Уретральные уродинамические показатели у женщин, страдающих недержанием мочи

Ключевые слова:  методы диагностики, урофлоуметрия

Введение. В последнее время все больше женщин обращаются к урологу с жалобами на различные расстройства мочеиспускания. Количество пациенток с дизурией значительно выросло. Это связано как с изменением образа и характера жизни женщин и выявлением новых возбудителей заболеваний, так и с появлением новых современных методов диагностики и лечения различных нарушений мочеиспускания. Наиболее изученным уродинамическим симптомом считается недержание мочи. Все больше внимания уделяется уродинамическим исследованиям, позволяющим оценить функцию мочеиспускательного канала. Это связано как с появлением новой уродинамической аппаратуры для исследования функции уретры с широким спектром возможностей, так и с недостаточностью оценки эффективности проведенного лечения (как оперативного, так и консервативного) у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении. Несмотря на применение современных уро-динамических тестов, позволяющих оценить функцию мочеиспускательного канала, отсутст-вуют четкие критерии оценки функции уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении до и после оперативного лечения.

Европейская и американская статистика сообщает, что около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи [3,4,6,7,8]. Почти четверть женщин, обращающихся ежегодно к урологам или гинекологам, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке. При этом большинство из них считают, что недержание мочи является проявлением нормального процесса старения организма. По данным проведенного впервые в России опроса из 3100 здоровых женщин, средний возраст которых составил 48 лет, симптомы недержания мочи, проявляющиеся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, отмечены у 1169 человек или 38,6% опрошенных [2]. При этом только 4% из них обратились к врачу. Столь малый процент обращения к врачу можно объяснить деликатностью данного вопроса и нежеланием обсуждать его в семье или в кабинете врача. Немаловажным является боязнь женщин возможного хирургического вмешательства, а также, общеизвестное мнение о неэф-фективности большинства из известных методов лечения этого состояния. Несомненно и то, что успех лечения зависит от своевременности и точности диагностики заболевания. В стандартный комплекс обследования женщин с недержанием мочи входит тщательный сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспускания и специализированных анкет, физикальное обследование и уродинамические исследования. Несмотря на то, что уродинамические исследования в настоящее время используются широко в повседневной клинической практике, значимость и ценность каждого метода остаются не до конца ясными.

В настоящее время наиболее часто применяемыми тестами при выполнении профило-метрии являются измерение максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ) и порога абдоминального давления (ПАД) [1]. МУДЗ отражает пассивное (тонус сфинктера в состоянии покоя), а ПАД – активное сопротивление сфинктера мочеиспускательного канала при напряжении. Выполнение всех вышеперечисленных тестов возможно лишь при помощи катетера, проведенного по уретре, что влечет за собой систематическое появление различного рода артефактов при исследовании. Методики определения недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала (intrinsic sphincter deficiency – ISD) до сих пор не стандартизированы (7). Также отсутствуют данные о корреляции результатов измерения внутриуретрального давления со степенью выраженности недержания мочи и результатами лечения. В связи с этим применение профилометрии как метода диагностики недержания мочи при напряжении резко ограничено. 

Различные авторы ранее изучали концепцию ретроградного исследования замыкательной функции мочеиспускательного канала – сфинктерометрии [5]. Для этого применялись различные методики, в которых измеряли давление, необходимое для ретроградного введения жидкости через мочеиспускательный канал. Аппаратура была громоздкой и не позволяла выявлять взаимосвязь полученных результатов со степенью тяжести и исходом заболевания. Именно методика сфинктерометрии легла в основу определения функции уретры, основанная на ретроградном введении стерильной жидкости в мочеиспускательный канал, использован-ная в настоящей работе. Регистрируемый при этом показатель называется - давление обратного сопротивления уретры (urethral retro-resistance pressure (URP). Рядом авторов была предпринята попытка изучения указанного показателя, однако полученные данные противоречивы [8,9]. 

Основной целью предпринятого исследования явилось изучение возможности применения уродинамических показателей функции уретры в качестве прогностических факторов при оперативном лечении больных с недержанием мочи при напряжении.

Материалы и методы.

Исследование основывается на основании обследования 150 женщин страдающих недержанием мочи при напряжении. Все пациентки были разделены на две группы. Группу I составили 79 женщин (средний возраст 61,2 года, средний вес 69,3 кг, среднее количество родов 1,6). Все больные страдают недержанием мочи длительное время (2–20 лет). Ни одна из пациенток группы I не получала консервативной терапии заболевания. В группу II вошла 71 пациентка, также страдающая недержанием мочи при напряжении (средний возраст 64,3 года, средний вес 70,5 кг, среднее количество родов 1,5). В этой группе, также как и в группе I ни одна пациентка до начала обследования не получала консервативного или оперативного лечения заболевания. Давность заболевания составила 3–25 лет. Характеристика исследуемых групп по возрасту, весу, количеству родов представлена в табл. 1.

Всем больным были выполнены общепринятые стандартные манипуляции, входящие в состав диагностического поиска недержания мочи:

• опрос жалоб и сбор анамнеза;
• заполнение дневника мочеиспускания и визуальной аналоговой шкалы;
• лабораторные тесты;
• физикальное обследование;
• влагалищное исследование;
• проведение кашлевой пробы;
• уретроцистоскопия;
• ультрасонографическое исследование

После выполнения всех исследований, описанных выше всем женщинам группы I и II, было выполнено оперативное лечения недержания мочи при напряжении. Методом выбора оперативного лечения явилась малоинвазивная слинговая операция TVT-O. 

Особенностью малоинвазивных операций является их высокая технологичность, что проявляется в инструментальном оснащении наборов для имплантации проленовой сетки-протеза.

В набор для выполнения описываемого оперативного вмешательства входят:

• пластиковые перфораторы с петлей;
• ручка-проводник;
• желобоватый зонд-протектор.

Все операции были проведены по стандартной методике, двумя опытными хирургами, выполнившими до момента проведения исследования более 30 подобных операций.

Спустя 1 и 3 месяца после операции все пациентки подверглись контрольному обследо-ванию, которое включало в себя проведение теста с прокладкой в течение 24 часов, выполнение кашлевого теста, выполнение урофлоуметрии с определением остаточной мочи, а также измерение максимального уретрального давления закрытия уретры (МУДЗ) и давления обратного сопротивления уретры (ДОСУ). Все исследования были проведены по стандартным методикам, описанным в предыдущих главах.

Контрольное обследование прошли все 150 пациенток (79 больных I группы, 71 женщина из II группы).

Результаты.

При выполнении урофлоуметрии у всех пациенток было отмечено необструктивное мочеиспускание. Определение остаточной мочи, проводилась ультразвуко-вым методом. При этом ни у одной из, обследованных пациенток не было выявлено наличия остаточной мочи. 

Проведенный кашлевой тест при наполненном мочевом пузыре был отрицательным в 100% случаев. Средний вес прокладок после выполнения 24 часового теста с прокладкой составил 2,1 + 0,2 в группе I и 1,5 + 1,3 в группе II. 

Таким образом, объективно излеченными признаны 76 пациенток первой группы и 69 женщин группы II. Критериями излечения являлись отрицательные кашлевой тест и тест с прокладкой. У 3 женщин первой и 2 пациенток второй групп отмечен отрицательный кашлевой тест, но положительный тест с прокладкой. Эти пациентки признаны не излеченными, однако симптомы заболевания были достоверно улучшены.

С помощью критерия Стьюдента при доверительной вероятности 0,95 были сравнены средние значения аналогичных уродинамических показателей в обеих группах. При этом не было выявлено статистически достоверной разницы средних значений ни одного из изучаемых показателей (таблицы 2–7).

Обсуждение и выводы.

В настоящее время все руководства и теоретические выкладки касательно диагностики и лечения недержания мочи при напряжении делают ставку на четкое определение причины возникновения заболевания и на минимально инвазивные процедуры коррекции инкотиненции. Применение данных принципов на практике привело к улучшению результатов оперативного лечения и снижению количества осложнений. Однако данное суждение вовсе не значит, что возможно в будущем ожидать 100% уровень излечивания по нескольким причинам. Во-первых, недержание мочи при напряжении является мультифакториальным заболеванием. Во-вторых, все имеющиеся в наличии методы диагностики не позволяют надежно оценить степень тяжести симптомов НМПН, а следовательно выбрать наиболее подходящий метод лечения. 

Имеющийся к настоящему времени клинический опыт позволяет предположить, что у женщин с более низким внутриуретральным давлением (по данным выполненного уродина-мического исследования) выполненная оперативная коррекция инконтиненции менее эффективна. Однако это предположение остается дискутабельным и не нашло подтверждения в проведенных к настоящему времени работах. 

Более того, до сих пор остается неизвестной ценность уродинамических показателей функции мочеиспускательного канала в качестве прогностического фактора при выполнении оперативного лечения недержания мочи при напряжении.

По результатам проведенного нами исследования, учитывая отсутствие достоверной разницы между уродинамическими показателями функции мочеиспускательного канала до и после оперативной коррекции инконтиненции, мы сделали вывод, что изучаемые показатели функции уретры, как стандартные (МУДЗ), так и ДОСУ не обладают прогностической ценностью при выполнении оперативного лечения недержания мочи при напряжении и не могут быть использованы в качестве критериев оценки исходов оперативной коррекции недержания мочи при напряжении.

Таблица 1  Характеристика исследуемых групп больных

Таблица 2  Результаты уродинамического обследования у больных I группы спустя 1 месяц после операции по сравнению с исходными данными

Таблица 3  Результаты уродинамического обследования у больных I группы спустя 3 месяца после операции по сравнению с исходными данными

Таблица 4  Результаты уродинамического обследования у больных I группы спустя 1 и 3 месяца после операции

Таблица 5  Результаты уродинамического обследования у больных II группы спустя 1 месяц после операции по сравнению с исходными данными

Таблица 6  Результаты уродинамического обследования у больных II группы спустя 3 месяца после операции по сравнению с исходными данными

Таблица 7  Результаты уродинамического обследования у больных II группы спустя 1 и 3 месяца после операции

Литература 

1. Пушкарь, Д.Ю. Гумин Л.М. Уродинамические исследования у женщин. Москва: МЕДпресс-информ; 2006.
2. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин Автореф. дис. док. мед. наук М., 1996
3. Burgio K.L., Matthews K.A., Engel B.T. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women. J. Urol., 1991; 146:1255-1259.
4. Drife J.O., Hilton P., Stanton S.L. Micturition. London, Berlin, Heidelberg, New York, Paris, Tokyo, Hong Kong: Springer-Verlag; 1990.
5. Lapides J., Ajemian E.P., Stewart B.H. et al. Further osservations on the kintics of the uretrovesical sphincter. J Urol. 1956; 84: 86
6. Leach G.E., Zimmern P.E. Vaginal suspension procedures. AUA Update Series. 1990; 9: 313-320.
7. Ouslander J.G. Lower urinary tract disorders in the elderly female. In: Raz S., ed. Female urology. Philadelphia: Saunders; 1983.
8. Slack M. et al. Relationship of urethral retro-resistance pressure to urodynamic measurements and incontinence severity. Neurourol Urodyn. 2004;23(2):109-14.
9. 9. Slack M. et al. Urethral retro-resistance pressure: a new clinical measure of urethral function. Neurourol Urodyn. 2004; 23(7): 656-6.

Вопросы, ответы, комментарии