приводя­щие к развитию синдрома системного воспали­тель­­ного ответа SIRSsystemic inflamatory response syndrome) [9]. SIRS определяет защи­ту организма от повреждающих воздействий.

При неадекватности SIRS, например вследствие его чрезвычайно высокого уровня или длительности, может развиться полиорган­ная недостаточность и летальный исход на ранних стадиях заболевания. Вероятно, при краш-синдроме так же развивается SIRS [9].

 

В последние годы показано, что для огра­ни­чения развития воспалительного процесса в организме быстро включается система проти­во­воспалительного ответа (САRS), опосредо­ван­ная противовоспалительными цитокинами (ИЛ-10, трансформирующий фактор роста (, ИЛ-4) и другими ингибиторами провоспали­тель­ных цитокинов [7]. При адекватности САRS восстанавливается гомеостаз за счет по­дав­ления воспалительного ответа. При не­а­декват­ности САRS, в силу его чрезмерности, развивается угнетение иммунной системы и формируется полиорганная дисфункция, что может обусловить летальный исход на более поздних стадиях.

 

Исходя из этого большой интерес представ­ляет изучение взаимоотношения про- и проти­во­­воспалительного ответов при краш-синдро­ме.

 

На момент землетрясения в Армении, в 1988 году, еще не была разработана кон­це­пция системного воспалительного ответа. Однако к этому времени уже было известно, что при инфекциях, механических поврежде­ни­ях тканей, ожогах развивается воспалитель­ный ответ, регулируемый рядом цитокинов, та­кими как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО(, исходя из чего они получили название воспалительных [11]. Причем тогда же были известны многие стороны биологической роли ИЛ-1, его участие в развитии воспалительной реакции со стороны организма [10].

 

Было известно, что ИЛ-1 выделяется при повреждении тканей. Можно было предполо­жить, что при обширной травме развивается выра­жен­ный воспалительный ответ, при ко­тором важную роль будет играть ИЛ-1. Ис­ходя из вышеизложенного большой интерес представляло изучение содержания ИЛ-1 у больных краш-синдромом и выявление связи его уровня с клинической картиной. Нами в исследовании для определения уровня ИЛ-1 использовался костимуляционный тест оценки пролиферативной активности тимоцитов мы­шей С3Н. Оказалось, что супернатант мо­но­нуклеаров больных краш-синдромом, акти­ви­рован­ных ЛПС при добавлении в культуру тимоцитов, вызывал значительно более выра­жен­ное усиление пролиферации тимоцитов мышей (индуцированное субоптимальной дозой Кон-А), чем супернатант моно­нук­ле­аров волонтеров (лабораторный стандарт). Таким образом, полученные данные о повы­шен­ной способности мононуклеаров больных краш-синдромом синтезировать ИЛ-1 (важ­ней­ший воспалительный цитокин) действитель­но указывают на то, что при данной патологии раз­вивается выраженный воспалительный ответ.

 

Причем оказалось, что костимуляционная активность супернатанта мононуклеаров, взя­тая у больных в разных группах тяжести была сходной и поэтому этот показатель не может быть использован как критерий степени тя­жес­ти пострадавших.

 

Последнее обстоятельство являлось нес­коль­ко странным, поскольку при краш-син­дро­ме развивается системный воспалительный ответ. К моменту исследования мы не опре­деляли ИЛ-1 в плазме и можно было предпо­ла­гать, что его уровень в разных группах был разным. Однако проведенные нами через несколько лет исследования (см. ниже) пока­зали, что и уровень провоспалительных цито­ки­нов (ИЛ-1) в плазме, действительно не мог быть критерием степени тяжести.

 

В дальнейшем в экспериментах на крысах мы изучали взаимоотношение воспалительного и антивоспалительного системных ответов при краш-синдроме, причем было смоделировано различное время сдавления. В качестве мар­ке­ров воспалительного ответа мы изучали ИЛ-1, ФНО- (, антивоспалительного ответa–ИЛ-10. Проведенные исследования выявили, что в ближайшее время после сдавления у живот­ных повышался уровень провоспалительных цитокинов, причем при различном времени экспозиции это повышение было сходным. Через 24 часа после сдавления повышения уровня ИЛ-10 не наблюдалось, через 72 часа после сдавления уровень воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-() продолжал оста­вать­ся высоким во всех группах. К этому же времени наблюдается значительное повышение уровня ИЛ-10, причем оно коррелировало с временем сдавления. Повышение уровня ИЛ-10 является результатом того, что в организме для ограничения воспалительного ответа включается противовоспалительный ответ. Большой интерес представляет то обстоятель­ство, что несмотря на одинаковый уровень воспалительных цитокинов в разных группах больных краш-синдромом, уровень анти­воспа­ли­тель­ных был различный, это говорит о том, что индукция и развитие антивоспалительного ответа носит сложный характер [9].

 

Через 7 дней наблюдалось понижение ИЛ-1, ФНО-( во всех группах, но он не достигал контрольных величин. К 7-му дню у животных I и II групп уровень ИЛ-10 значительно снижался, но не доходил до контрольных величин. III группа была подразделена на 2 п/гр. Через 7 дней у части крыс этой группы уровень ИЛ-10 не изменялся, оставался высоким, у другой части – наблюдалось сни­жение ИЛ-10 по сравнению с третьим днем. Обращает внимание тот факт, что у крыс с летальным исходом уровень ИЛ-10 (за исклю­чением одной) оставался высоким и через 3, и через 7 дней и существует достоверная связь (по критерию c 2) между летальностью и отсутствием снижения уровня ИЛ-10 за время наблюдения.

 

Можно было предположить, что повы­ше­ние уровня ИЛ-10, являющегося ведущим медиатором антивоспалительной системы, должно привести к подавлению проявлений воспалительного ответа и сыграть положитель­ную роль при краш-синдроме.

 

Однако в клинических наблюдениях, как и в наших экспериментах, были получены пара­доксальные (на первый взгляд) резуль­таты. У больных острым панкреатитом, при котором так же развивается системный воспалительный ответ, уровень ИЛ-10 повышен, и является критерием степени тяжести патологического процесса [1,8,15]. Более того, было про­демонстри­ровано, что динамика изменения уровня ИЛ-10 является маркером течения и исхода патологического процесса. Оказалось, по критерию χ2, что существует достоверная связь между отсутствием изменения уровня (в сторону снижения) ИЛ-10 с хронизацией процесса, развитием полиорганной недоста­точ­ности и летальным исходом [1].

 

Аналогичные данные получены и при исследовании другого системного заболе­ва­ния, а именно сепсиса, при котором так же развивается системный воспалительный ответ. Оказалось, что уровень противовоспалитель­ных цитокинов (ИЛ-10) коррелирует с тя­жесть­ю заболевания, развитием полиорганной недостаточности и летальным исходом [13,14,16-18]. В чем же причина того, что вы­со­кий уровень ИЛ-10, ведущего антивоспа­ли­тель­ного цитокина, который по идее должен приводить к подавлению симптомов SIRS, как оказалось, коррелировал с тяжестью состо­я­ния и летальным исходом при системных воспалительных заболеваниях. Это противо­ре­чие объясняется с позиций неадекватности антивоспалительного ответа (в силу его чрез­мер­ности и/или длительности) и особен­ностями его основного медиатора, ИЛ-10, обладающего выраженным иммуносупрес­сив­ным потенциалом. Если при адекватном течении САRS подавляется системный воспа­ли­тельный ответ и восстанавливается гомеос­таз, то при его неадекватности развивается выра­жен­ная иммунодепрессия,опосредован­ная высоким уровнем ИЛ-10.

 

Этот отрицательный иммуносупрессивный эффект ИЛ-10 тем более ярко сказывается на фоне уже имеющегося при краш-синдроме угнетения иммунной системы, развившегося вследствие как физической, так и психо­эмоциональ­ной травмы.

 

Во время землетрясения в Институте хирургии проходил клиническое испытание препарат миелопид, который назначался для профилактики и лечения гнойно-септических послеоперационных осложнений у больных после кардиохирургических вмешательств. Миелопид – это препарат, представляющий собой смесь пептидов, продуцируемых клетками костного мозга, обладающий им­муностимулирующим обезболивающим стрес­сли­митирующим действием [4,5]. Небольшой группе больных с краш-синдромом с высоким уровнем СРБ, учитывая уже имеющийся в институте опыт применения миелопида, нар­яду с общепринятой терапией, в схему лече­ния был включен данный препарат. Интересно отметить, что в этой группе наблюдалось значительное снижение летальности. Учиты­вая ограниченное число больных, на которых была показана эффективность препарата, в дальнейшем мы на экспериментальной модели провели исследование влияния миелопида на летальность. Результаты исследования пока­за­ли, что по критерию c2 есть достоверная связь между применением миелопида и умень­ше­ни­ем смертности.

 

Более того, в наших исследованиях миело­пеп­тиды существенно усиливают угнетенный пролиферативный ответ лимфоцитов. Миело­пеп­тиды, входящие в состав миелопида, из­мен­­­яют болевую чувствительность. Обезболи­ва­ющее действие миелопептидов было пока­за­но и на здоровых волонтерах [3,6]. Миело­пеп­ти­­ды обладают налоксонозависимым анти­но­ци­цептив­ным опиатоподобным действием [5]. Кроме того, оказалось, что для пациентов с тяжелой механической травмой препарат ока­зы­вался эффективным и приводил к умень­ше­нию воспаления и инфекционных осложнений [2]. Таким образом, исходя из вышеизложен­ного, можно придти к выводу, что препарат ми­ело­пид необходимо включить в курс тера­пии больных краш-синдромом и тяжелыми повреж­дениями.



Литература


  1. Гамбаров С.С., Егиазарян Э.М., Григорян С.Х. Роль ИЛ-10 в хронизации воспаления поджелудочной железы. Материалы VIII Международного конгресса по иммуно­регул­яции – International Jornal on Immunoreabilitation. 2002, Vol.4, 1, p. 170. ­­
  2. Лисяный Н.И., Ромоданов С.А., Радзиевский А.А., Русенко В.А. Профилактика возникно­ве­ния воспалительных и инфекционных осложнений у пациентов с тяжелой механи­чес­кой травмой. Журн. Нейрохир. 1991, 3, с. 16–18.
  3. Михайлова А.А. Регуляторные пептиды кост­ного мозга–иммуномодуляторы нового поко­ле­ния. Аллерг. и иммунол. 2001, том. 2, 1.
  4. Петров Р.В., Дуринян П.О., Василенко А.М. Аналгетический эффект миелопептидов. Докл. АН СССР., 1982, т. 265, с. 501–505.
  5. Петров Р.В., Дуринян П.О., Василенко А.М. Нейротропная активность миелопептидов Патол. физиол. и эксп. терапия. 1986, 1, с. 13.
  6. Петров Р.В., Михайлова А.А., Фонина Л.А., Степаненко Р.Н. В кн.: Миелопептиды. 2000, М.: Наука, с. 182.
  7. Abraham E., Marshal J.C. Sepsis and mediator-directied therapy: rethinking the target populations, Mol. Med.Today, 1999, 2, p. 56-58.
  8. Berney T., Gasche V., Robert J., Jenny A., Mensi N., Grau G., Vermeulen B., Morel P. Serum profiles of interleukin-6, interleukin-8, interleukin-10 in patients with severe and mild acute pancreatitis, Pancreas, 1999, vol. 18, 4, p. 371-377.
  9. Bone R.C., Godzin C.J., Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process, Chest, 1997, vol. 112, p. 235-243.
  10. Dinarello C.A. Interleukin-1, Rev. Infect. Dis., 1984. vol. p. 51–95.
  11. Dinarello C.A. Multiple biological properties of recombinant human interleukin-1 (beta), Im­munobiology, 1986, vol. 172. 3/5, p. 301–315.
  12. Dinarello C.A. Interleukin-1, interleukin-1 re­cep­­tors and interleukin-1 receptors antagonist, Int. Rev. Immunol., 1998, vol.16(5-6), p.457-499.
  13. Gogus C.A., Drosou E., Bassaris H.P., Skoutelis A. Pro-versus anti-inflammatory cytokine profile in patient with severe sepsis¦ a marker for prognosis and future therapeutic option, J. Infec. Dis., 2000, vol. 181, 1. p. 176-180.
  14. Hempel L., Korholz D.T., Nussbaump P., Bonig H., Burdach S., Zintl F. High interleukin-10 serum levels are associated with fatal outcome in patients after bone marrow transplantation, Bone Marrow Transplant., 1997, vol. 20, 5, p. 365-368.
  15. Mayer J., Rau B., Gansange F., Beger H.G. Inflammatory mediators in human acute pancreatitis clinical and pathophysiological implications, Gut, 2001, vol. 47, 4, p.546-552.
  16. Van der Poll T., van Deventer S.J.H. Bacterial sepsis and septic shock. Cytokines and anticytokines in the pathogenesis of sepsis, Infection Disease Clinics of North America, 1999, vol. 13, 2, p. 413-426.
  17. Van Dissel J.T., Van Langevelde P., Westendorp R.G.W., Kwappenberg K., Frolich M. Anti-inflammatory cytokine profile and mortally in febrile patients, Lancet, 1998, vol. 351, p. 950-953.
  18. Yak F.L., Lin W.L., Shen H.D. Changes in circulating levels of anti-inflammatory cytokine in burned patients, Burns, 2000, vol. 26, 5, p. 454-459.

 


Автор. Н.Т. Пандикян.Кафедра клинической иммунологии и аллергологии ЕрГМУ им. М. Гераци
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2005 (23), 18-22
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Формирование классификации болезней и патологических состояний брюшины, полости брюшины, забрюшинного пространства и брюшной стенки, приемлемой для радиологических методов исследования и компьютерной обработки данных

Ключевые слова: брюшина, полость брюшины, забрюшинное пространство, брюшная стенка, классификация, перечень, кодировка Брюшина, полость брюшины, забрюшинное пространство и брюшная стенка имеют эмбри­огене­тическое, анатомо-топографическое и функциональное сродство, являясь биоло­ги­чес­ким резервуаром для органов живота и таза, выполняя каркасные и защитные функ­ции. Между тем номенклатура заболеваний и причин смерти ВОЗ 10-го пересмотра не выдел­я­ет поражения этих анатомических формирований как заболевание или как группу заболеваний [1]...

Лечебно-диагностические алгоритмы ушибов зубов

Ключевые слова: ушибы зубов, апикюктомия

Днааые о повреждениях зубов скупо пред­став­лены в работах по поводы травм лица (А.А. Лимберг, 1938; Г.А. Васильев, 1964). Изолированные повреждения зубов верхней и нижней челюстей встречаются у 2.8% больных с челюстно-лицеовй травмой, из них ушибы встречаются только в 5.2% случаев. Повреж­де­ния зубов верхней челюсти наблюдаются почти в 3 раза чаще (64.4%), чем нижней (22.1%) и обеих челюстей (13.5%) (Т.М. Лурье, 1987)...

Стоматология
Последствия нерационального применения ингибиторов фосфодиэстеразы - 5

Ключевые слова: эректильная дисфункция, психологическая зависимость, ингибиторы ФДЭ-5

Сексуальное здоровье – важная состав­ля­ю­ща­я общего психического и физического здо­ровь­я человека. Хотя эректильная дисфунк­ци­я не угрожает человеческой жизни, ее нельзя рассматривать как какую-то тривиальную проб­лему. Многие мужчины страдают молча, думая, что они должны мириться с этой проб­ле­мой, так как стареют и поэтому с этим все рав­но ничего сделать нельзя...

Сексология
Использование критериев системного воспалительного ответа в диагностике и лечении неонатального сепсиса

Кл‏ючевые слова: неонатальный сепсис, системный воспалительный ответ

Введение. Среди причин перинатальной смерт­­ности сепсис занимает одно из ведущих мест. В связи с ‎э‎тим поиск критериев диагнос­ти­ки и методов лечения сепсиса остается ак­туаль­ной проблемой в неонатологии. Она зна­чи­ма и для Республики Армения, так как ле­таль­ность от сепсиса достигает значительных цифр...

Детские болезни
Использование солкосериловой дентально- адгезивной пасты при внутриротовом остеосинтезе

Ключевые слова: регенерация, переломы челюсты, солкосериловая паста Целью данной работы является оценка сте­пени регенерации мягких тканей под воз­дейст­вием солкосериловой дентально-адгезивной пасту. Для оценки степени регенерации полу­чен­ные результаты были сравнены с результатами использования традиционных методов ведения постоперационной раны мягких тканей...

Стоматология Хирургия
Первичная ринохейлопластика с одновременным формированием преддверия рта при односторонней неполной расщелине верхней губы

Ключевые слова: ринохейлопластика, формирование преддверия рта, расщелина верхней губы

Одной из проблем первичной хейлоплас­ти­ки является создание свободного вестибуляр­но­го пространства верхней губы. При непол­ной и полной односторонней расщелине верх­ней губы преддверие рта отсутствует со­ответ­ствен­­но укороченному фильтруму...

Хирургия
Клиническое течение огнестрельного перитонита

Ключевые слова: перитонит, огнестрельное ранение

B механизме возникновения перитонита при огнестрельном ранении живота, присутствуют моменты, характерные только для этого вида травмы, поэтому вполне оправданно называть перитонит, возникающий в результате огне­стрель­ного ранения живота, огнестрельным перитонитом...

Травматология и ортопедия Хирургия
Изолированные переломы скуловой дуги: наш опыт лечения

Ключевые слова: скуловая дуга, латеральная средняя зона лица, травма, скуловой комплекс

Изолированные переломы скуловой дуги являются довольно частой патологией. В челюстно-лицевой травматологии их удельный вес составляет от 6.5 до 20%, по данным различных отечественных и зарубежных ав­то­ров [1,5]. Вопросам лечения данных перело­мов уделялось и до сих пор уделяется прис­таль­­ное внимание в связи со сложной ана­то­мией этой области и частой встречаемостью этой патологии...

Стоматология Клинические случаи
Динамика демографических показателей у лиц молодого возраста (15-29 лет)

Ключевые слова: демография, показатели, возраст Цель исследования – определить некоторые демографические тенденции молодого насе­ле­ния Армении.

В соответствии с задачами планируемого комплексного исследования, посвященного здо­ро­вому образу жизни среди молодежи, изу­чены демографические показатели воз­раст­ных групп 15–19, 20–24, 25–29лет. Для сравнения взяты также показатели возрастной группы 0–14 лет...

Редкие и казуистические ошибки и осложнения при тотальном эндопротезировании ТБС

Ключевые слова: эндопротезирование, ТБС, казустика

В современной ортопедии эндопроте­зиро­вание крупных суставов, и в частности тазо­бед­ренного, считается одним из наиболее слож­ных реконструктивных операций. Успех и хорошие результаты эндопротези­ро­ва­ния обусловлены суммой множества различ­ных факторов: качеством имплантов, техни­чес­ким оснащением, опытом и навыками опе­ра­ционной бригады, индивидуальными особен­ностями пациента и др...

Травматология и ортопедия
Корригирующая тройная остеотомия таза

Ключевые слова: дисплазия, таз, корригирующая остеотомия Данный метод был предложен для лечения выраженной дисплазии ТБС у лиц молодого возраста. Поскольку остеотомии по Solter, Chiary, Pemberton показаны в более раннем возрасте, то после окончательного завершения метод корригирующей тройной остеотомии таза фактически остается единственным (метод выбора) для устранения выраженной дисплазии вертлужной впадины...

Травматология и ортопедия
Артроскопия тазобедренного сустава

Ключевые слова: артроскопия ТБС, диспластический коксартроз

Артроскопия ТБС как метод лечения де­ге­не­ративно-дистрофических поражений ТБС впер­вые в Армении была внедрена нами. Целью данного метода было удаление хондро­матозных тел и хондропластика при коксар­тро­зах у лиц молодого возраста (вследствие чего и уменьшение или купирование болевого синдрома – так называемое омоложение сус­та­ва), а также пристеночная резекция внутри­сус­тав­ных пристеночных кистозных образо­ва­ний головки и шейки бедренной кости...

Травматология и ортопедия
Внутриротовой остеосинтез переломов нижней челюсти

Ключевые слова: остеосинтез, угол нижней челюсти, нижняя челюсть, перелом

Цель данной статьи – обоснование расши­ре­ния показаний внутриротового остеосинтеза. Приводится предложенная нами методика опе­ративного доступа лечения переломов нижней челюсти...

Стоматология
Лечение переломов проксимальных концов костей предплечья

Ключевые слова: локтевой сустав, переломы, лечение

Введение

Переломы в области локтевого сустава яв­ля­ются одним из наиболее часто встреча­ющих­ся повреждений. Среди всех внутрисуставных переломов они находятся на первым месте, а среди переломов верхней конечности их частота составляет 12–15% [3]...


Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ