Техника позиционирования цементного кубка эндопротеза В дне вертлужной впадины с использованием опорных винтов

Использование современной техники цементировки при артропластике тазобедренного сустава (ТБС) показывает отличные результаты у пациентов с костным ложем, несостоятельным для выполнения бесцементной процедуры (Spotorno L. et al., 1987; Reigstat A. et al., 1988; Garino J. et al., 1997). Однако, цементная техника намного сложнее, чем кажется на первый взгляд (Judet T., 1997) и «недолюбливается» некоторыми хирургами, любящими простые решения. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования свидетельствует о довольно частом возникновении такого осложнения, как подвывих или вывих гнезда (ацетабулярного кубка) эндопротеза (Madey S.M. et al., 1997; Courpied J. P. 1998).

Неправильная установка вертлужного кубка является одной из наиболее частых инт-раоперационных ошибок при эндопротезировании ТБС (Daly P. et al., 1992; Iorio R., 1997), приводящей к вышеуказанному расшатыванию кубка. При попытке имплантации кубка может происходить неправильная установка вертлужного компонента эндопротеза, так как хирург, производящий эндопротезирование, имея неправильные ориентиры, вынужденно «подстраивается» под имеющееся костное ложе, пытаясь или вертикализировать кубок, или «вдавить» поглубже за счет цемента, что является недопустимой ошибкой и резко увеличивает вероятность вывихов и расшатывания импланта. На наш взгляд, неправильно «подгонять» эндопротез под костное ложе. Мы рекомендуем моделировать костное ложе под имплант. Многое зависит и от самого импланта. К примеру, простые гемисферические ацетабулярные кубки не имеют цементных распорок-ограничителей (спейсеры-spacers) (рис. 1), что приводит к глубокому утоплению в цементе и образованию неравномерной цементной мантии – у одной из стенок или на дне иногда кубок может контактировать с костью (рис. 2 а и б). 

Вышеуказанная техническая погрешность приводит, во-первых, к перелому неравномер-ной цементной мантии (прокладки) в ее тонкой части (Haas S. S. et al., 1975, Judet T., 1997, Courpied J. P., 1998) (рис. 2б), что приводит к нестабильности, во-вторых, в зоне контакта импланта (полиэтилен или металл) может наблюдаться остеолиз (Pazzalgia U. E. et al., 1985; Barrack R. L. et al., 1997; Nizegorodcew T., Gasparini G. et al., 1997), что также приводит к расшатыванию, и, в-третьих, к неправильным углам установки кубка (Judet T., 1997; Sanchez-Sotelo J., 2002), что чревато вывихами, ограничением движений и даже расшатыванием кубка, вследствие действия неправильных биомеханических сил.

Рисунок 1. Различные модели ацетабулярных кубков бесцементных спейсеров	Рисунок 2. Пример использования ацетабулярного кубка без цементных спейсеров: а. рентгенограмма эндопротеза левого ТБС, б.тот же снимок в увеличении – неравномерное распределение цементной мантии  (стрелкой указана зона перелома «тонкого цемента»).

Правильная техника цементировки вертлужного компонента может помочь избежать ненужных погрешностей и осложнений. Желательно использовать имеющиеся в произ-водстве ацетабулярные кубки с цементными спейсерами (рис. 3), которые упираются в дно впадины и позволяют образовывать более или менее равномерную цементную мантию. 

Рисунок 3. Различные модели ацетабулярных кубков с цементными спейсерами

 Однако, и здесь имеются свои недостатки. Проблема кроется в том, что диаметр кубка вычисляется с учетом спейсеров, тем самым реальный размер толщины полиэтилена кубка меньше на несколько «спейсерных» миллиметров. Получается «подкалиберный» диаметр кубка и в износе участвуют, к примеру, не все 53 мм, а всего лишь 48 мм.

Для решения поставленных задач нами в Научном Центре Травматологии и Ортопедии (НЦТО) МЗ РА разработан способ имплантации цементного ацетабулярного кубка. Он заключается в имплантировании в дно и стенки вертлужной впадины коротких кортикальных винтов (рис. 4).

После обработки римированием внутрисуставного хряща производится пробная установка кубка во впадине, при этом намечаются места установки позиционирующих винтов. После их установки кубок опять «вхолостую» устанавливается во впадине и кручением винтов (завинчивание или развинчивание) кубок позиционируется в оптимальную для имплантации позицию. Далее следует заливка цемента и стандартное закрепление ацетабулярного кубка – позиционирующие винты исключают возможность ошибки и децентрации. Тем самым решается ряд важных проблем во время цементировки ацетабулярного кубка эндопротеза. Во-первых, оставшиеся вне кости головки винтов обеспечивают равномерное пространство для цементной мантии. Во-вторых, их высота, достигаемая завинчиванием или развинчиванием, по-разному упираясь в кубок, позиционирует его, чем исклюючается возможность децентрации или изменения угла во время цементировки. 

И наконец, имплантированные винты создают дополнительную фиксацию и, наряду с отверстиями в дне вертлужной впадины, увеличивают контактную поверхность с цементом (рис. 5 и 6).

а                                  б	а                                б
Рисунок 5. Использование позиционирующих винтов (случай 1): а. тотальное цементное эндопротезирование левого ТБС, б. тот же снимок в увеличении – позиционирующие винты в дне впадины.	Рисунок 6. Использование позиционирующих винтов (случай 2): а. тотальное цементное эндопротезирование правого ТБС, б. тот же снимок в увеличении – позиционирующие винты по периметру впадины.

В большинстве случаев пациенты-кандидаты на цементное эндопротезирование – это лица пожилой и старческой возрастной групп, а также случаи с поротичной костью. На момент эндопротезирования у них часто имеется истончение заднего и верхнего краев вертлужной впадины и децентрация головки, выраженные до такой степени, что ошибочно могут быть приняты некоторыми хирургами за диспластический коксартроз. В таких случаях бывает нарушение конфигурации гемисферы вертлужной впадины по типу уплощенно-элипсовидной. Мы рекомендуем в таких случаях даже при использовании кубков со спейсерами, применять позиционирующие винты для правильной 3-х мерной ориентации кубка эндопротеза в вертлужной впадине.

В клинике Взрослой Ортопедии и Костной патологии НЦТО за период с 2007 по 2010 годы произведено 56 успешных операций с применением позиционирующих опорных вин-тов вертлужной впадины при цементном эндопротезировании ТБС.

Литература

1. Barrack R.L., Folgueras A., Munn B., Tvetden D.. Sharkey Pelvic Lysis and Polyethylene Wear at 5-8 years in an Uncemented Total Hip. Clinical Orthopaedics & Related Research 1997; 335: 211-217.
2. Courpied J.P. Instability after total arthroplasty of the hip, SICOT Newsletter 1998; 50: 11. 
3. Daly P.J., Morrey B.F. Operative correction of an unstable total hip arthroplasty. J.B.J.S. [Am] 1992; 74-A:1334-1343.
4. Garino J.P., Steinberg M.E. Total Hip Arthroplasty in Patients with Avascular Necrosis of the Femoral Head: a 2 to 10 Year Follow-Up. Clinical Orthopaedics & Related Research 1997; 334: 108-115.
5. Haas S.S., Braurer G.M., Dickson G. A characterisation of polymethilmethacrylate bone cement. J.B.J.S. 1975; 57-A: 380.
6. Iorio R., Healy W.L. Economic Concerns in Total Joint Arthroplasty: Problems and Solutions. Medscape Orthopedics & Sports Medicine 1997; 1(12).
7. Judet T. For primary operation I only use cement Implant Special. Aesculap-Springer 1997; 5-6.
8. Madey S.M., Callaghan J.J., Olejniczak J.P., Goetz D.D., Johnston R.C., Charnley Total Hip Arthroplasty with Use of Improved Techniques of cementing. The Results After a Minimum of Fifteen Years of Follow-Up. J.B.J.S.[Am] 1997; 79(1):53-64.
9. Nizegorodcew T., Gasparini G., Maccauro G., Todesta A., De Santis E. Massive osteolysis induceed by high molecular weight polyethylene wear debris. International Orthopaedics 1997; 21: 14-18.
10. Pazzalgia U.E., Ceciliani L., Wilkinson M.J., Dell’Orbo C. Involvement of metal particles in lousening of metal-plastic total hip prostheses. Arch.Orth Trauma Surg. 1985; 104: 164-174.
11. Reigstat A., Brandt M., Bye K. Results of a prospective comparison between a cemented and and uncemented hip prosthesis. Acta. Orthop. Scand. 1988; 59 (S227):31.
12. Sanchez-Sotelo J., Berry D.J., Trousdale R.T., Cabanela M.E. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: II. Arthroplasty options. J. Am. Acad. Orthop. 2002; 10(5): 334-344.
13. Spotorno L., Schenk R.U., Dietschi C. et al. Unsere Erfahrungen mit nicht zementierten Prothesen, Orthopade 1987; 16: 225-238.

Вопросы, ответы, комментарии