Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выра­жен­­ного болевого синдрома в после­опера­цион­ном периоде страдают от 30 до 75% па­циентов [3,9].

Негативная роль интенсивного послеопера­ци­он­ного болевого синдрома не ограничи­ва­ется дискомфортом для больного. Некупи­рован­ная боль является одним из пусковых механизмов хирургического стресс-ответа, который нарушает функционирование всех систем организма, вызывает нейроэндокрин­ные и метаболические нарушени, значительно ухуд­шает течение послеоперационного пери­ода и удлиняет реабилитацию пациентов, а так­же способствует формированию хронических болевых синдромов [16].

В настоящее время в рамках концепции мультимодальной анальгезии решение проб­лемы послеоперационного обезболивания ведется по двум направлениям. Одно из них посвящено поиску новых эффективных средств и методов послеоперационного обез­боливания, лишенных отрицательных свойств уже имеющихся. Возможности данного направ­ления ограничены наличием сформиро­вав­шегося болевого синдрома. Кроме того, применение ряда методик сопряжено с опре­деленным риском для больного (КПА, ЭА), подразумевает наличие дорогостоящего обо­рудо­вания и обученного персонала [17].

Второе имеет целью предотвращение воз­никновения послеоперационной боли, в связи с чем получило название предупреждающей (pre-emptive) анальгезии и стало возможным благодаря современным достижениям в исследовании патогенеза острой и хроничес­кой боли [3].

Новая концепция предупреждающей  анальгезии, опирающаяся на дости­же­ния фундаментальных наук, получила развитие в 90-е годы прошлого столетия [23], хотя еще в 1913 г. Джордж Вашингтон Крайль высказал предположение о том, что интенсивность послеоперационной боли зави­сит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы. Он же предложил гипотезу anoci-association, содержащую реко­мен­дации по достижению полной антино­ци­цепции при помощи подбора и комбинации анальгетических агентов [3]. В 1924 г. Джон Ланди, первый руководитель отдела анесте­зио­логии клиники Мэйо и автор термина сбалансированная анестезия, подчеркнул важ­ность пред- и интраоперационной анестезио­ло­ги­ческой тактики для последующего развития послеоперационного болевого синдрома [5].

В ряде современных экспериментальных ис­следований было показано, что аутотомия после пересечения нерва или гиперальгезия после его лигирования развиваются реже, если седалищный и подкожный нервы были анестезированы до травмы [19]. Кроме того, продемонстрировали, что интратекальное введение μ-опиатных агонистов значительно замедляет длительное повышение активности нейронов задних рогов, вызываемое подкож­ной инъекцией формалина. Инфильтрация лапы крысы раствором местного анестетика перед инъекцией формалина предотвращала развитие поведенческой болевой реакции, введение же анестетика спустя 25 минут после формалина было неэффективным. При иссле­до­вании пластичности супраспинальных струк­тур обнаружили, что ноцицептивные ответы на иньекцию формалина в заднюю лапу крысы подавляются при введении лидокаина в специфические точки лимбической системы за 10 минут до теста, но не спустя 10 минут после него [3].

Идея профилактики послеоперационного болевого синдрома привлекла внимание клиницистов после появления результатов исследований Вулфа и Уолла, показавших в эксперименте, что опиоиды гораздо более эффективно предупреждают вызванное сти­муляцией повышение возбудимости задних рогов, если они введены до, а не после электростимуляции С-волокон [24]. Получен­ные данные подтвердили гипотезу о свойстве анальгетических агентов предотвращать цен­траль­ное сенситизирующее действие хирурги­чес­кой травмы при их предварительном при­менении. Таким образом, появилась перспек­тива снижения интенсивности послеопера­цион­ной боли, а также потребности в аналь­гетиках на срок гораздо больший, чем тот, который мог быть обеспечен фармакологи­чес­ким действием предварительно введенных пре­па­ратов. В дальнейшем было показано вли­яние опиатной премедикации и (или) провод­ни­ковой анестезии на послеоперационную боль [3].

Период до первого требования аналь­гетика был длительнее у пациентов, полу­чав­ших предварительную анальгезию. Cходные данные получили и другие авторы, показав, в част­ности, что опиатная премедикация сни­жает количество пациентов, нуждающихся в послеоперационном обезболивании и снижает потребление анальгетиков в первые 48 часов после удаления грыжи межпозвонкового диска [12]. На протяжении нескольких послед­них лет появилось немало сообщений о том, что предварительная анальгезия с ис­поль­зованием различных агентов (опиаты, мест­ные анес­тетики, нестероидные проти­во­вос­па­ли­тель­­ные препараты) увеличивает про­дол­жи­тель­ность обезболивания после опе­ра­­ции, сни­жает интенсивность после­опе­раци­онной боли, уменьшает потребность в назна­че­нии аналь­гетиков у пациентов после гры­же­сечения, стоматологических операций, тон­зи­ллэктомии, абдоминальных хирургических вмешательств, ортопедических вмешательств, ампутации нижних конечностей, торакотомии [3].

В целом, все клинические исследования предупреждающей анальгезии можно условно разделить на три группы. В первой анали­зи­ру­ется влияние той или иной предоперационной анальгезии на послеоперационную боль в сравнении с пациентами, не получившими подобной медикации [12,21]. Вторая посвя­щена сравнению эффективности предопера­ци­он­ного применения методики предупрежда­ющей анальгезии с послеоперационным введе­нием аналогичных препаратов [7,8,10]. И, нако­нец, в третьем случае авторы рас­сма­тривают влияние длительного применения анальгетиков на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периода на интенсив­ность и длительность послеоперационного боле­вого синдрома [7,14].

Коротко остановимся на отдельных компо­нен­тах метода предупреждающей анальгезии, анализируя литературные данные о их роли в достижении конечного результата – профи­лак­тики послеоперационного болевого син­дрома. В основном используются три класса анальгетиков: местные анестетики, опиоиды и нестероидные противовоспалительные препа­ра­ты. Способы применения: местная апплика­ция или инфильтрация, эпидуральное, эндо­люм­баль­ное или системное введение отдельно или в комбинации.

Наиболее противоречивы данные о значе­нии включения опиоидов в премедикацию или индукцию анестезии для снижения ин­тен­сивности послеоперационной боли. Ряд ав­то­ров сообщает о существенном удлинении после­операционного безболевого периода и снижении общей дозы послеоперационных аналь­­гетиков у пациентов, получивших мор­фин накануне операции [12], подтверждая экспе­риментальные данные о способности опи­атов предупреждать центральную сен­си­ти­зацию. В то же время весьма многочисленны сообщения, отрицающие значимое влияние препаратов данной группы на течение после­опе­рационного болевого синдрома [6,11]. Как указывает С. Вулф, применение опиоидов вызывает ряд вопросов, касающихся выбора оптимального препарата, его дозы, пути, способа и времени введения, комбинирования с другими компонентами комплекса предупреж­дающей анальгезии [23].

Целесообразность предварительного при­ме­нения местных анестетиков для профилактики послеоперационной боли в настоящее время не вызывает сомнений. При этом все чаще высказывается мнение о преимуществе ин­филь­тра­ционной анестезии перед эпи­дураль­ным/спинальным блоком в предотвращении центральной сенситизации [20]. Считают, что при спинальной и эпидуральной анестезии с использованием стандартных доз анестетиков сохраняются как соматосенсорные вызванные потенциалы коры, так и стресс-ответ при афферентной стимуляции [23].

Возможно, положительный эффект МА обусловлен не столько блокадой натриевых каналов нервных окончаний, сколько их противовоспалитель­ным действием, более выраженным при ло­каль­ной инфильтрации. В то же время приме­нение эпидуральной анальгезии более пред­поч­тительно вследствие лучшей ее управля­емос­ти и возможности длительного прове­де­ния на протяжении всего периоперационного периода при помощи катетеризации эпи­дураль­ного пространства. Имеется несколько сообщений о роли ЭА в предотвращении формирования фантомно-болевого синдрома после ампутации конечности, т.е. трансфор­ма­ции острой периоперационной боли в хрони­чес­кую нейропатическую [2].

В ряде исследований показано, что предоперационное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов значитель­но удлиняет послеоперационный безболевой период и снижает потребность в дополнитель­ной анальгезии [4,6,13]. В основе превентив­но­го действия НПВП лежит угнетение образо­ва­ния эйкозаноидов арахидоновой кислоты, что препятствует периферической сенситизации и активации ноцицепторов [13]. Имеются дан­ные о центральном анальгетическом действии НПВП и их способности воздействовать на некоторые спинальные механизмы сенси­ти­зации [23]. Наряду с этим в ряде исследований авторы не обнаружили положи­тель­ного воздействия НПВП на послеопера­цион­ную боль [18].

Предприняты попытки комбинированного воздействия на различные звенья патогенеза послеоперационного болевого синдрома при помощи сочетанного превентивного локаль­ного и эпидурального введения бупивакаина с морфином при верхнеабдоминальных вмеша­тель­ствах, системного введения морфина с индометацином в комбинации с блокадой меж­ребер­ных нервов при торакотомии, комбина­ции местных анестетиков, НПВП и опиоидов при стоматологических манипуляциях [3]. Хотя в большинстве случаев показано преиму­щество данной лечебной тактики по сравнению с пациентами, не получавшими предупрежда­ющей анальгезии, весьма сложно определить, является ли достигнутый эффект результатом действия комбинации или одного из ее ком­по­нен­тов, получен ли он за счет простого со­че­тания препаратов или их синергизма ? [23].

Оценка эффективности используемых методик профилактики послеоперационной боли осуществляется различными путями: при помощи визуальных ранговых шкал, определе­ния времени первого требования анальгетика после операции, суммарной дозы требуемых анальгетиков. Основными факторами, затрудняю­щими сравнение эффективности методик предупреждающей анальгезии у па­ци­ентов различных групп, являются различия в характере, травматичности и продолжитель­ности хирургических вмешательств, а также в методах анестезии во время операции [3,23].

Имеющиеся в мировой литературе данные об успехе использования pre-emptive аналь­гезии для профилактики развития послеопера­цион­ной гиперальгезии достаточно проти­воречивы и варьируют от полного отрицания целесообразности применения данной мето­дики до ее безоговорочного одобрения. В значи­тель­ном количестве случаев неоднозна­ч­ность оценок обусловлена методологическими погрешностями исследований. Многие из них имеют нерандомизированный характер, за­частую основаны на малом числе наблюдений [11].

Вряд ли корректно сравнение эффекта предоперационной инфильтрации зоны раз­реза при грыжесечении с аналогичной после­операционной процедурой в 2 группах боль­ных, одна из которых во время анестезии по­лу­чала фентанил в/в, а вторая только ин­галяцион­ные анестетики [8,10]. В одних слу­чаях анализ интенсивности болевого синдрома и адекватности анальгезии проводится на протяжении 6 послеоперационных часов [10], в других – 48 [20] и более [8] и т.д.

Большинство исследователей, работающих над проблемой боли и обезболивания, сходятся во мнении, что накопленные сов­ре­мен­ной медициной данные не позволяют одно­знач­но судить об эффективности предупреж­да­ющей анальгезии как основной стратегии в борьбе с послеоперационной болью [7,15,23]. Результаты экспериментальных исследований не могут быть механически перенесены в клиническую практику, так как операционная травма по своим характеристикам существенно отличается от ноцицептивного воздействия в эксперименте [22].

В отличие от локального термического/химического воздействия или кратковременной стимуляции С-афферентов, поток ноцицептивных импульсов во время хирургической травмы и по ее окончанию имеет длительный и распространенный харак­тер, включая в себя кожный, мышечный и вис­цераль­ный компоненты [7]. При этом цен­траль­ная сенситизация может быть гене­риро­вана как во время оперативного воздействия, так и в послеоперационном периоде за счет воспаления и раневой гиперальгезии.

Таким образом, существуют предпосылки для проведения целенаправленных исследо­ваний, посвященных дальнейшему изучению патогенетических механизмов развития пос­лео­перационного болевого синдрома и разра­ботке патогенетически обоснованной клини­чес­кой концепции предупреждающей аналь­гезии.

Литература

1. Карпов И.А. и соавт. Оптимизация после­опера­ционного обезболивания в абдоминаль­ной хирургии. Боль. 2005, № 1(6), с. 15-20.
2. Овечкин А.М. и соавт. Адекватность пери­опера­ционного обезболивания как фактор предупреждающий включение болевой памяти в генез фантомно-болевого синдрома. Анест.и реаниматол. 1995, N.2, с.56-60.
3. Овечкин А.М. Профилактика послеопера­ци­он­ного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.
4. Breivik H. Pain management. Baillere's Clin.Anaesthesiol, 1995,V.9, p.775-795.
5. Brown D.L., Mackey D.C. Management of postoperative pain: influence of anesthetic and analgesic choice. Mayo Clin.Proc., 1993, V.68, p.768-777.
6. Campbell W.I., Kendrick R. and Patterson C. Intravenous diclofenac sodium. Does its admi­nistration before operation supress postoperative pain? Anaesthesia, 1990,V.45, p.763-766.
7. Dahl J.B. and Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of post­ope­rative pain. Br.J. Anaesth, 1993, V.70, p. 434-439.
8. Dierking G.W., Dahl J.B., Kanstrup J. et al. Effect of pre- vs. postoperative inguinal field block on postoperative pain after herniorraphy. Brit. J. Anesth., 1992, V.68, p.344.-348.
9. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evi­den­ce from published data Br. J. Anaesth. 2002, Vol. 89, P. 409-423.
10. Ejlersen E., Bryde A.H., Eliasen K. et al. A comparison between preincisional and postinci­si­onal lidocaine infiltration and postoperative pain. Anesth.Analg., 1992, V.74, p.495-498.
11. Kirsch J.R., Diringer M.N., Borel C.O. et al. Preoperative lumbar epidural morphine impro­ves postoperative analgesia and ventilatory func­tion after transsternal thymectomy in patients with myasthenia gravis. Critical Care Medicine, 1991, V.19, p.1474-1479.
12. Kiss I.E. and Kilian M. Does opiate pre­me­dication influence postoperative analgesia? A pros pective study. Pain, 1992, V.48, p. 157.
13. Matila M.A.K., Ahlstrom-Bengs E. I.V. indo­methacin in prevention of postoperative pain. Pain, 1984, V.19 (Suppl.2), p.61.
14. McGlew I.C., Angliss D.B., Gee G.J. et al. A comparison of rectal indomethacin with placebo for pain relief following spinal surgery. Ana­esth.Intens.Care, 1991, V.19, p.40-45.
15. McQuay H.L. Do preemptive treatments provide better pain control? -In.Gebhart G.F, Hammond D.L, Jensen T.S.(Eds.), Proc.7th. World Con­gress on Pain, IASP Press, Seattle, 1994, p.709-723.
16. Perkins F., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive fac­tors. Anesthesiology, 2000, V.93, p. 1123-1133.
17. Ready L.B., Edwards W.T. Management of acute pain: a practical guide. IASP Publications, Seattle,1992, p. 73.
18. Sandin R., Sternlo J.E., Stam H. Diclofenac for pain relief after arthroscopy: a comparison of early and delayed treatment. Acta Anaesth. Scand., 1993, V.37, p.747-750.
19. Seltzer Z., Beilin B., Ginzburg R. et al. The role of injury discharge in the induction of neuro­pat­hic pain behavior in rats. Pain. 1991, V.46, P.327-336.
20. Tverskoy M., Cozacov C., Ayache M. et al. Postoperative pain after inguinal herniorraphy with different types of anesthesia. Anesth. Analg., 1990, V.70, p. 29-35.
21. Tverskoy M., Isakson A., Finger J., Bradley E.L. Preemptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia. Anesth. Analg., 1994,V.78, p. 205-209.
22. Wilder-Smith O., Hoffmann A., Borgeat A., Rifat K. Fentanyl or magnesium analgesic sup­ple­mentation of anesthesia: Effect on postope­ra­tive analgesic requirements. Anesthesiology. 1992, V.77, p. 208-213.
23. Woolf C.J. and Chong M.S. Preemptive analgesia - Treating postoperative pain by pre­venting the establishment of central sensitiza­tion. Anesth. Analg., 1993, V.77, p.1-18.
24. Woolf C.J. and Wall P.D. Morphine-sensitive and morphine-insensitive actions on C-fibre input on the rat spinal cord. Neurosci. Lett., 1986, V.64, p.221-225.