Ретроперитонеальная тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии: зачем, когда и как

Ключевые слова: канцер простаты, тазовая лимфаденэктомия, сторонники и противники

Материал. Как и многие аспекты менеджмента рака предстательной железы (РПЖ), так и произведение ретроперитонеальной тазовой лимфаденэктомии (РТЛ) во время радикальной простатэктомии (РП) является предметом активной дискуссии, в которой имеются, как не желающие уступать сторонники, так и не менее серьезно настроенные противники [1,2]. 

Согласно протоколам Европейской и Американской урологических ассоциаций, целью РТЛ является стейджинг, то есть определение стадии заболевания. У пациентов на стадиях Т1-Т3 РТЛ производится как этап РП [3,4]. Стандартная РТЛ включает удаление всех лимфоузлов содержащихся в запирательной ямке, т.е., в зоне между nervus obturatorius и vena iliaca externa. Расширенная РТЛ подразумевает также удаление жировой клетчатки с содержащимися лимфоузлами по ходу arteria iliaca interna [5]. 

Среднее число лимфоузлов при расширенной РТЛ как минимум двое больше по сравнению со стандартной лимфодиссекцией. Исследование, проведенное Heidenreich и соавт. [6], показало, что у 103 пациентов подвергшихся расширенной РТЛ было выявлено в среднем 28 лимфоузлов (диапазон 21-42), а стандартная техника примененная у 100 пациентов выявила в среднем 11 лимфоузлов (диапазон 6-19). В первой группе метастазы были выявлены у 26%-ов больных, и лишь у 12%-ов – во второй группе. Авторы приходят к заключению, что расширенная РТЛ является обязательной у пациентов с РПЖ, подвергающихся радикальной простатэктомии и имеющих уровень ПСА выше 10,5 нг/мл и сумму Глисона 7 и больше. Схожие результаты выявляются применением лапароскопической техники. В исследовании, произведенном Stone и соавт., у 23%-ов пациентов с расширенной РТЛ были выявлены метастазы, а при стандартной технике, выявляемость метастазов составила 7,3% [7]. Группа исследователей возглавляемая Studer-ом опубликовала данные, согласно которым из 365 пациентов подвергшихся расширенной лимфодисскеции, 88 имели метастазы в лимфоузлах (24%), из которых 19% имели метастазы исключительно в лимфоузлах по ходу внутренней подвздошной артерии [8]. В противоположность этим результатам, Clark и соавт. из Вандербильтского Университета, в 2003 году опубликовали результаты своих исследований на 123 пациентах, согласно которым практика расширенной РТЛ является порочной и не показана у пациентов, подвергающихся РП. И наконец, в 1979г., еще до эры ПСА, Golimbu и соавт. было произведено исследование, при котором радикальная простатэктомия предваря-лась максимально расширенно лимфаденэктомией не только в вышеуказанных областях, но и в пресакральной области и по ходу седалищных нервов [10]. Было удалено в среднем 43 лимфоузла за операцию и в подавляющем большинстве случаев глубокие пресакральные-преседалищные лимфоузлы были поражены наравне с более поверхностными группами. Метастазы, ограниченные областью расширенной РТЛ, были выявлены лишь у 14% пациентов.

Таким образом, и оппоненты и сторонники РТЛ и ее модификаций приводят достаточное количество вполне достоверных исследований в пользу своей точки зрения. Для того, чтобы представить картину и попытаться разобраться, необходимо ответить на следующий вопрос: Какую цель преследует РТЛ? Основные семь пунктов, по которым разворачивается дискуссия в релевантной литературе, следующие:

a) продолжение операции при обнаружении метастазов в лимфоузлах;

b) стейджинг заболевания

c) прогноз заболевания

d) терапевтический эффект

e) осложнения РТЛ

f) лимфатические пути метастазирования при РПЖ

g) факторы и их параметры, определяющие необходимость РТЛ

Дискуссия

До середины 90-х гг. прошлого столетия в крупных университетских клиниках и онколо-гических центрах Европы и Северной Америки удаленные при радикальной простатэктомии лимфоузлы рутинно подвергались экспресс-анализу с целью определения наличия метастазов (личный контакт, Профессор Фриц Шредер). Их обнаружение автоматически приводило к приостановке вмешательства, больной попадал в категорию инкурабельных с соответствующим менеджментом. Однако, в результате все более широкого применением теста ПСА (с конца 80-х г.г. XX столетия), влияние такого явления, как сдвига по стадии первично-диагносцированного канцера простаты (так называемый stage shift, англ.), привело к тому, что процент выявляемых метастазов в лимфоузлах при экспресс анализе резко снизился и стал составлять менее 8% (11) и даже 5% [8]. Необходимость в экспресс- анализе отпала и казалось вопрос об актуальности и методе РТЛ отпал также. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев производилась стандартная РТЛ. 

Однако, наука не стоит на месте и полемика, развернутая по этому вопросу на этом этапе, является всего лишь очередным витком спирали по этой проблеме, свидетелями которой мы являемся. Развитие операционной техники и технологические достижения, поиски новых областей исследований привели к тому, что стало возможно без ущерба здоровью пациента и ухудшения результатов операции производить массивную РТЛ и оказалось, что процент метастазов в лимфоузлах значительно выше, чем ранее считалось (как показано выше). Однако, на первый взгляд удивительно, что демонстрация данного факта НЕ послужила стимулом к возврату к экспресс-анализу интраоперационного материала с целью определения целесообразности продолжения операции. Ее не делают даже основные сторонники произве-дения массивной РТЛ. Вот и первая и основная апелляция противников РТЛ: зачем делать лимфодиссекцию, если она совершенно не влияет на решение о продолжении операции. Сторонникам данной манипуляции противипоставить действительно нечего, более того, не хочется. 

Относительно стейджинга и прогноза имеется определенный консенсус: действительно, исследование лимфоузлов позволяет произвести четкий постоперационный стейджинг и прогнозировать течение. Однако, апеллируют противники РТЛ, стейджинг и прогноз никак не отражаются на общей или канцер-специфичной выживаемости, не модифицирует послеоперационный катамнез или ведение больного. То есть, обнаружение микрометастазов в лимфоузлах не приводит к какой-либо терапевтической послеоперационной манипуляции, и эксклюзивным фактором определяющим необходимость в дальнейших лечебных мероприятиях остается уровень ПСА. 

Лечебный эффект от произведения РТЛ остается все еще сомнительным. Не доказано, что произведение РТЛ в какой-либо модификации имеет статистические достоверный лечебный эффект. Нужно признать, что и обратное также не доказано. Как это ни парадоксально, однако, для выяснения истины в этом вопросе, и сторонники, и противники РТЛ часто апеллируют к одной и той же статье Bader-а и соавт., напечатанной в Journal of Urology в 2003 г [11]. Статья называется Прогресс заболевания и выживаемость среди пациентов с метастазами в лимфоузлах после радикальной простатэктомии. Есть ли шанс на излечение? Согласно этому исследованию, за отчетный период (в среднем 45 месяцев) от канцера простаты, скончалось 19 пациентов (22% от числа имеющих метастазы и 5% от общего числа прооперированных). 39 пациентов имели метастаз в одном лимфоузле, 49 имели метастаз в двух и более лимфоузлах. В первой подгруппе, лишь у 4 пациентов не наблюдался биохимический рецидив, что составляет 1,1% от всех вовлеченных в ис-следование, а во второй подгруппе, 6 пациентов оставались свободными от рецидива. Авторы и их сторонники делают заключение, что необходима самая тщательная лимфодиссекция с целью максимального удаления пораженных узлов и обеспечения выживаемости. Их оппоненты утверждают, что полученные результаты свидетельствуют лишь об одном – пациенты с метастазами в лимфоузлах, даже если это один, все равно имеют ограниченный срок жизни и, следовательно, РТЛ бессмысленна. К сожалению, нет исследований направленных на сравнение общей и канцер-специфичной выживаемости среди пациентов с и без метастазов в лимфоузлах.

Осложнения от РТЛ, в основном в виде тромбоза глубоких вен, легочной эмболии и лимфоцеле/лимфореи варьирует в пределах от 1,6% до 4,2%, что для одних совершенно приемлемо (на фоне очевидной пользы РТЛ для пациента), а для других является просто недопустимым (на фоне абсолютного отсутствия какой-либо пользы от манипуляции) [9,12]. Наиболее частым осложнением, как показывает наш опыт, является лимфоцеле, которого можно избежать тщательным лигированием лимфатического дренажа из нижних конечностей, установлением двух тазовых страховых дренажей и их извлечением при снижении количества выделяемой лимфы менее 50 мл в сутки.

Что же касается лимфатических путей метастазирования при канцере простаты, то вышеуказанное исследование Golimbu и соавт. ставит под сомнение что основным бассейном лимфатического дренажа при РПЖ являются наружные и внутренние подвздошные сосуды. Данное исследование также подтверждает необходимость новых анатомо-морфологических исследовании, демонстрирующих закономерности лимфатического метастазирования данной патологии. В самом деле, если примерно у каждого четвертого, считающегося курабельным, больного имеются метастазы в бассейне подвздошных сосудов, и следовательно у каждого пятого они остаются в пресакральной и преседалищной областях, несмотря на расширенную РТЛ, то, как полагают противники, данная манипуляция цели не достигает. 

По последнему пункту дискуссии авторы в основном сходятся на том, что есть два параметра, модулирующих действия уролога в отношению лимфаденэктомии: предопера-ционный уровень плазменного ПСА и степень дифференциации по Глисону. И противники, и сторонники согласны в одном, что уж если и делать РТЛ, то несомненно его расширенный вариант, при уровне ПСА не менее 10 нг/мл и сумме Глисона 7 и более. Однако, Studer и соавт. считают, что, принимая во внимание 30%-ую вероятность недооценки материала биопсии по Глисону в сторону высокой дифференциации, нужно включать также и группу пациентов с суммой по Глисону 6, добавляя при этом, что при сумме Глисона 5 и ниже сама необходимость радикального вмешательства становится сомнительной [8,12]. И здесь пути опять расходятся, поскольку, исходя из последнего предложения Studer-а и соавт, практически всем, подвергающимся радикальной простатэктомии нужно делать расширенную РТЛ.

Так как же поступать практическому урологу? Делать РТЛ или нет? Несомненно, консенсуса здесь нет, и поэтому, за основу надо брать протоколы Европейской и Американской урологических ассоциаций. И хотя их рекомендации по данной тематике абсолютно не конкретны на фоне вышеприведенных исследований, однако, даже не будучи основанными на принципах доказательной медицины, они несомненно могут служить руководством к действию. В основном они совпадают с рекомендациями, приведенными абзацем выше.

Заключение.

Даже после принятия протоколов в качестве руководства к действию, все равно остается целый ряд вопросов, ответов на которые либо нет, либо они есть, однако, не отражены на практике. Наиболее серьезным вопросом, который возникает при глубоком изучении проблемы, является этот: Почему не производится экспресс-анализ интраоперационного материала, если доказано, что у четверти больных имеются микрометастазы в лимфоузлах? Почему никто не говорит о том, что если в 20-25% имеются микрометастазы в лимфоузлах, то значит их можно обнаружить и при экспресс анализе, следовательно, нужно будет приостановить хирургическое вмешательство, как делалось раньше, и перевести пациента в группу инкурабельных с соответствующим менеджментом?

Противники РТЛ об этом не говорят, что естественно – они отрицают ее необходимость; однако почему ее сторонники также умалчивают эту проблему, на первый взгляд не совсем понятно. Не исключено, что объяснение кроется в том, что до сих пор нет ответа на два следующих вопроса: а) есть ли разница в выживаемости между больными с метастазами в лимфоузлах и без них, б) есть ли разница в выживаемости между больными с метастазами в лимфоузлах, которым производится стандартная или расширенная РТЛ при РП и больными с метастазами в лимфоузлах, которым РТЛ не производится. На первый вопрос ответ теоретически и технологически получить можно, тогда как на второй вопрос ответ, вероятнее всего не будет получен по этическим соображениям.

Однако, на наш взгляд данная ситуации перекликается с той, которая возникла в результате начала необоснованного массового скрининга канцера простаты. Американская урологическая ассоциация (AUA) и Американское противораковое общество (ACS) дали добро на начало массового скрининга абсолютно без каких-либо научных доказательств ее эффективности в начале 90-х годов прошлого века. За прошедшие 15 лет скрининг стал неотъемлемой и самой основной частью менеджмента канцера простаты и даже если сегодня будет доказана его неэффективность, остановить процесс практически невозможно. Будут против и урологи, поскольку выявляемость канцера резко возросла, следовательно и их доходы, и мужчины, поскольку никому не хочется стать жертвой страшной болезни. 

Параллели с проблемой скрининга в том, что, если не доказана верность того или иного подхода, то есть, выражаясь проще, больным все равно делают им лимфодиссекцию или нет, то система будет делать так, как выгодно ей. Если выгодно делать скрининг (цепочке государство – страховые компании – больница – врач), то он будет делаться. Если выгодно делать РТЛ и не делать экспресс-анализ, то так и будет. А поскольку еще достаточно долго не будет известно что правильно, хотя бы потому что это может никогда не станет известно, то в специализированной литературе будет идти непрерывная горячая полемика между сторонниками и противниками (скринига, РТЛ и т.д.), за завесой которой не будет видно того, что и система и врачи делают то, что выгодно им.

Литература

1. Bhatta-Dhar N. et al. (2004) No difference in six-year biochemical failure rates with or without pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy in low risk patients with localized prostate cancer. Urology, 63: 528–531.
2. Burkhard F.C. et al. (2002) Reliability of preoperative values to determine the need for lymphadenectomy in patients with prostate cancer and meticulous lymph node dissection. Eur Urol 42: 84–90.
3. European Association of Urology, Guidelines (2008). Prostate cancer section, 8.7.1, 35.
4. American Urological Association, Guidelines (2007).http://www.auanet.org/guidelines/main_reports/proscan07/content.pdf
5. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology (2006).Vogelznag et al. 166-189.
6. Heidenreich A et al. (2002) Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J. Urol., 167: 1681–1686
7. Stone NN et al. (1997) Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified techniques. J. Urol., 158: 1891–1894.
8. Burkhard F.C. et al. (2006) An extended pelvic lymph-node dissection should be performed in most patients if radical prostatectomy is truly indicated. Nature. Clin. Pr. Urol., 3: 454-455.
9. Clark T. et al. (2003) Randomized prospective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients with clinically localized prostate cancer. J. Urol. 169: 145–148.
10. Golimbu M. et al. (1979) Extended pelvic lymphadenectomy for prostatic cancer. J. Urol., 121: 617–620.
11. Bader P. et al. (2003) Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure? J. Urol., 169: 849–854.
12.  Huland H. (2006) The case against extended lymph-node dissection for prostate cancer. Nature Clin. Pr. Urol., 3: 456-457.

Вопросы, ответы, комментарии