Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Интенсивная терапия

Превентивная анальгезия. Современное состояние проблемы

Ключевые слова: послеоперационный болевой синдром, мультимодальная анальгезия, эффективность превентивной анальгезии

Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выра­жен­­ного болевого синдрома в после­опера­цион­ном периоде страдают от 30 до 75% па­циентов [3,9].

 

Негативная роль интенсивного послеопера­ци­он­ного болевого синдрома не ограничи­ва­ется дискомфортом для больного. Некупи­рован­ная боль является одним из пусковых механизмов хирургического стресс-ответа, который нарушает функционирование всех систем организма, вызывает нейроэндокрин­ные и метаболические нарушени, значительно ухуд­шает течение послеоперационного пери­ода и удлиняет реабилитацию пациентов, а так­же способствует формированию хронических болевых синдромов [16].

 

В настоящее время в рамках концепции мультимодальной анальгезии решение проб­лемы послеоперационного обезболивания ведется по двум направлениям. Одно из них посвящено поиску новых эффективных средств и методов послеоперационного обез­боливания, лишенных отрицательных свойств уже имеющихся. Возможности данного направ­ления ограничены наличием сформиро­вав­шегося болевого синдрома. Кроме того, применение ряда методик сопряжено с опре­деленным риском для больного (КПА, ЭА), подразумевает наличие дорогостоящего обо­рудо­вания и обученного персонала [17].

 

Второе имеет целью предотвращение воз­никновения послеоперационной боли, в связи с чем получило название предупреждающей (pre-emptive) анальгезии и стало возможным благодаря современным достижениям в исследовании патогенеза острой и хроничес­кой боли [3].

 

Новая концепция предупреждающей  анальгезии, опирающаяся на дости­же­ния фундаментальных наук, получила развитие в 90-е годы прошлого столетия [23], хотя еще в 1913 г. Джордж Вашингтон Крайль высказал предположение о том, что интенсивность послеоперационной боли зави­сит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы. Он же предложил гипотезу anoci-association, содержащую реко­мен­дации по достижению полной антино­ци­цепции при помощи подбора и комбинации анальгетических агентов [3]. В 1924 г. Джон Ланди, первый руководитель отдела анесте­зио­логии клиники Мэйо и автор термина сбалансированная анестезия, подчеркнул важ­ность пред- и интраоперационной анестезио­ло­ги­ческой тактики для последующего развития послеоперационного болевого синдрома [5].

 

В ряде современных экспериментальных ис­следований было показано, что аутотомия после пересечения нерва или гиперальгезия после его лигирования развиваются реже, если седалищный и подкожный нервы были анестезированы до травмы [19]. Кроме того, продемонстрировали, что интратекальное введение μ-опиатных агонистов значительно замедляет длительное повышение активности нейронов задних рогов, вызываемое подкож­ной инъекцией формалина. Инфильтрация лапы крысы раствором местного анестетика перед инъекцией формалина предотвращала развитие поведенческой болевой реакции, введение же анестетика спустя 25 минут после формалина было неэффективным. При иссле­до­вании пластичности супраспинальных струк­тур обнаружили, что ноцицептивные ответы на иньекцию формалина в заднюю лапу крысы подавляются при введении лидокаина в специфические точки лимбической системы за 10 минут до теста, но не спустя 10 минут после него [3].

 

Идея профилактики послеоперационного болевого синдрома привлекла внимание клиницистов после появления результатов исследований Вулфа и Уолла, показавших в эксперименте, что опиоиды гораздо более эффективно предупреждают вызванное сти­муляцией повышение возбудимости задних рогов, если они введены до, а не после электростимуляции С-волокон [24]. Получен­ные данные подтвердили гипотезу о свойстве анальгетических агентов предотвращать цен­траль­ное сенситизирующее действие хирурги­чес­кой травмы при их предварительном при­менении. Таким образом, появилась перспек­тива снижения интенсивности послеопера­цион­ной боли, а также потребности в аналь­гетиках на срок гораздо больший, чем тот, который мог быть обеспечен фармакологи­чес­ким действием предварительно введенных пре­па­ратов. В дальнейшем было показано вли­яние опиатной премедикации и (или) провод­ни­ковой анестезии на послеоперационную боль [3].

 

Период до первого требования аналь­гетика был длительнее у пациентов, полу­чав­ших предварительную анальгезию. Cходные данные получили и другие авторы, показав, в част­ности, что опиатная премедикация сни­жает количество пациентов, нуждающихся в послеоперационном обезболивании и снижает потребление анальгетиков в первые 48 часов после удаления грыжи межпозвонкового диска [12]. На протяжении нескольких послед­них лет появилось немало сообщений о том, что предварительная анальгезия с ис­поль­зованием различных агентов (опиаты, мест­ные анес­тетики, нестероидные проти­во­вос­па­ли­тель­­ные препараты) увеличивает про­дол­жи­тель­ность обезболивания после опе­ра­­ции, сни­жает интенсивность после­опе­раци­онной боли, уменьшает потребность в назна­че­нии аналь­гетиков у пациентов после гры­же­сечения, стоматологических операций, тон­зи­ллэктомии, абдоминальных хирургических вмешательств, ортопедических вмешательств, ампутации нижних конечностей, торакотомии [3].

 

В целом, все клинические исследования предупреждающей анальгезии можно условно разделить на три группы. В первой анали­зи­ру­ется влияние той или иной предоперационной анальгезии на послеоперационную боль в сравнении с пациентами, не получившими подобной медикации [12,21]. Вторая посвя­щена сравнению эффективности предопера­ци­он­ного применения методики предупрежда­ющей анальгезии с послеоперационным введе­нием аналогичных препаратов [7,8,10]. И, нако­нец, в третьем случае авторы рас­сма­тривают влияние длительного применения анальгетиков на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периода на интенсив­ность и длительность послеоперационного боле­вого синдрома [7,14].

 

Коротко остановимся на отдельных компо­нен­тах метода предупреждающей анальгезии, анализируя литературные данные о их роли в достижении конечного результата – профи­лак­тики послеоперационного болевого син­дрома. В основном используются три класса анальгетиков: местные анестетики, опиоиды и нестероидные противовоспалительные препа­ра­ты. Способы применения: местная апплика­ция или инфильтрация, эпидуральное, эндо­люм­баль­ное или системное введение отдельно или в комбинации.

 

Наиболее противоречивы данные о значе­нии включения опиоидов в премедикацию или индукцию анестезии для снижения ин­тен­сивности послеоперационной боли. Ряд ав­то­ров сообщает о существенном удлинении после­операционного безболевого периода и снижении общей дозы послеоперационных аналь­­гетиков у пациентов, получивших мор­фин накануне операции [12], подтверждая экспе­риментальные данные о способности опи­атов предупреждать центральную сен­си­ти­зацию. В то же время весьма многочисленны сообщения, отрицающие значимое влияние препаратов данной группы на течение после­опе­рационного болевого синдрома [6,11]. Как указывает С. Вулф, применение опиоидов вызывает ряд вопросов, касающихся выбора оптимального препарата, его дозы, пути, способа и времени введения, комбинирования с другими компонентами комплекса предупреж­дающей анальгезии [23].

 

Целесообразность предварительного при­ме­нения местных анестетиков для профилактики послеоперационной боли в настоящее время не вызывает сомнений. При этом все чаще высказывается мнение о преимуществе ин­филь­тра­ционной анестезии перед эпи­дураль­ным/спинальным блоком в предотвращении центральной сенситизации [20]. Считают, что при спинальной и эпидуральной анестезии с использованием стандартных доз анестетиков сохраняются как соматосенсорные вызванные потенциалы коры, так и стресс-ответ при афферентной стимуляции [23].

 

Возможно, положительный эффект МА обусловлен не столько блокадой натриевых каналов нервных окончаний, сколько их противовоспалитель­ным действием, более выраженным при ло­каль­ной инфильтрации. В то же время приме­нение эпидуральной анальгезии более пред­поч­тительно вследствие лучшей ее управля­емос­ти и возможности длительного прове­де­ния на протяжении всего периоперационного периода при помощи катетеризации эпи­дураль­ного пространства. Имеется несколько сообщений о роли ЭА в предотвращении формирования фантомно-болевого синдрома после ампутации конечности, т.е. трансфор­ма­ции острой периоперационной боли в хрони­чес­кую нейропатическую [2].

 

В ряде исследований показано, что предоперационное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов значитель­но удлиняет послеоперационный безболевой период и снижает потребность в дополнитель­ной анальгезии [4,6,13]. В основе превентив­но­го действия НПВП лежит угнетение образо­ва­ния эйкозаноидов арахидоновой кислоты, что препятствует периферической сенситизации и активации ноцицепторов [13]. Имеются дан­ные о центральном анальгетическом действии НПВП и их способности воздействовать на некоторые спинальные механизмы сенси­ти­зации [23]. Наряду с этим в ряде исследований авторы не обнаружили положи­тель­ного воздействия НПВП на послеопера­цион­ную боль [18].

 

Предприняты попытки комбинированного воздействия на различные звенья патогенеза послеоперационного болевого синдрома при помощи сочетанного превентивного локаль­ного и эпидурального введения бупивакаина с морфином при верхнеабдоминальных вмеша­тель­ствах, системного введения морфина с индометацином в комбинации с блокадой меж­ребер­ных нервов при торакотомии, комбина­ции местных анестетиков, НПВП и опиоидов при стоматологических манипуляциях [3]. Хотя в большинстве случаев показано преиму­щество данной лечебной тактики по сравнению с пациентами, не получавшими предупрежда­ющей анальгезии, весьма сложно определить, является ли достигнутый эффект результатом действия комбинации или одного из ее ком­по­нен­тов, получен ли он за счет простого со­че­тания препаратов или их синергизма ? [23].

 

Оценка эффективности используемых методик профилактики послеоперационной боли осуществляется различными путями: при помощи визуальных ранговых шкал, определе­ния времени первого требования анальгетика после операции, суммарной дозы требуемых анальгетиков. Основными факторами, затрудняю­щими сравнение эффективности методик предупреждающей анальгезии у па­ци­ентов различных групп, являются различия в характере, травматичности и продолжитель­ности хирургических вмешательств, а также в методах анестезии во время операции [3,23].

 

Имеющиеся в мировой литературе данные об успехе использования pre-emptive аналь­гезии для профилактики развития послеопера­цион­ной гиперальгезии достаточно проти­воречивы и варьируют от полного отрицания целесообразности применения данной мето­дики до ее безоговорочного одобрения. В значи­тель­ном количестве случаев неоднозна­ч­ность оценок обусловлена методологическими погрешностями исследований. Многие из них имеют нерандомизированный характер, за­частую основаны на малом числе наблюдений [11].

 

Вряд ли корректно сравнение эффекта предоперационной инфильтрации зоны раз­реза при грыжесечении с аналогичной после­операционной процедурой в 2 группах боль­ных, одна из которых во время анестезии по­лу­чала фентанил в/в, а вторая только ин­галяцион­ные анестетики [8,10]. В одних слу­чаях анализ интенсивности болевого синдрома и адекватности анальгезии проводится на протяжении 6 послеоперационных часов [10], в других – 48 [20] и более [8] и т.д.

 

Большинство исследователей, работающих над проблемой боли и обезболивания, сходятся во мнении, что накопленные сов­ре­мен­ной медициной данные не позволяют одно­знач­но судить об эффективности предупреж­да­ющей анальгезии как основной стратегии в борьбе с послеоперационной болью [7,15,23]. Результаты экспериментальных исследований не могут быть механически перенесены в клиническую практику, так как операционная травма по своим характеристикам существенно отличается от ноцицептивного воздействия в эксперименте [22].

 

В отличие от локального термического/химического воздействия или кратковременной стимуляции С-афферентов, поток ноцицептивных импульсов во время хирургической травмы и по ее окончанию имеет длительный и распространенный харак­тер, включая в себя кожный, мышечный и вис­цераль­ный компоненты [7]. При этом цен­траль­ная сенситизация может быть гене­риро­вана как во время оперативного воздействия, так и в послеоперационном периоде за счет воспаления и раневой гиперальгезии.

 

Таким образом, существуют предпосылки для проведения целенаправленных исследо­ваний, посвященных дальнейшему изучению патогенетических механизмов развития пос­лео­перационного болевого синдрома и разра­ботке патогенетически обоснованной клини­чес­кой концепции предупреждающей аналь­гезии.

 

Литература

 

  1. Карпов И.А. и соавт. Оптимизация после­опера­ционного обезболивания в абдоминаль­ной хирургии. Боль. 2005, № 1(6), с. 15-20.
  2. Овечкин А.М. и соавт. Адекватность пери­опера­ционного обезболивания как фактор предупреждающий включение болевой памяти в генез фантомно-болевого синдрома. Анест.и реаниматол. 1995, N.2, с.56-60.
  3. Овечкин А.М. Профилактика послеопера­ци­он­ного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.
  4. Breivik H. Pain management. Baillere's Clin.Anaesthesiol, 1995,V.9, p.775-795.
  5. Brown D.L., Mackey D.C. Management of postoperative pain: influence of anesthetic and analgesic choice. Mayo Clin.Proc., 1993, V.68, p.768-777.
  6. Campbell W.I., Kendrick R. and Patterson C. Intravenous diclofenac sodium. Does its admi­nistration before operation supress postoperative pain? Anaesthesia, 1990,V.45, p.763-766.
  7. Dahl J.B. and Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of post­ope­rative pain. Br.J. Anaesth, 1993, V.70, p. 434-439.
  8. Dierking G.W., Dahl J.B., Kanstrup J. et al. Effect of pre- vs. postoperative inguinal field block on postoperative pain after herniorraphy. Brit. J. Anesth., 1992, V.68, p.344.-348.
  9. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evi­den­ce from published data Br. J. Anaesth. 2002, Vol. 89, P. 409-423.
  10. Ejlersen E., Bryde A.H., Eliasen K. et al. A comparison between preincisional and postinci­si­onal lidocaine infiltration and postoperative pain. Anesth.Analg., 1992, V.74, p.495-498.
  11. Kirsch J.R., Diringer M.N., Borel C.O. et al. Preoperative lumbar epidural morphine impro­ves postoperative analgesia and ventilatory func­tion after transsternal thymectomy in patients with myasthenia gravis. Critical Care Medicine, 1991, V.19, p.1474-1479.
  12. Kiss I.E. and Kilian M. Does opiate pre­me­dication influence postoperative analgesia? A pros pective study. Pain, 1992, V.48, p. 157.
  13. Matila M.A.K., Ahlstrom-Bengs E. I.V. indo­methacin in prevention of postoperative pain. Pain, 1984, V.19 (Suppl.2), p.61.
  14. McGlew I.C., Angliss D.B., Gee G.J. et al. A comparison of rectal indomethacin with placebo for pain relief following spinal surgery. Ana­esth.Intens.Care, 1991, V.19, p.40-45.
  15. McQuay H.L. Do preemptive treatments provide better pain control? -In.Gebhart G.F, Hammond D.L, Jensen T.S.(Eds.), Proc.7th. World Con­gress on Pain, IASP Press, Seattle, 1994, p.709-723.
  16. Perkins F., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive fac­tors. Anesthesiology, 2000, V.93, p. 1123-1133.
  17. Ready L.B., Edwards W.T. Management of acute pain: a practical guide. IASP Publications, Seattle,1992, p. 73.
  18. Sandin R., Sternlo J.E., Stam H. Diclofenac for pain relief after arthroscopy: a comparison of early and delayed treatment. Acta Anaesth. Scand., 1993, V.37, p.747-750.
  19. Seltzer Z., Beilin B., Ginzburg R. et al. The role of injury discharge in the induction of neuro­pat­hic pain behavior in rats. Pain. 1991, V.46, P.327-336.
  20. Tverskoy M., Cozacov C., Ayache M. et al. Postoperative pain after inguinal herniorraphy with different types of anesthesia. Anesth. Analg., 1990, V.70, p. 29-35.
  21. Tverskoy M., Isakson A., Finger J., Bradley E.L. Preemptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia. Anesth. Analg., 1994,V.78, p. 205-209.
  22. Wilder-Smith O., Hoffmann A., Borgeat A., Rifat K. Fentanyl or magnesium analgesic sup­ple­mentation of anesthesia: Effect on postope­ra­tive analgesic requirements. Anesthesiology. 1992, V.77, p. 208-213.
  23. Woolf C.J. and Chong M.S. Preemptive analgesia - Treating postoperative pain by pre­venting the establishment of central sensitiza­tion. Anesth. Analg., 1993, V.77, p.1-18.
  24. Woolf C.J. and Wall P.D. Morphine-sensitive and morphine-insensitive actions on C-fibre input on the rat spinal cord. Neurosci. Lett., 1986, V.64, p.221-225.


Автор. С.В. Бегларян, ЕрГМУ, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 1.2009(37), 51-56
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Hamilton G5 – первый в мире аппарат ИВЛ пятого поколения для взрослых, детей и новорожденных
Hamilton G5 – первый в мире аппарат ИВЛ пятого поколения для взрослых, детей и новорожденных

Вентилятор интенсивной респираторной терапии, в котором впервые введено понятие Ventilation Cockpit™ (вентиляционное управление). Аппарат объединяет все получаемые данные и представляет их в виде интуитивных...

Медицинские оборудования
Оценка эффективности инфузионной терапии у нейрохирургических больных по показателям гемодинамики, потребления кислорода головным мозгом и степени тяжести повреждение легких

 

Несмотря на длительную историю применения различных инфузионых средств в нейрореанимации, данные литературы, посвященные церебальным эффектам доставки и потребления кислорода крайне скудны...

Неврология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Влияние срока заготовки эритроцитарной массы на исход лечения критически больных ОИТ

Ключевые слова: срок заготовки эритроцитарной массы, критически больной ОИТ, смертность

Переливание крови является небезопасной манипуляцией и ассоциировано с определенным риском, в особенности у критических больных ОИТ [1,2]. Согласно некоторым исследованиям [3-8]...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Потребление кислорода головным мозгом при различных режимах искусственной вентиляции легких

В настоящее время накоплен весьма обширный материал, посвященный воздействию ИВЛ на системную гемодинамику [3,4,5,8,12,13,16]...

Неврология Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010 Дыхательная система
Защита мозга – миф или реальность? (обзор литературы)

Ключевые слова: мозговая ишемия, нейропротекция, барбитураты, статины

Введение: Параллельно накоплению знаний в области коррекции и протезирования жизненно важ­ных функций организма в критических состо­я­ниях, происходит непрерывный рост паци­ен­тов с постгипоксической...

Неврология Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2010 (41)
Применение аторвастатина в терапии вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии спонтанной и травматической этиологии

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, вазоспазм, статины, лечение Введение: Несмотря на значимые достижения в про­фи­лактике и терапии острых нарушений мозгового кровообращения, неуклонно растет частота...

Неврология Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 1.2010 (41)
Этиология сепсиса в зависимости от структуры нозокомиальных осложнений в отделении интенсивной терапии (Клиническая медицина)

Ключевые слова: эмпирическая антибактериальная терапия, нозокомиальные осложнения, сепсис

Сепсис остается одной из ведущих проблем интенсивной терапии по причине прогрессирующего роста частоты диагностирования, сроков госпитализации...

Медицинская наука Армении 4.2009
Послеоперационная боль. Что мы знаем о ней?

Ключевые слова: острая боль, послеоперационный болевой синдром, клиническое значение, патофизиология острой боли

Ежегодно во всем мире миллионы людей подвергаются плановым и экстренным хирур­ги­ческим вмешательствам различной степени сложности. Эффективность лечения...

Хирургия Медицинский Вестник Эребуни 2.2009 (38)
Новые подходы к реанимации при оказании первой медицинской помощи

Технологическое развитие не только обеспечило человечеству процветание и прогресс, но и поставило его перед новыми опасностями. Если раньше основными проблемами были стихийные бедствия, войны и эпидемии болезней, то теперь появилась обширная группа техногенных катастроф и широкий спектр разрушительных  последствий деятельности  человека...

Первая врачебная помощь Научно-медицинский журнал НИЗ 4,2009
Наш опыт применения Ропивакаина для региональных анестезий при операциях на верхней конечности

Регионарные методы анестезии все больше вытесняют общее обезболивание, особенно при оперативных вмешательствах на конечностях. Наропин (Ропивакаин) – новый для Армении местный анестетик компании “Астра Зенека”...

Травматология и ортопедия Медицинский Вестник Эребуни 3.2009 (39)
Анестезиология и интенсивная терапия. Лабораторные критерии иммунотерапии у больных с черепно-мозговой травмой

Одним из ключевых факторов иммунных дис­фун­кций, наблюдаемых при тяжелых травматических поражениях, является нарушение баланса цитокинов, продуцируемых лимфоцитами-хелперами 1 и 2 типа, определяющих направление иммунного ответа. Из­вестно, что Th1 цитокины регулируют клеточный иммунитет, Th2 – антителогенез...

Неврология Медицинский Вестник Эребуни 3.2008 (35)
Оптимизация анестезиологического пособия у больных с артериальной гипертензией

 

Анестезиологический риск у больных артериаль­ной гипертензией с органной дисфункцией (ИБС, сер­деч­ная, почечная недостаточность, инсульты, нару­шения мозгового кровотока) очень высокий (Богданов А.А. 2002; Brown B.R., 1987; Miller E.D., 1990)...

Кардиология, ангиология Медицинский Вестник Эребуни 3.2008 (35)
Упреждающая аналгезия в церебральной ангиографии

 

Церебральная ангиография (ЦАГ) сама по себе болезненная процедура и поэтому задача анестезио­ло­га не только обеспечение безопасности больных, но и предупреждение, облегчение боли, обеспечение ком­фор­та, неподвижности больных для получения ка­чествен­ных снимков. Упреждающая анальгезия рас­сматривается как перспективное...

Неврология Медицинский Вестник Эребуни 3.2008 (35)
Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса в отделении интенсивной терапии

На сегодняшний день одной из основных проблем лечения больных с распространенным гнойным пери­то­нитом является выбор схем адекватной антибак­тер­иаль­ной терапии, так как летальность пациентов при проведении неадекватного лечения возрастает в 2 раза (62% против 28% соответственно). Задача антими­кробной терапии в комплексном лечении...

Хирургия Медицинский Вестник Эребуни 3.2008 (35)

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ