Диагностика проявлений постменопаузального остеопороза в полости рта

Остеопороз (ОП) — метаболическое заболевание скелета многофакторной природы и характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста.

В клинической практике ОП встречается в виде ряда типов и форм. В зависимости от локализации процесса в структурах кости выделяют ОП трабекулярный, кортикальный и смешанный. С учетом этиологии и патогенеза различают первичный и вторичный ОП. Первичный ОП объединяет две наиболее распространенные формы заболевания – постменопаузальный и сенильный, составляющие до 85% всех случаев [1].

Развившийся постменопаузальный остеопороз характеризуется замедлением роста кости, прогрессирующей деформацией скелета и во многих случаях тяжелыми постоянными болями в спине. Такие больные испытывают ухудшение качества жизни с увеличением ограничений их повседневной активности.

В патогенезе постменопаузального остеопороза пусковым фактором является эстрогенная недостаточность, вызывающая резкое ускорение потери костной массы. Точный механизм влияния гипоэстрогенного состояния на снижение костной массы остается не до конца выясненным (однако, доказано наличие эстрогенных рецепторов на остеобластах). Дефицит эстрогенов способствует продукции остеобластами фактора, стимулирующего активность остеокластов и их дифференцировку. Это обусловливает повышенную резорбцию костной ткани. Предполагается, что дефицит эстрогенов способствует снижению секреции кальцитонина и повышенной чувствительности костной ткани к резорбтивному влиянию паратиреоидного гормона. Помимо этого немаловажное значение имеют снижение абсорбции кальция в кишечнике и вторичный дефицит витамина D.

Переломы, возникающие на фоне остеопороза, представляют собой глобальную медико-социальную проблему. У лиц пожилого возраста 90% переломов шейки бедра, как показали исследования, происходят на фоне остеопороза.

Результаты проспективных исследований подтверждают мнение о том, что лица, страдающие ОП, подвергаются повышенному риску возникновения его проявлений в полости рта. В исследованиях M. Tezal, J. Wactawski-Wende (2000), проведенных с участием 70 женщин в возрасте от 51 до 78 лет, выявлена корреляционная связь между минеральной плотностью костной ткани различных отделов скелета и высотой альвеолярного гребня в интерпроксимальных отделах. Уменьшение костной массы скелета способствует уменьшению высоты межзубной костной перегородки, понижению уровня десны. Результаты проведенного исследования позволили авторам сделать заключение, что постменопаузальный остеопороз является фактором риска заболеваний пародонта. Известно, что дефицит эстрогенов, характерный для постменопаузального остеопороза, ускоряет процессы ремоделирования, способствует возникновению дисбаланса между резорбцией и формированием костной ткани, ускоренной потере костной массы, развитию остеопороза и его осложнений. Экспериментально доказано, что дефицит эстрогенов нарушает механизмы ремоделирования и отрицательно влияет на процессы остеоинтеграции при дентальной имплантации. Терапия препаратами кальция и витамина D3 не обеспечивает полной коррекции обменных процессов. В итоге, восстановление жевательной эффективности у данной категории лиц с помощью дентальной имплантации не всегда возможно.

Таким образом, одной из актуальных проблем, стоящих сегодня перед врачом-стоматологом, является четкая диагностика проявлений постменопаузального остеопороза в полости рта для проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий [3,5].

Диагностические трудности ОП, в основном, связаны с тем, что поначалу остеопороз не распознается в связи с бессимптомным течением, либо с весьма скудной симптоматикой, и его первым проявлением могут быть переломы костей. В ряде случаев развитие процесса в скелете сопровождается деформациями костей, уменьшением их роста и нарушением осанки. К числу клинических проявлений ОП относится и болевой симптом [2].

В связи с этим, в стоматологической практике важен комплексный диагностический подход, включающий:

• анализ анамнестических данных;
• клиническое обследование, состоящее из оценки глубины зубодесневых карманов, степени подвижности зубов, индекса кровоточивости, ретракции десны, а также показателей гемодинамики, межальвеолярной высоты и силовых характеристик;
• рентгенологические исследования;
• денситометрическое исследование поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

Анализ анамнестических данных. Целью сбора анамнестических данных является выявление возможных причин заболевания, в т.ч. генетической предрасположенности. Важно, чтобы врач-стоматолог обращал особое внимание на такие факторы риска, как возраст, пол, наличие предшествующих переломов в анамнезе, масса тела, уровень потребления кальция, прием ряда медикаментов (глюкокортикоиды, психотропные препараты, бета-блокаторы) [5]. Безусловно важными диагностическими признаками также являются боли в спине, которые преимущественно локализуются в грудном и поясничном отделах позвоночника. Боли могут быть острыми и достаточно выраженными, либо иметь хронический и умеренный ноющий характер.

Рентгенологические исследования. Для оценки остеопорозных изменений в полости рта применяются различные технологии, включающие внутриротовые рентгеновские снимки и панорамные рентгенограммы. Компьютерная томография в трехмерном изображении является точным методом при оценке изменений костной ткани на внутриротовом участке. Панорамный рентгеновский снимок может быть одним из инструментов выявления лиц с низким показателем минеральной плотности кости (МПК) и с повышенным риском переломов кости вследствие остеопороза. Для количественной оценки массы костной ткани и выявления остеопороза было разработано несколько мандибулярных кортикальных индексов. Наибольшего доверия заслуживает подбородочный индекс (MI), который представляет собой среднее арифметическое ширины кортикального слоя нижнего края кости под двумя подбородочными отверстиями нижней челюсти. Для оценки остеопороза рекомендуется использовать такие показатели, как толщина кортикального слоя нижнечелюстной кости у обоих углов нижней челюсти (нижнечелюстной индекс GI) и ближе к фронтальной части, в передней области нижней челюсти (передненижнечелюстной индекс AI). Был разработан индекс Клеметти, предназначенный для оценки остеопорозных изменений кортикальной области нижней челюсти по панорамным рентгеновским снимкам. Внешний вид кортикального слоя нижнего края кости нижней челюсти классифицируется следующим образом:

• C1 – внутренняя граница кортикальной пластинки четкая и ровная;
• C2 – граница кортикального слоя имеет одиночные полулунные дефекты с расслоением кортикальной пластинки с одной или обеих сторон;
• C3 – граница нечеткая, неровная, кортикальная пластинка многослойная, имеет множество дефектов.

Для оценки плотности костной ткани может применяться ряд методик, включая однофотонную абсорбциометрию (SPA), двухфотонную абсорбциометрию (DPA), двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA), количественную компьютерную томографию (QST) и радиографическую абсорбциометрию (RA). В повседневной клинической практике наиболее эффективным методом измерения МПК в области позвоночника, шейки бедренной кости и предплечья является техника DXA, поскольку этот метод отличается скоростью исполнения и точностью. Различные фирмы, производящие денситометры, используют различные модификации аппаратов. Это создает проблемы при обследовании больных. Внедрение международных стандартов во все денситометрические аппараты и единого калибровочного стандарта позволит устранить эти проблемы.

Ряд исследований показал, что плотность минерального вещества костной ткани нижней челюсти имеет положительную корреляцию с тем же показателем в области поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости и предплечья. Для оценки состояния костной ткани полости рта и диагностики системного остеопороза стоматолог может направить пациенток на денситометрические исследования поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

Таким образом, в практике врача-стоматолога необходимо внедрение комплексных диагностических методов, включающих анализ факторов риска, проведение клинического обследования и обязательное проведение локальных и общих современных рентгенологических обследований.

Список литературы

1. Дервис Э. “Проявления системного остеопороза в полости рта” Consilium Medicum 2008
2. Лесняк О.М., Беневоленской Л.И. “Клинические рекомендации: Остеопороз” 2009
3. Франке Ю., Рунге Г. “Остеопороз” 1995
4. Цимбалистов А.В. и др. “Генерализованный пародонтит и системный остеопороз” Клиническая Стоматология 2007
5. Шварц Г.Я.“Фармакотерапия остеопороза” 2002

Вопросы, ответы, комментарии