Возможности ультразвукового исследования в выявлении степени распространенности и определении стадии рака тела матки

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, рак тела матки (РТМ), распространенность процесса

Введение.В течение последних двух десятилетий в большинстве экономически развитых стран отме-чается неуклонное увеличение заболеваемости раком эндометрия. Так, в США рак эндометрия занимает 1-е место среди онкологических заболеваний женской половой сферы. В 2003 г. там было выявлено 40 100 и умерло 6 800 больных. В 2004 г. зарегистрировано 40 320 новых случаев и 7090 смертельных исходов. Из них 1/6 часть погибает в год обнаружения болезни [6] .

В Армении рак эндометрия занимает 2-е место среди опухолей женской половой сферы, уступая лишь не намного раку шейки матки. 

Основными причинами, влияющими на увеличение заболеваемости РТМ, следует считать:

• большую продолжительность жизни женщины;
• увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями. Tак, при ожирении до 15 кг риск     возникновения РЭ увеличивается в 3 раза, до 25 кг – в 10 раз, a при сахарном диабете риск увеличивается в 3 раза;
• не адекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов, в частности, при   длительном приеме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме тамоксифена - в 8 раз [1,2,5-7].

Несмотря на применяемое комбинированное лечение 5-летний уровень выживаемости при карциноме эндометрия, по общим данным Международной ассоциации акушеров – гинекологов (FIGO), не превышает 66% и зависит от стадии заболевания. По сводным данным 120 клиник FIGO (2000), 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 76%, при II – 59%, при III – 29% и при IV – 10%. 

За последнее десятилетие значительно расширились представления о клинических и биологических свойствах рака эндометрия и закономерностях его метастазирования.

Широкое использование в онкологической практике морфологической, эндоскопической, лучевой (УЗИ, КТ) диагностики значительно расширило возможности визуализации границ распространенности опухолевого процесса и обусловило дифференциальный подход к радикальному планированию лечения больных РТМ [3].

Сегодня ведущим диагностическим скрининг-тестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории [3]. 

С помощью УЗИ исследования достаточно четко можно определить не только локализацию и размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий, распространение процесса на серозную оболочку, шейку матки или цервикальный канал, смежные органы [4,5], то есть с максимальной приближенностью выявить предполагаемую стадию рака эндометрия. 

Материал и методы

С целью выяснения возможностей эхографии в выявлении степени распространенности и ее стадирования в НЦО МЗ РА им. В.А. Фанарджяна, в отделении комплексной диагностики, за год было проведено 100 ультразвуковых исследований женщин с патологией эндометрия в возрасте от 25 до 80 лет. Исследования выполнялось аппаратом Medison SonoAce 6000 (128BW), затем при необходимости осуществлялась трансвагинальная эхография аппаратом L.G.200. УЗИ женщин в репродуктивном возрасте осуществлялось в первую фазу менструального цикла (на 5–7-й день) или в момент обращения с учетом клинической ситуации. У женщин, находящихся в постменопаузальном периоде, этот метод использовался в ходе первичного обращения к врачу.

Особое внимание обращалось на следующие показатели: размер и контур тела матки, структура и эхогенность миометрия, передне-задний размер срединной маточной структуры (М-эхо) как наибольшая толщина эндометрия и/или патологического образования, эхогенность срединной маточной структуры (М-эхо), характер контуров М-эхо, локализация патологического образования в полости матки, глубина инвазии миометрия (от наружного контура эндометрия до наиболее удаленной точки контура опухоли в миометрии), структура и эхогенность серозной оболочки, структура и эхогенность цервикального канала, структура и характер контуров шейки матки, наличие регионарных и отдаленных метастазов, эхоструктура придатков матки (наличие метастатического и/или синхронного поражения яичников), эхографическая картина смежных органов. 

В дальнейшем у всех больных диагноз был подтвержден морфологически.

Результаты и обсуждение

На основе анализа результатов эхографии выявлены наиболее характерные признаки предполагаемой стадии рака эндометрия.

Наибольшее затруднение составило определение стадии TIA заболевания с частым отсутст-вием характерных эхографических признаков. На этой стадии рак нередко ошибочно принимали в основном за гиперплазию.

При раке тела матки IA стадии без инвазии, срединное маточное эхо часто имеет строение округлой либо линейной структуры. В большинстве случаев сохранен гипоэхогенный ободок по периферии эндометрия. Контуры в основном неровные. При этом М-эхо имеет различную величину передне-заднего размера: у женщин находящихся в репродуктивном возрасте больше 16мм, в постменопаузальном возрасте – больше 4 мм. Эхогенность чаще всего повышена. У части больных в эндометрии определяются точечные эхонегативные включения, что затрудняет дифференциальную диагностику с атипической гиперплазией эндометрия, у остальных структура гомогенная (рис. 1).

Рис. 1. TIA стадия. Опухоль ограничена эндометрием

При РТМ с минимальной инвазией (ТIВ) эхографическая картина характеризуется исчезновением гипоэхогенного ободка по всем стенкам тела матки или на ограниченном участке по одной из стенок, особенно при небольшом размере опухоли и локальном распространении. Граница опухоли и неизмененного миометрия в месте исчезновения гипоэхогенного ободка (место инвазии) становится нечеткой, край срединного маточного эха – неровным. При IB стадии срединное маточное эхо становится более гетерогенным, повышается эхогенность опухоли, но у части больных эхогенность опухоли незначительно отличается от эхогенности миометрия или изоэхогенна по отношению к неизмененному миометрию. Форма опухоли чаще овальная и реже округлая. Граница опухоли всегда нечеткая, местами неровная. При этом значительно увеличивается передне-задний размер срединного маточного эха (достигает ½ от передне-заднего размера тела матки) (рис. 2).

Рис. 2. TIB стадия. Опухоль распространяется менее чем на половину миометрия

При IC стадии, когда опухоль поражает более ½ толщины миометрия, строение опухоли становится выраженно неоднородным: форма ее неправильная, структура гиперэхогенная, появляются участки пониженной эхогенности и анэхогенные полости (зоны распада опухоли). Отмечается значительно большой размер образования (50% или более передне-заднего размера тела матки) (рис. 3).

Рис. 3. TIC стадия. Опухоль распространяется более чем на половину миометрия

При II стадии, когда опухоль распространяется на шеечный канал и влагалищную часть шейки матки, отмечено два варианта эхографических изменений. 

При 1-м варианте визуализируется продолжение распространения опухоли из полости матки за пределы внутреннего зева. Структура эндоцервикса приобретает гетерогенность, повышается эхогенность. Наблюдается расширение просвета шеечного канала, неровность его контуров с присутствием в нем структур повышенной эхогенности, которые имеют вид как линейных, так и узловых образований.

При 2-м варианте опухоль прорастает миометрий в нижнем сегменте тела матки и распространяется на строму шейки матки с увеличением ее передне-заднего и поперечного размеров или без него. При этом структура одной из стенок шейки матки гетерогенна с наличием в ней узлового образования либо инфильтративного без четких контуров, преимущественно повышенной эхогенности; образование не связано с просветом шеечного канала (рис. 4,5).

Рис. 4,5. TII стадия. Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки

При раке эндометрия III стадии, когда опухоль распространяется на серозный покров тела матки, миометрий визуализируется в виде тонких прерывистых зон вокруг опухолевой ткани с недифференцированной границей. Матка значительно увеличена в размерах, контуры ее становятся неровными, нечеткими, а структура всегда неоднородна (рис. 6).

Рис. 6. T III А стадия. Опухоль вовлекает серозную оболочку

Метастатическое поражение яичников, которое может иметь место при раке эндометрия IIIА стадии, характеризуется увеличением их размеров, наличием в них образований различных размеров с измененной внутренней структурой. Чаще встречаются солидные образования с многокамерным кистозным компонентом (рис. 7).

Рис. 7. T III А стадия. Опухоль вовлекает яичники (прямое распространение или метастазы)

Наши исследования показали, что наибольшая частота метастатического поражения регионар-ных лимфоузлов характерна при переходе опухоли на шейку матки и цервикальный канал. Зонами максимального интереса являются типичные места расположения обтураторных, наружных и внутренних подвздошных, бифуркационных лимфоузлов – обтураторные ямки, области бифуркаций общих подвздошных артерий и аорты. В норме лимфатические узлы таза не лоцируются. Они становятся доступными эхографическому выявлению только при патологическом увеличении, когда продольный размер их превышает 10 мм. Следовательно, сам факт визуализации одного или нескольких лимфоузлов служит надежным показателем патологической трансформации. Следует отметить, что при УЗИ особые трудности вызывает диагностика лимфатических узлов обтураторных областей. В отличие от УЗИ, применение МРТ или КТ увеличивает вероятность их выявления. 

Прорастание опухоли в мочевой пузырь (IVА стадия болезни) выглядит в виде неравномерного утолщения задней стенки мочевого пузыря, либо экзофитного гиперэхогенного образования в его просвете.

Проведенные исследования подтвердили информативность и значимость метода ультра-звуковой диагностики в определении стадии и распространенности рака тела матки, что дает возможность точно планировать тактику ведения больных РТМ, включая главный этап – объем хирургического вмешательства. Это касается выполнения экстирпации матки с придатками и удаления регионарных лимфатических узлов у больных с опухолевым поражением всей полости матки и метастазами в лимфатические узлы, расширенной пангистерэктомии при распространении опухоли на цервикальный канал и экстирпации матки с придатками с резекцией большого сальника – при метастатическом поражении придатков матки.

Литература

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989, 463 с. 
2. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии, 2004, с. 420-427, 2006, с.827-836.
3. Давыдов М.И. Чиссов В.И. Онкология. Национальное руководство. М., 2008, с.827-836.
4. Заридзе Д.Г. Профилактика рака.2009, с.82-84.
5. Хачкурузов С.Г. Узи в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. 2003, с.543-580.
6. Харитонова Т.В. Рак тела матки. Онкогинекология, 2000, т. 2, 2, с. 44-48.
7. Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диаг-ностики в гинекологии. 1993, N4, с. 107-116.

Вопросы, ответы, комментарии