В последние годы имевшие место изме­не­ния принципиальных основ финансирования здравоохранения существенно сместили ак­цен­ты в подходах к общей и социальной оцен­ке тех или иных клинических мероприятий. В настоящее время при оценке последних одним из ведущих критериев становится экономи­чес­кая эффективность, основным элементом ко­то­рой является сокращение затрат и воз­мож­ных потерь. В этом контексте анализ прогнозирования не является исключением. Нами предлагается методика оценки экономи­чес­кой эффективности прогнозирования те­че­ния, исхода и осложнений язвенной болезни же­луд­ка (ЯБЖ), которая может быть исполь­зована в любых лечебно-диагностических учреждениях стационарной или амбулаторно-поликлинической сети здравоохранения.

В основу разработанной нами методики поло­жено определение величины предотвра­щен­ного экономического ущерба за счет умень­шения затрат на обследование и лечение больных в стационаре и поликлинике, сокра­щения их временной нетрудоспособности, а также снижения потерь рабочего времени и людских ресурсов в связи с уменьшением числа больных, переведенных на инвалид­ность, с учетом затрат на реализацию метода прогнозирования.

Величину предотвращенного экономи­чес­кого ущерба, достигаемого посредством при­мене­ния вышеуказанного метода прогнозиро­ва­ния течения и исхода ЯБЖ, можно опре­де­лить по формуле:

где CEL – совокупная величина предотвращенного ущерба с учетом затрат на прогнозирование течения и исхода ЯБЖ;

ΔL – предотвращенный посредством при­ме­не­ния метода прогнозирования течения и исхода ЯБЖ, без учета затрат на него, удельный ( в расчете на 1 человека) эко­номи­чес­кий ущерб от данного заболевания;

CP – затраты на реализацию метода прог­но­зи­рования;

N – среднегодовое число больных ЯБЖ.

Величина предотвращенного удельного экономического ущерба (ΔL), в свою очередь, представляет собой разность величин ущерба от ЯБЖ в случае применения метода прогнозирования (Lp) и при его отсутствии (Lo):

Однако прямой расчет указанной величины невозможен в связи с тем, что существуют различные варианты течения заболевания, отличающиеся друг от друга по харак­терис­ти­кам экономических потерь.

С учетом этого обстоятельства, эконо­ми­чес­кий ущерб от единичного случая заболе­ва­ния определяется в среднем как взвешенная по отношению ко всем возможным вариантам вели­чина:

где L– средний экономический ущерб от одного случая ЯБЖ (в драмах в год на 1 человека);

LP– экономический ущерб, наносимый одним случаем ЯБЖ при конкретном варианте течения заболевания (в драмах в год на 1 человека); Q – частота встречаемости дан­­ного варианта течения заболевания в общем числе случаев заболеваний ЯБЖ; i– номер варианта течения ЯБЖ.

Для практических расчетов достаточно различать четыре варианта течения ЯБЖ со следующими эмпирически рассчитанными уровнями вероятности: неосложненное тече­ние (Q1=0.4), течение с длительно нерубцу­ю­щейся язвой (Q2=0.21), течение с частыми рецидивами (Q3=0.21), осложненное течение с кровотечением, перфорацией или пенетрацией язвы (Q4=0.18). Поскольку в совокупности эти варианты охватывают всю сумму воз­можных событий, сумма их вероятностей будет равна 1:

.

Экономический ущерб по каждому ва­ри­анту течения ЯБЖ (L) представляет собой совокупные затраты и потери общества, вклю­ча­ющие затраты на оплату больничных листов (K), на амбулаторное (A) и стационарное (H) лечение, средства, расходуемые на больных со стойкой нетрудоспособностью (D), а также потери (в известной степени условные) от снижения объемов совокупного обществен­ного продукта (G). Последние выражаются в недополучении той части национального дохода, которая могла бы быть получена от данной категории граждан при эффективном использовании их труда.

Расчет экономического ущерба по каждому варианту течения ЯБЖ может быть произ­ве­ден по формуле:

.

Ущерб от снижения объемов производства продукции, связанный с временной не­трудоспособностью работников по причине заболевания ЯБЖ, определяется по формуле:

где GNPD– величина национального до­хо­да, производимого на одного работающего за 1 рабочий день (в драмах в день); LD – число потерянных дней на одного работника (дни/ год);

 Средства, направляемые на оплату боль­ничных листов, могут быть рассчитаны по формуле:

где K – средства на оплату больничного листа в течение заболевания (в драмах);

KD – средняя оплата больничного листа одному работающему в день (в драмах в день).

 Затраты на амбулаторное лечение скла­ды­ва­ются из стоимости посещения врачей и затрат на клинико-диагностические иссле­до­вания и рассчитываются по формуле:

где DD – средняя продолжительность временной нетрудоспособности на один слу­чай заболевания в год (в днях);

HS – средняя продолжительность ста­ци­онарного лечения; CD – средняя стоимость одного посещения врача больным (в драмах); VD – среднее количество посещений врача амбулаторным больным; CI – средняя сто­и­мость одного исследования амбулаторного больного (в драмах); N – среднее количество клинико-диагностических исследований на одного амбулаторного больного.

Понятно, что разность величин, получаемая в первой скобке, является средней длитель­ностью амбулаторного лечения, и поэтому при ее наличии как исходного показателя может быть использована в расчете в непосредствен­ном виде.

Средства, затраченные на содержание боль­ного в стационаре, определяются по формуле:

где CS – средняя стоимость одного дня пребывания в стационаре (в драмах в день).

В зависимости от среднестатистической длительности временной нетрудоспособности и количества заболеваний ЯБЖ по рас­сма­триваемым вариантам течения, количество потерянных рабочих дней можно рассчитать по формуле:

где 0,75 – коэффициент перевода календар­ных дней в рабочие; SD – среднее число дней временной нетрудоспособности по данному случаю (в днях).

При расчете средней продолжительности стационарного лечения на 1 случай забо­ле­вания в год следует учитывать возможность рецидива ЯБЖ в течение года после лечения следующим образом:

где DT – средняя продолжительность стационарного лечения в днях в течение года; R – для больных с рецидивом ЯБЖ в течение одного года после лечения (в процентах).

Определение ущерба от стойкой нетру­до­способности является более сложной задачей и требует наличия большого объема статисти­чес­ких данных: распределение общего числа ин­ва­лидов по группам инвалидности, по длительности инвалидности, по профессиям и т.д. Получение указанных статистических дан­ных затруднительно при решении прак­ти­чес­ких вопросов экономического анализа.

При расчете ущерба от инвалидности пред­ла­гается учитывать средства, затрачиваемые на оплату пенсий по инвалидности, и потери общества от неиспользования данной кате­го­рии лиц в производстве.

Расчет ущерба в рассматриваемом случае производится по формуле:

Исходные данные для расчета величин Kp, Ap, Hp, Dp, и G приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Исходные данные для расчета эффективности противоязвенного лечения больных с различными вариантами прогноза язвенной болезни желудка

Число потерянных рабочих дней в году (CD) и средняя продолжительность ста­ци­онарного лечения на 1 случай заболевания в году (HS), необходимые для расчета состав­ля­ю­щих экономического ущерба, представлены в табл. 3, а результаты их вычислений и ито­го­вая величина возможного ущерба (Li) – в табл. 4 и 5.

Таблица 3. Число потерянных рабочих дней в году и средняя продолжительность лечения

Таблица 4. Величина недополученного дохода и средства, затрачиваемые на оплату больничных листов*

Таблица 5. Затраты на амбулаторное и стационарное лечение; средства, расходуемые на больных со стойкой нетрудоспособностью

Аналогично рассматривается экономи­чес­кий ущерб по вариантам течения ЯБЖ с уче­том предварительно получаемых прог­нос­ти­­ческих результатов (Lp) (в тех же табл. 1-5).

Данные для расчета величины реального ущерба от ЯБЖ в случае применения методов прогнозирования обозначены в таблицах как сведения о группе прогноза, а для оценки возможного ущерба без прогноза– как сведения о группе контроля. Кроме того, все де­нежные показатели носят условный ха­рак­тер, во-первых, из-за постоянного изменения наполнения $ в силу инфляции и, во-вторых, в связи с тем, что работа носит мето­доло­гический характер и реальность величин с позиций ее изложения не имеет существенного значения.

Разность обеих удельных величин представ­л­яет собой предотвращенный прогнозиро­ва­нием течения и исхода ЯБЖ удельный (на 1 боль­ного) экономический ущерб от этого заболевания, который может быть рассчитан и как разность по каждому виду потерь (такой подход имеет место в нашем примере) (табл. 6). Далее определяется взвешенная по частоте вариантов течения заболевания итоговая сум­марная величина предотвращенного ущерба, но без учета затрат на ñàìî прогнозирование.

[1] X – обозначает конкретный показатель стоимости без прогноза и при его наличии

Эти затраты на реализацию метода скла­дыва­ются из текущих затрат, связанных со сбором информации, ее систематизацией, обра­боткой и формированием прогнозов; зат­рат на проведение клинико-диагностических исследований, а также единовременных (капи­таль­­ных) затрат на приобретение оборудо­ва­ния, вычислительной техники, разработки математического и программного обеспечения и др.

Оценка этой совокупной экономической харак­теристики, как впрочем и всех других, должна строиться на массивах данных, позволяющих получить статистически зна­чимые показатели, хотя здесь имеют место существенные различия. Дело в том, что опре­де­­ление величины ущерба осуществляется либо на основе генеральных совокупностей (для данного учреждения или всей страны в це­лом), позволяя иметь дело сразу с параметром, либо на репрезентативных вы­бор­ках (для регионов и территорий) с получением достоверных оценок. В любом случае, при расчете используются вторичные, т.е. уже име­ющиеся исходные данные, не требующие средств и времени на накопление и под­го­тов­ку.

В отношении затрат на прогнозирование ока­зывается необходимым формирование весь­ма значительных по объему массивов све­де­ний.

Проведенное специальное оценочное (пи­лот­ное) исследование показало, что сово­куп­ные зататы этого вида не превышают сотых долей процента от предотвращенного ущерба (около 0,015%). При такой их величине, с одной стороны, становится незначимой оценка самоокупаемости прогнозирования (а именно для этой цели, в первую очередь, было бы необходимо их рассматривать), а с другой–затраты на мониторинговое определение этого показателя (прежде всего, на накопление исходных данных в виде значительных по объему массивов) существенно превысят стоимость самого оцениваемого прог­но­зирования. Таким образом, этой вели­чи­ной в практике расчета можно пренебрегать.

В итоге, удельный, предотвращенный прог­но­зированием, ущерб от ЯБЖ опре­дел­яет­ся только как разность удельных величин, возможного и реального (после прогноза) ущерба, а формула для расчета ущерба упро­щается и принимает вид:

где CEL– совокупная величина предотвра­щен­ного прогнозированием течения и исходов ЯБЖ экономического ущерба; ΔLN – среднее число боль­ных ЯБЖ в год; Lо – величина возможного ущерба от ЯБЖ без применения метода прогнозирования;

Lp – величина реального ущерба от ЯБЖ при применении метода прогнозирования. – пред­отвра­щенный применением методов прогнози­ро­вания течения и исходов ЯБЖ удельный (на 1 человека) экономический ущерб от данного заболевания;

Следует отметить, что рассмотренный выше подход к расчету экономического ущерба от заболевания ЯБЖ с методической точки зрения является общим, т.е. он может быть использован для расчета экономического ущер­ба от любого другого, особенно хрони­чес­кого заболевания, но с учетом специфи­ческих проявлений. Последнее обстоятельство следует особенно подчеркнуть: при оценке эф­фективности различных методов и под­хо­дов к лечению необходимо, в перую очередь, акцентировать внимание на специфических показателях, в том числе экономических, в силу того, что рассматриваемая выше вели­чи­на сравнительной экономии построена на боль­шом количестве исходных характеристик и зависит от значительного числа факторов и, следовательно, является в существенной мере аппроксимированной.

Так, например, наиболее приемлемыми по­ка­зателями эффективности работы специалис­тов по лечению ЯБЖ, повышению которой, в не­ма­лой степени, может способствовать прог­но­зирование этого заболевания, являются вели­чины удельного веса вариантов течения. Положительным сдвигом в лечения ЯБЖ счи­та­ется увеличение доли заболеваний с неосложненным течением за счет уменьшения доли других вариантов, особенно с реци­ди­ви­рующим течением, которые весьма быстро могут перейти в длительно нерубцующуюся язву или в осложненное течение с кро­во­течениями, перфорацией и пенетрацией.

Потому с экономической точки зрения на­и­более приемлемыми показателями эф­фек­тив­ности применяемого лечения таких заболе­ва­ний, как ЯБЖ могут быть показатели, определяющие отдачу в стоимостном выра­жении от средств, вложенных в развитие данного метода лечения.

Методические подходы к расчету такого показателя во многом могут зависеть от специфики как самого заболевания, так и от методов его лечения. Тем не менее его можно представить обобщенно в следующем виде:

где Δ GTR – потери от снижения объемов со­вокупного общественного продукта, пре­дот­вра­щенные применением данного метода (лечения, диагностики и т.д.); Δ СTR– затраты на разработку и внедрение данного метода.

Предложенные методики определения ущерба от ЯБЖ и общий подход к оценке эко­­номической эффективности методов ле­че­ния подобных заболеваний позволяют клини­цис­там и специалистам смежных областей раз­ра­ботать на их основе ряд программ по совер­шенствованию медицинского обслу­жи­ва­ния.

Литература

1. Барановский А.Ю. Прогнозирование течения, исходов и осложнений язвенной болезни желуд­ка. Автореф. дис... д.м.н., Л., 1988, 38 с.
2. Кулагина Э.Н. Экономическая эффективность охраны здоровья. Горький, 1984, 159 с.
3. Кучерин Н.А. Экономические аспекты забо­лева­емости и проиводительности труда. 2-е изд., Л.: Медицина, 1978, 259 с.