Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 4.2008 (36)

Антихолинергические препараты в лечении ирритативных симптомов у больных доброкачественной гиперплазией простаты: обзор зарубежной литературы

Ключевые слова: антихолинергические средства, гиперактивный мочевой пузырь, аденома предстательной железы

Современные эпидемиологические исследования указывают на крайне широкую распространенность симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) у взрослого населения Европы. Так, общие цифры заболеваемости ГАМП, по некоторым данным, достигают 17%. Около 13,6% мужчин предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание, часто с императивными позывами, без явлений недержания мочи [1], что чаще всего связано с наличием у них АПЖ [2]. Ирритатвные и обструктивные симптомы, обусловленные АПЖ, объединены в зарубежной литературе в понятие синдром аденомы предстательной железы (англ.- benign prostate syndrome – BPS). Порядка 70-75% мужчин с BPS страдают от ирритатвных дизурических расстройств [3], которые причиняют им большее беспокойство, чем жалобы, напрямую связанные с инфравезикальной обструкцией (ослабление и прерывистость струи мочи, напряжение брюшной стенки при мочеиспускании и т.д.) Ирритативные расстройства мочеиспускания оказывают выраженное негативное воздействие на общее самочувствие, значительно ухудшая качество жизни больного.

 

Статистический анализ данных уродинамических исследований больных с BPS выявляет гиперактивность детрузора как минимум у 45% обследованных. В группе пациентов мужчин, страдающих недержанием мочи в комбинации с императивными позывами, частота выявления гиперактивности при цистоманометрии возрастает до 75% [4].

 

Наличие выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной АПЖ, в большинстве случаев является показанием к оперативному лечению. Первичная терапия ирритативных симптомов, после проведения дифференциальной диагностики, согласно рекомендациям Европейской Урологической Ассоциации (ЕУА) должна проводиться консервативно. Обычно с этой целью используются селективные α-адреноблокаторы (альфа-АБ) и ингибиторы 5-α-редуктазы (ИАР), намного реже - препараты растительного происхождения (Serenoa repens, Sabalis serrulatae, экстракты семян тыквы и т.д.).

 

Эффективность альфа-АБ при BPS и симптомах ГАМП доказана многочисленными клиническими исследованиями. У больных быстро наступает улучшение состояния, уменьшается выраженность симптоматики (снижение балла IPSS на 15-30%) [5]. Тем не менее, в группе больных BPS со средней выраженностью обструкции и симптомами ГАМП, подобное улучшение имеет место только у 25% мужчин [6].

 

Монотерапия препаратами группы ИАР (финастерид, дутастерид) вызывает апоптоз простатических желез и уменьшение размеров простаты. Важно помнить, что эффект терапии препаратами ИАР проявляется не ранее, чем через 3-6 месяцев после начала лечения, в то время как действие альфа-АБ наступает уже в первые дни лечения. При этом наступление желаемого эффекта терапии ИАР менее вероятно у больных с объемом простаты менее 40 см3 [7]. Несмотря на доказанную эффективность комбинированной терапии ИАР в сочетании с альфа-АБ, в европейских и северо-американских клиниках эта схема не рекомендуется для рутинного применения [8].

 

Жалобы, предъявляемые больными с BPS, кране неоднородны. Этот факт обусловлен индивидуальным сочетанием обструкции различной степени тяжести с выраженностью субъективных, прежде всего ирритатвных жалоб. В зависимости от выраженности эффекта первичной консервативной терапии, больных можно разделить на следующие группы:

 

         группа А - больные с полным исчезновением симптомов заболевания

         группа Б – больные с частичным исчезновением симптомов 

         группа В – больные, у которых терапия оказалась не эффективна.

 

В случае отсутствия ожидаемого эффекта от первичной консервативной терапии, пациентам может быть предложено оперативное лечение. При наличии противопоказаний к операции (возраст, сопутствующие заболевания и т.д.) перед лечащим врачом встает проблема определения дальнейшей тактики лечения, то время как выбор эффективных лечебных мероприятий значительно ограничен.

 

Назначение АХС при лечении симптомов ГАМП при АПЖ многими врачами по-прежнему воспринимается с опаской. Тем не менее, отсутствие эффекта от первичной консервативной терапии (прежде всего у больных с противопоказаниями к оперативному лечению) явилось основанием к первым попыткам контролированного лечения флавоксатом в качестве монотерапии или в сочетании с альфа-АБ. Результаты этих исследований были впервые опубликованы в зарубежных источниках в 1981-1982 гг. Первое рандомизированное исследование по данной тематике проведено в 1995 году, но лишь в 2004-2005 гг. увеличение интереса к применению АХП у больных АПЖ привело к увеличению числа публикаций в российских и зарубежных медицинских журналах. Наряду с множеством котролированных клинических исследований, в настоящее время опубликованы результаты 5 рандомизирован-ных исследований эффективности АХС в терапии симптомов ГАМП у больных с АПЖ..

 

В масштабном плацебо-контроллированном исследования P.Abrams и соавт. [6] изучили эффективность терапии тольтеродином 2 мг по 2 раза в день у больных с инфравезикальной обструкцией, диагностицированой при уродинамическом исследовании. Было установлено значительное увеличение объема мочеиспускания, увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, на которой регистрировались первые признаки гиперактивности детрузора, а также максимальной емкости мочевого пузыря. Изменение индекса сократимости и средний прирост объема остаточной мочи (ООМ) на 25 мл был оценен как статистически незначительный.

 

Lee и соавт. [10] сообщают об опыте лечения 228 мужчин с уродинамически подтвержден-ной обструкцией мочевого пузыря при АПЖ и симптомами ГАМП. После 8- недельного куса терапии пропиверином и доксацозином у больных наблюдалось значительное уменьшение частоты мочеиспускания, а также снижение выраженности ирритатвных симптомов. Эффект от комбинированного назначения вышеупомянутыми препаратами оказался выше, чем при монотерапии доксацозином. Уменьшения суммарногог балла IPSS при этом не наблюдалось. Позитивные сдвиги были отмечены только в группе вопросов, касающихся ирритативных симптомов расстройства мочеиспускания.

 

Athanasopoulos и соавт. [11] сравнили эффект от назначения монотерапии тольтеродином 2 мг 2 раза в день и комбинированной терапии тольтеродином 2 мг 2 раза в день c тамсулозином 0,4 мг 1 раз в день у больных с уродинамически установленной инфравезикальной обструкцией при АПЖ и гиперактивностью детрузора. Через 12 недель отмечено увеличение объема мочеиспусканий, увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, на которой регистрировались первые признаки гиперактивности детрузора, уменьшение максимального давления детрузора в момент его спонтанных сокращений. Разница максимальной скорости потока мочи и количества остаточной мочи у пациентов двух групп была статистически недостоверна. 

 

Saitoh и соавт. [12] опубликовали результаты рандомизированного исследования эффек-тивности назначения тамсулозина 0,2 мг 1 раз в день в качестве монотерапии или в сочетании с 20 мг пропиверина 1 раз в день у 134 больных с симптомами нижних мочевых путей и поллакиурией при АПЖ. Объем мочеиспускания, количество остаточной мочи и максимальная скорость потока мочи через 4 недели лечения оказались равными в обеих группах. равными не отличались. В группе монотерапии тамсулозином уменьшилась только частота никтурии.

 

Анализ всех рандомизированных иследований не выявил значительной разницы между полученными ходе их выполнения результатами. Так, максимальная скорость потока мочи практически не изменялась а тенденция к увеличению объема остаточной мочи была минимальной и статистически незначимой. Значительное увеличение объема мочеиспускания, скорее всего, являлось следствием увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря, на которой регистрировались первые признаки гиперактивности детрузора и максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря [9,11]. Выраженных изменений общего балла IPSS выявлено не было. Некоторые позитивные изменения отмечены только в группе вопросов, касающихся ирритативной симптоматики. Различные способы оценки качества жизни и общего удовлетворения от лечения не позволяют выполнить корректное сравнение полученных результатов. 

 

Эффективность терапии препаратами группы АХС при симптомах ГАМП и BPS была исследована в ходе плацебо контроллированых наблюдений. Первые подобные работы были проведены с препаратом флавоксат. В данном обзоре результаты мы не приводим результаты этих исследований, поскольку данный препарат в западно-европейских и северо-американских клиниках практически не применяется.

 

Kaplan и соавт. [13] исследовали опыт назначения АХС после безуспешной терапии альфа-АБ. через 6-месяцев лечения тольтеродином авторы отмечали значительное уменьшение поллакиурии и никтурии. Острая задержка мочи не возникла ни у одного больного. После назначения тольтеродина больным, у которых имелись данные о неэффективной терапии альфа-АБ, у 63% пациентов Lee и соавт. [14] отметили уменьшение индекса IPSS на 3 и более балла. У 2 из 60 больных развилась острая задержка мочи, которая была успешно купирована после отмены АХС и кратковременного дренирования мочевого пузыря.

 

Группа исследователей по руководством Okada [15] у 35 больных АПЖ с выраженной ирритативной симптоматикой и анамнестических данных о неэффективности альфа-АБ, выявила значительное уменьшение балла IPSS и улучшение качества жизни после курса терапии пропиверином в течение 12 недель. При этом количество остаточной мочи оставалось неизменным у всех больных, а эпизодов ОЗм не зафиксировано. К подобным выводам пришли также и Lim с соавт. [16].

 

Анализ всех приведенных выше исследований позволяет сделать вывод, что эффект терапии АХС у больных с симптомами ГАМП и BPS можно оценить как средний. В то же время, анализ вопросов анкеты IPSS, касающихся ирритативных жалоб, выявлял улучшение симптоматики. При этом суммарный балл IPSS уменьшался незначительно. Тем не менее, АХС позитивно влияли на качество жизни и общее самочувствие больных.

 

Одной из важных задач упомянутых выше клинических иследований была оценка динамики количества остаточной мочи и оценка риска развития ОЗМ у больных АПЖ на фоне терапии АХС. Именно эти факторы остаются основной причиной настороженного отношения к применению АХС при терапии симптомов ГАМП при АПЖ. Метаанализ, проведенный группой исследователей под руководством Blake-James [17], указал на низкую частоту возникновения ОЗМ (2,8%), а также на высокую вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания после отмены АХС даже в случае возникновения этого осложнения. Несмотря на то, что уродинамические исследования выявили ухудшение сократимости детрузора на фоне применения АХС, это не привело к значительному уменьшению максимальной скорости потока мочи. Тем не менее, однозначно отрицать риск возникновения острой задержки мочи у исследуемой категории пацинетов трудно, поскольку продолжительность наблюдения составлял, в среднем, не более 12 недель. Кроме того, определенное влияние на результаты исследований могли оказать жесткие критерии подбора больных: пациенты с выраженной инфравезиккальной обсрукцией и количеством остаточной мочи более 50 мл в исследовании не участвовали.

 

К подобным выводам пришли также Reynard [18], Gonsales и Te [19], которые проанализировали результаты Abrams [9] und Athanasopoulos [11]. Хотя монотерапия препара-тами группы АХС не вызывала значительного увеличения количества остаточной мочи, Ruggieri с соавт. [20] полагают, что комбинированная терапии АХС с альфа-АБ более безопасна. При отсутсвии инфравезикальной обструкции, АХС сопособствуют некоторому улучшению качество жизни [17].

 

Совсем недавно был закончен анализ данных плацебо контороллированного исследования, проведенного под руководством Höfner. У 734 мужчин с симптомами ГАМП при BPS после 6-недельного безуспешного курса лечения альфа-АБ проводилась терапия тольтеродином прологиованного действия (т.н. ER-форма) в дозировке 4 мг 1 раз день у после (21). При этом 42% пацинетов получили только тольтеродин ER, 58% - комбинированное лечение (тольтеродин ER и альфа-АБ). Спустя 12 недель было выявлено значительное снижение балла IPSS с 17,2 до 9,9, уменьшение частоты мочеиспускания с 10,5 до 8 и частоты императивных позывов с 7 до 2 раз в сутки. Средний объем остаточноймочи не изменился. ОЗМ развилась у 0,7% больных. Из-за возникновения побочных эффектов исследование покинули 10,9% боль-ных. Авторы пришли к выводу, что пациентам с сипмтомами ГАМП при BPS могут назначаться препараты группы АХС. Риск развития осторой задержки мочи и увеличения объема остаточной мочи на фоне такого лечения невелик. Комбинированная терапия АХС в сочетании с альфа-АБ возможна, но не является обязательной. 

 

В 2006 году появились первые публикации об опыте применения нового АХС – фезо-теродина. Этот препарат быстро резорбируется в жедудочно-кишечном тракте и гидро-лизуется, избегая стадию печеночного метаболизма. Имеются данные о действии препарата у больных с симптомами ГАМП и дисфункцией нижних мочевых путей при отсутствии сопутствующей неврологической патологии, полученные в результате многоцентровых международных проспективных плацебо-контролированных иследований. Несмотря на то, что фезотеродин пока не использовался в лечении больных BPS, низкий уровень побочных эффектов на фоне его применения позволяет надеяться на появление подобного опыта уже в самом ближайшем будущем. 

 

На основании выводов последних зарубежных исследований эффективности терапии симптомов ГАМП при BPS препаратами группы АХС, можно заключить следующее:

 

  • АХС не следует применять в качестве препаратов первой линии терапии
  • Назначение АХС оправдано при неэффективности стандартной консервативной терапии у больных с преимущественно ирритативной симптоматикой при отсутствии инфравезикальной обструкции. АХС могут применяться у больных с умеренной инфравезикальной обструкцией при наличие противопоказаний к проведению опера-тивного лечения или отказе больного от такого лечения. 
  • Назначение АХС у больных с минимальными проявленими обструкции следует проводить в режиме комбинированной терапии с альфа-АБ. 
  • Перед началом лечения больного необходимо подробно проинформировать об особен-ностях терапии АХС. Особое внимание следует обращать на первые субъективные признаки нарушения опорожнения мочевого пузыря (слабая, прерывистая струя и т.д.). При наступлении этих симптомов прием АХС должен быть прекращен и больной должен быть повторно обследован лечащим врачом.
  • Регулярные контрольные обследования у уролога являются обязательным.условием успешности лечения. 


Окончательная оценка эффективности и безопасности применения АХС при лечении симптомов ГПМ при BPS может быть дана только после проведения проспективных исследований с более длительным периодом наблюдения.

 

Литература


  1. Milsom I., Abrams P., Cardozo L. et al. How widespread are the symtopms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760-766.
  2. Wein A.J., Rackley R.R. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management. J. Urol., 2006; 175: 5-10.
  3. Peters T.J., Donovan J.L., Kay H.E., Abrams P., de la Rosette JMCH, Porru D., Thüroff J.W. The ICS-BPH Study: the bothersomeness of urinary symptoms. J. Urol., 1997; 157 (3): 885-889.
  4. Hyman M.J., Groutz A., Blaivas J.G. Detrusor instability in men: correlation of lower urinary tract symptoms with urodynamic findings. J. Urol., 2001; 166 (2): 550-553.
  5. Milani S., Djavan B. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: latest update on α1-adrenoceptor antagonists. BJU Int 2005; 95 (Suppl 4): 29-36.
  6. Lee J.Y., Kim H.W., Lee S.J., Koh J.S., Suh H.J., Chancellor M.B. Comparsion of doxazosin with or without tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overactive bladder. BJU In.t 2004; 94 (6): 817-820.
  7. Boyle P., Could A.l., Roehrborn C.G. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1996; 48: 398-405.
  8. Chapple C.R. Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: an overview for the practising clinician. BJU Int 2004; 94: 738-744.
  9. Abrams P., Kaplan S., De Koning Gans H.J., Millard R. Safety and tolerability of tolterodine for treatment of overactive bladder and coexisting benign prostatic obstruction: a prospective randomized, controlled multicenter study. J. Urol., 2006; 169: 2253-2256.
  10.  Lee K.S., Choo M.S., Kim D.Y et al. Combination treatment with propiverine hydrochloride plus doxazosin controlled release gastrointestinal therapeutic system formulation for overactive bladder and coexisting benign prostatic obsruction: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J. Urol., 2005; 174:1334-8.
  11.  Athanasopoulos A., Gyftopoulos K., Giannitsas K., Fisfis J., Perimenis P., Barbalias G. Combination treatment with an alpha-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J. Urol., 2003; 169: 2253-2256.
  12. Saitoh H., Yamada T., Oshima H. et al. A comparative study of efficacy and safety of tamsulosin hydrochloride alone and combination of propiverine hydrochloride and tamsulosin hydrochloride in the benign prostatic hypertrophy with pollakisuria and/or urinary incontinence. Jap J. Urol. Surg., 1999; 12: 525-536.
  13. Kaplan S.A., Walmsley K., Te A.E. Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2005; 174:2273-2276.
  14. Lee J.Y., Kim H.W., Lee S.J., Koh J.S., Suh H.J., Chancellor M.B. Comparison of doxazosin with or without tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overactive bladder. BJU Int 2004; 94: 817-20.
  15. Okada H., Shirakawa T., Muto S. et al. Propiverine hydrochloride relieves irritative symptoms of benign prostatic hyperplasia. J. Urol., 2004; 171 (4) (Suppl.): 357-358, Abstract.
  16. Lim E., Chia S.J. Combination therapy using alpha-blocker and antimuscarinic drugs in men with lower urinary tract symptoms suggestive of bladder outlet obstruction and an overactive bladder: is it safe and efficacious? Proceeding of the ICS 2005: 35th Annual Meeting, Montréal, Canada, Abstract 205.
  17. Blake-James B.T., Rashidian A., Ikeda Y., Emberton M. The role of anticholinergics in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. BJU Int 2006; 99: 85-96.
  18. Reynard J.M. Does anticholinergic medication have a role for men with lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia either alone or in combination with other agents? Curr Opin. Urol., 2004; 14:13-16.
  19. Gonsalez R.R., Tee A.E. Overactive bladder and men: indications for anticholinergics. Curr Urol Rep 2003; 4: 429-435.
  20. Ruggieri M.R. Sr, Braverman A.S., Pontari M.A. Combined use of alpha-adrenergic and muscarinic antagonists for the treatment of voiding dysfunction. J. Urol., 2005; 174:1743-1748.
  21. Höfner K., Burkart M., Jacob G., Jonas U. Safety and efficacy of tolterodine extended release in men with overactive bladder symptoms and presumed non-obstructive benign prostatic hyperplasia. World. J. Urol., 2007, в печати. 
  22. Nitti V., Dmochowski R., Williams T., Alvarez-Jacinto O.R. Efficacy, safety and tolerability of fesoterodine in patients with overactive bladder: a phase 3 placebo controlled trial in the United States. Proceeding of the AUA Annual Meeting 2006, Atlanta, Georgia, USA. Abstract 176.
  23. Chapple C., Van Kerrebroeck, Tubaro A., Millard R. Fesoterodine in non-neurogenic voiding dysfunction – results on efficacy and safety in a phase 3 trial. Procceding of the EAU 21th Annual Meeting 2006, Paris, France. Abstract 379.

 

Автор. Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, Г.Р. Касян, Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 4.2008 (36)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Высокие технологии в урологии.Трансуретральная гольмиевая уретеронефролитотрипсия

Ключевые слова: лазерная литотрипсия

Введение. Применение универсального гольмиевого лазера в урологической практике позволило значительно расширить возможности трансуретральных методов лечения мочекаменной болезни...

Урология
Уретерореноскопия при лечении камней мочеточников любой локализации и размеров

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уретерореноскопия, высокая эффективность  

Введение. Мочекаменная болезнь является одной из главных проблем современной медицины в связи с высокой распрастранненостью (обшая распрастраненность составляет 2-3%)...

Урология
Перкутанная эндохирургия коралловидного нефролитиаза

Ключевые слова:  коралловидный нефролитиаз

Введение. До недавнего времени пациенты с коралловидным нефролитиазом лечились преимущественно путем открытой, нередко травматичной или органоуносящей операции...

Хирургия Нефрология
Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в урологии

Ключевые слова: флуоресцентная диагностика, фотодинамическая терапия

Освоение и применение метода фотодинамического эффекта является многообещающим перспективным направлением...

Урология Методы лечения Методы диагностики Радиология и комбустиология
Перкутанная хирургия при коралловидном и множественном нефролитиазе

Ключевые слова: нефролитаз

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает лидирующую позицию среди урологических заболеваний и является причиной инвалидности у более чем 12% больных...

Урология Нефрология
Канцер мочевого пузыря: Органосохраняющее эндоскопическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, ТУР, 

Введение. Инвазивный рак мочевого пузыря является показанием к выполнению радикальной цистэктомии. Однако, имеются сообщения об успешном выполнении органо-сохраняющего лечения пациентам...

Онкология Урология
МКБ у больных с кишечным отведением мочи

Ключевые слова: реконструкция мочевого пузыря, тактика лечения

Введение. Благодаря прогрессу в диагностике, анестезии, интенсивной терапии и хирургии радикальная цистэктомия с континентным кишечным отведением мочи теперь является классическим методом лечения рака мочевого пузыря...

Онкология Урология
Лекарственное лечение рака мочевого пузыря

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, адъювантная, неоадъювантная химиотерапия, лечение метастатической болезни, факторы прогноза

В последние годы новообразования мочевого пузыря имеют тенденцию к росту...

Онкология Урология
Канцер простаты. Брахитерапия при раке предстательной железы: эндоскопические методы лечения обструктивных осложнений

Ключевые слова:брахитерапия, осложнения

Введение. Метод брахитерапии стал широко применяться в лечении рака предстательной железы. Наряду с высокой эффективностью метода в ряде случаев были отмечены осложнения...

Онкология Урология
Ретроперитонеальная тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии: зачем, когда и как

Ключевые слова: канцер простаты, тазовая лимфаденэктомия, сторонники и противники

Материал. Как и многие аспекты менеджмента рака предстательной железы (РПЖ)...

Онкология Урология
Алгоритм дифференциальной диагностики рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Ключевые слова: рак, диагностика

Предстательная железа анатомически делится на пять зон: передняя часть занимает около 30% и состоит в основном из гладких мышц; периферическая...

Онкология Урология
Внедрение новых технологий - необходимое условие повышения эффективности радиотерапии рака предстательной железы

Ключевые слова: радиотерапия,брахитерапия, рак простаты, IMRT, 3D-CRT

Введение. В настоящее время рак предстательной железы признана одним из основных медицинских проблем для мужской популяции цивилизованного мира...

Онкология Урология
Лапароскопическая урология

Ключевые слова: лапароскопическая урология, анализ опыта

Введение. Минимально-инвазивные технологии в хирургии сегодня все больше и больше теснят классические вмешательства...

Урология Хирургия
Женская урология. Парауретральные образования у женщин

Ключевые слова: парауретральные кисты, методы обследования

Введение. Парауретральные кисты и/или дивертикулы уретры являются довольно распространенной патологией, по данным литературы заболеваемость составляет от...

Перинатология, акушерство и гинекология Урология Хирургия
Сравнительный анализ эффективности операций TVT и TVT-O в лечении недержания мочи у женщин

Ключевые слова: эффективные методы лечения

Введение. Недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин - широко распространенная проблема, решать которую приходится все большему числу урологов и гинекологов...

Перинатология, акушерство и гинекология Урология Хирургия

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ