Роль цитологического исследования в интраоперационной диагностике опухолевых заболеваний молочной железы

На протяжении последних десятилетий интраоперационное исследование ткани молочной железы претерпело значительные изменения. В настоящее время это новый тест визуализации, дающий возможность интерпретировать на микроскопическом уровне патологические изменения. Несмотря на тип материала, взятого из ткани молочной железы в ходе операции и направленного на исследование, морфолог обязан ответить на три важных вопроса:

1. Имеет ли посланный материал соответствующий размер, так как не все ткани могут быть обследованы интраоперационно? Основываясь на рекомендациях Директории по Анатомической и Хирургической патологии, опухоли менее 1,0 см не должны быть направлены на исследование методом заморозки. 
2. Если при предварительной пункционно-аспирационной биопсии послан достаточный материал, необходимо ли дополнительное исследование в ходе операции? 
3.  наиболее важное обстоятельство, - имеет ли ответ значимое влияние на предусматриваемый объем оперативного вмешательства пациента с объемным образованием молочной железы?

Если ответ на один из вышепоставленных вопросов отрицательный, то интраоперационное морфологическое исследование материала обычно не имеет никакого значения. 

Данные по сопоставимости результатов интраоперационной гистологии и цитологии весьма спорны. Ряд авторов говорят о преимущественном применении криосрезов, связывая это с более эффективной оценкой материала (Muttalib M, 2005; Aihara T, 2004), другие авторы рекомендуют цитологический метод исследования, как более простой, дешевый и воспроизво-димый (Kontozoglou TE, 1991; Rosa G, 1993; Shibata H, 1995; Tekakewa Y, 1998; Bakhshandeh M, 2007). В ряде работ указывается на отсутствие различий методов (Creager AJ, 2004; Liang R, 2003; Nagashima T, 2003; Creager AJ, 2002). По мнению некоторых авторов, результаты проведенных исследований не позволяют говорить о большей эффективности исследований при комбинации гистологии и цитологии. Ряд авторов заявляет, что ни один из доступных сегодня методов интраоперационной диагностики не позволяет хирургу однозначно определить объем оперативного вмешательства, в связи с чем необходимо искать новые методы исследования (Creagar AJ, 2004).

В доступной литературе не представлено однозначных рекомендаций по применению цитологического или гистологического метода для диагностики отдельных заболеваний молочной железы и до сегодняшнего дня выбор метода исследования основывается, в первую очередь, на техническом оснащении учреждения.

Данные литературы о количестве проводимых интраоперацинных исследованиях при опухолях молочной железы весьма разноречивы.

По мнению американских авторов (Ben Taub Hospital, Houston, Tex) процент интраоперационных исследований в последние годы имеет тенденцию к снижению, так как внедряются новые диагностические модальности в ведении больных опухолями молочной железы. Между 1985 и 1995 гг. от 20% до 35% всех интраоперационных консультаций, направляемых на интраоперационное исследование, были препаратами молочной железы. В тоже время, на протяжении последних 3х лет процент снизился до 4-8%. Кроме того, изменился тип направляемых на исследование препаратов. Стало больше препаратов, с предложением оценки краевой зоны резекции, исследования сторожевых лимфоузлов, нежели подтверждения злокачественности. Последнее вносит коррективы в процесс менеджмента опухолей молочной железы, большее число пациентов обследуются дооперационно методом тонкоигольной аспирационной или кор биопсии. Кроме того, многие женщины с наличием непальпируемых опухолей диагностируются благодаря внедрению скрининговых программ маммографии для лиц старше 40 лет.

Другие авторы поддерживают мнение, что количество интраопера-ционных гистологических и цитологических исследований постоянно растет, каждый год увеличиваясь примерно на 20-40% в зависимости от профиля стационара (Stolnicu, 2006) и одновременно с увеличением количества исследований, растет чувствительность и специфичность метода.

По данным Ермиловой В.Д(2002г) процент срочных исследований на молочной железе колеблется в пределах 15-20%. По статистическим данным НЦО РА им. В.А. Фанарджяна количество срочных исследований на молочной железе составляет 19,5% от числа всех операций на молочной железе (2003-2008 гг.).

По литературным данным чувствительность интраоперационного цитологического исследования (процент выявленных злокачественных новообразований) колеблется в пределах 92,7% – 97,3% (Stolnicu S, 2006); специфичность, которая показывает процент случаев совпадения гистологического и цитологического исследований в случае доброкачественных поражений молочных желез – 99,0 % – 99,2 % (Eskleinin M, 1989; Bianchi S, 1995; Stolnicu S, 2006).

Материал и методы.

Нами произведен ретроспективный анализ 726 интраоперационных исследований пациентов с опухолями молочной железы, проходивших обследование и лечение в НЦО им. В.А.Фанарджяна с 2003 по 2008 гг.

Срочная диагностика методом комплексного макроскопического и микроскопического,цитологического и гистологического исследований осуществлялась на интраоперационном материале. Цитологическое исследование препаратов опухоли в ходе интраоперационной диагностики является полезным дополнением к гистологическому исследованию. Преимуществом его являются высокие результаты уточняющей диагностики, быстрота приготовления препаратов, отсутствие риска потери (израсходования) ткани при малых размерах опухоли, возможность получения материала с разных участков опухоли при больших его размерах.

Материалом для цитологического исследования служили: (a) отпе-чатки, при котором опухоль непосредственно придавливалась к предметному стеклу; (b) изготовление препарата расплющиванием, при котором одномиллиметровый фрагмент нежно сдавливался между двумя предметными стеклами; (c) метод соскоба, при котором с поверхности опухоли острым скальпелем соскабливался материал и наносился на предметное стекло. Последний метод чаще применялся в случае фиброзных опухолей. Не имеет значения, каким методом получен материал, предельно важно тотчас же фиксировать препарат, для того, чтобы максимально сохранить детали клеточного материала.

В работе использовался один из основных методов окраски цитологических препаратов: метод Крюков-Папенгейма .Этот метод в техническом смысле достаточно проста по дифференциальному эффекту не уступает большинству других методов. Готовые препараты изучались предварительно под малым увеличением, после чего подвергались детальному изучению с помощью имммерсионной системы (увеличение 5x90), по 2-5препаратов из каждой опухоли.

При изучении цитологического материала мы руководствовались гистологической классификацией опухолей и неопухолевых поражений молоч-ной железы ВОЗ(LYON -2003).

Результаты и их обсуждение.

В результате проведенных нами пос-леоперационных гистологических исследований 726 случаев выяснилось, что в 379(52%) случаях мы имели дело со злокачественными новообразованиями, а в 347(48%) случаях с доброкачественными (см. Диаграмму 1).

Диаграмма 1. Качественная характеристика исследуемого материала в зависимости от характера патологического процесса.

Проведенные цитологические и гистологические исследования в зависимости от времени исследования мы разделили на 4 этапа. Так, в предоперационном периоде нами проведены лишь цитологические исследования, тогда как, патологические очаги интраоперационно мы исследовали цитологическим и гистологическим методами, и наконец, удаленные новообразования исследовались гистологическим методом в послеоперационном периоде. 

Диагностические категории, которыми мы руководствовались в наших исследованиях. подразделены на 19 пунктов и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические категории патологических образований 

исследуемых молочных желез

Наши исследования показали, что чувствительность интраоперационного цитологического исследования по сравнению с окончательным гистологическим исследованием составила 94.5%. Последнее означает, что при злокачественных новообразованиях интраоперационное цитологическое исследование в 94.5% случаев действительно выявит его. Специфичность интраоперационного цитологического исследования по нашим данным составила 98.8%, которая показывает процент случаев совпадения гистологического и цитологического исследований в случае доброкачественных поражений молочных желез. Положительная предсказательная способность интраоперационного цитологического исследования (т.е. вероятность выявления злокачественной опухоли при гистологическом исследовании в случае, если цитологически был поставлен этот диагноз) в наших исследованиях оказалась довольно высокой и составила 98.9%, что может свидетельствовать о срочном цитологическом исследовании как о достаточно приоритетном методе исследования в диагностике опухолевых заболеваний. Наши исследования показали также, что отрицательная предсказательная способность (т.е. какова вероятность выявления незлокачественного поражения молочной железы при гистологическом исследовании, если таков был цитологический диагноз) оказалась 94.2%.

Для выявления количества совпадений между интраоперационным цитологическим и окончательным гистологическим исследованием в остальных диагностических категориях, нами проведено статистическое исследование с использованием перекрестной табуляции между этими двумя методами исследования.

 Таблица 2.Перекрестная табуляция между гистологическим и интраоперационным цитологическим исследованием

Примечание κ=0.87, р<0.001 высокая степень совпадений

Д\К – диагностическая категория (см. Таблицу 1).

Заключение.

Таким образом, преимуществами цитологического метода являются: быстрота приготовления препаратов, отсутствие риска потери (израсходования) ткани при малых размерах опухоли, возможность получения материала из разных участков опухоли при больших его размерах и высокие результаты диагностики: чувствительность цитологического метода доходит до 94,5%; специфичность - 98,8%; точность - 96,6%; положительная предсказательная способность - 98,9%; отрицательная предсказательная способность - 94,2%. На основании результатов проведенных исследований можно констатировать, что итраоперационная цитологическая диагностика, как одно из основных направлений цитологического метода исследования в условиях экспресс диагностики является приоритетным и ценным подспорьем в установлении диагноза для выбора хирургом объема оперативного вмешательства.

Литература

1. Ермилова В.Д. Роль современной патоморфологии в характеристике рака молочной железы. // Практическая онкология Т. 3.- №1.- 2002.- С. 15-20.
2. Bakhshandeh M., Tutuncuoglu S.O., Fischer G., Masood S. Use of imprint cytology for assessment of surgical margins in lumpectomy specimens of breast cancer patients. // Diagn Cytopathol. – 2007. – Vol. 35(10). – P. 656-9.
3. Bianchi S., Palli D., Ciatto S., Galli M., Giorgi D., Vezzosi V., Del Turco M.R., Cataliotti L., Cardona G., Zampi G. Accuracy and reliability of frozen section diagnosis in a series of 672 nonpalpable breast lesions. // Am J Clin Pathol. – 1995. – Vol. 103(2). – P. 199-205.
4. Eskelinen M., Nordling S., Puittinen J., Pesonen E., Collan Y. The flow-cytometric analysis of DNA content and S-phase fraction (SPF) of human breast cancer. // Pathol Res Pract. – 1989. – Vol. 185(5). – P. 694-7.
5. Liang R., Craik J., Juhasz E.S., Harman C.R. Imprint cytology versus frozen section: intraoperative analysis of sentinel lymph nodes in breast cancer. // ANZ J Surg. – 2003. – Vol. 73(8). – P. 597-9.
6. Muttalib M., Tai C.C., Briant-Evans T., Maheswaran I., Livni N., Shousha S., Sinnett H.D. Intra-operative assessment of excision margins using breast imprint and scrape cytology. // Breast. – 2005. – Vol. 14(1). – P. 42-50.
7. Stolnicu S., Rădulescu D., Pleşea I.E., Dobru D., Podoleanu C., Pintilei D.R. The value of intraoperative diagnosis in breast lesions.//Rom J Morphol Embryol.– 2006. – Vol.47(2). – P.119-23.
8. Tekakewa Y, Kinukawa N., Nemoto N., Sakurai K., Seki T., Iijima K., Furuse K. Unusefulness of cytology applied simultaneously to frozen section at rapid intraoperative odiagnosis of intracranial tumors. // Rinsho Byori. – 1998. – Vol. 46 (9). – P. 954-8. 

Вопросы, ответы, комментарии