Случай успешной реваскуляризации верхней конечности у больного с обширным дефектом мягих тканей и мышц после укуса льва

В Пластической реконструктивной хирургии насущной и в тот час сложной проблемой продолжает оставатся оперативное и послеоперативное лечение, особенности и тактика лечения укушено-рванных ран, полученных от укусов хищных животных. С 1996 по 2016 гг. в отделении Пластической реконструктивной хирургии и Микрохирургии 1-ой Университетской клинической больницы наблюдались и получали необходимое лечение более 15 больных, которые получили травмы после укуса животных. (после укуса волка – 4 больных, медведя - 7, льва - 3, рыся- 2, лошади – 2, итд).

Мы представляем клинический случай успешной реваскуляризации верхней конечности после укушенно- рванных ран, полученных от укуса льва.

29.10.2015 г., в 15:55 больной В. Г. был доставлен в1 Университетскую Клиническую Больницу с помощью бригады скорой помощи, с жалобами на раны левой верхней конечности, боли и кровотечения. По словам больного, выше упомянутую травму получил в Ереванском Зоопарке, когда ухоживал за львом. После тщательного забора анамнеза и проделанных клинических обследований был поставлен диагноз - укушенно- рванные раны верхней конечности, дефект мышц и мягких тканей, ишемия верхней конечности, недостаточность артериального кровотока, травматический шок. Общее состояние больного, по причине полученных травм, при поступлении оценивалось как относительно тяжелое. АД - 90/60 мм.р.с., Пс - 100 у/м, сознание ясное:

Во время наружного осмотра, с с/3 плеча до н/3 предплечья на тыльной и ладонной поверхности были множественные рванные раны (к. 1), дефект двухглавого и плечевого мышц, оголенные сосудито-нервные пучки (к. 2,3). Кровоснобжение предплечья и кисти отсутсвует, пульс на локтевой и лучевой артериях не пальпируются.  Чувствительность была нарушена. 

29.10.2015г., в.16:20 Под общим обезболеванием произведено операция - ПХО ран, фасциотомия, восстановление артериального кровотока, шов мышц и ран.

Было произведено пульс лаваж ран (6л NaCl 0,9%/Betadine раствором), ПХО, сечение поверхностных и глубоких фасций, ревизия сосудисто-нервного пучка. На всей протяжении, с с/3 плеча до в/3 предплечья (зона бифуркации) плечевая артерия была тромбирована(около 10см). Нарушения целостности срединного и локтевого нервов не было выявлено, однако было обнаружено несколько очагов кровоизлеяний с имбибицией. На глубокой плечевой вене была поставлена лигатура, пролен 3.0. На передней стенке плечевой артерии до бифуркации сделан 2 мм-ый разрез. Через разрез был введен катетр Фогарти №5, с помощью чего тромб был эвакуирован. Через катетр было сделано несколько инъекций Гепарин 5000ед/ NaCl 0.9% раствора. После чего катетр был введен дистальнее бифуркации. Проходимость артерии была восстановлена.  Разрез был сшит и восстановлен с помощью Пролен 7.0. Концы оторванных мышц были максимально приблежены и сшиты с помощью Викрил 4.0. Рана была сшита редкими узловыми швами, Пролен 4.0. Конечность была фиксирована в состоянии незначительном сгибании в локтевом суставе с помощью шины Крамера. При завершении операции кровоснабжение конечности была восстановлена. При пальпации на лучевой и локтевой артериях была пульсация. После операции состояние больного оставалась относительно тяжелой. Больной был переведен в отделение интенсивной терапии.

Во время всего стационарного лечения, из ран были взяты образцы для посева бактериологических исследований.

Как известно из литературы, P. multocida и B. zoohelcum преобладали в качестве возбудителей раневой инфекции при обследовании 35 жертв укусов крупного представителя семейства кошачьих – сибирского тигра.

Результаты посевов.

1. 01-07.11 Посев с в/3 плеча ` Pseudomonas spp., Enterobacter spp.– Cefepime, Fosfomycin +
2. 01- 07.11 Посев с с/3 плеча` Pseudomonas spp. – Amikacin, Kanamycin +
3. 01-07.11 Посев с предплечья` Staphylococcus Coagualase Positive – Amikacin, Amoxycillin/clavulanic acid, Gentamicin, Imipenem, Meropenem, Nitrofurantoin ++. Metronidazole, Levofloxacin +
4. 18-20.11 Посев (гной)` Enterobacter spp. – Gentamicin, Levofloxacin +

Во время всего послеоперационного периода, были произведены перевязки антисептическими растворами с интервалами 24ч.

Были сделаны инъекции антирабической вакцины на 1, 3, 7, 14, 30 и 90 день и противостолбнячный анатоксин` на1 день.

В послеоперационном периоде у больного наблюдался нарушение функции активного сгибания предплечья, кисти и пальцев, а также нарушение чувствительности кисти и пальцев. В следствии чего было произведено ЭНМГ через 1 месяц после операции.

ЭНМГ спустя 1 месяц`

1. Проводимость по левому срединному и локтевому нервам не региструются.
2. При игольчатой ЭМГ APB sin, m ADM sin- денервация +2. ДЕ отсутствовает.
3. M EDC sin- минимальная денервация. Регистрируется  ДЕ в незначительном количестве.

Опираясь на результаты ЭНМГ и что нарушения анатомической целостности нервов нет, было решено начать интенсивную физиотерапию, включая все возможные лечебные процедуры.

 

После общей стабилизации больного, очищения ран и появления грануляционной ткани (к. 3) , было решено произвести вторую операцию – Аутодермопластика с помощью РКТ.

30.11.2015 г., в. 12:50: Под общим обезболиванием, на передней поверхности с/3 плеча, локтевой стороне н/3 плеча, области локтя и передней поверхности с/3 предплечья было произведено обработка краев ран и грануляционной ткани с помощью скальпеля. После чего с помощью электрического дерматома были взяты две расщепленные кожные трансплантаты с бедра, размером 5x10 см. После обработки(meshing) РКТ, реципиентные зоны были закрыты. Послеоперационный период прошел гладко, без осложнений (к. 4,5).
       
После интенсивной физиотерапии активное сгибание кисти и пальцев восстановилось. Активное сгибание предплечья крайне ограничено из-за дефекта передней группы мышц плеча. В дальнейшем планируется делать мышечную пересадку с помощью свободным или не свободным васкуляризированнымлоскутами.

ЭНМГ после 6 месяцев`

1. Регистрируется  проводимость М- ответа низкой амплитуды из моторных участков срединного и локтевого нервов.
2. Чувствительные ДЕ из срединного и локтевого нервов не регистрируются.
3. Регистрируется  М- ответ низкой амплитуды из лучевого нерва.
4. При игольчатой ЭМГ M APB sin, m ADM sin- денервация +1: Регистрируются реиннервационные ПДЕ в незначительном количестве.
5. M EDC sin- регистрируются ДЕ в значительном количестве.

Есть положительная динамика.

Заключение

Раны, нанесенные укусами млекопитающих (РУМ) нередко осложняются местными инфекциями, которые могут приобретать генерализованный характер. В этой связи наряду с хиругической օбработкой раны и профилактикой столбняка и бешенства немаловажное значение в лечении пациентов придается антибактериальной терапии и своевременному и адекватному замещению дефектов при их наличии.

CASE OF REVASCULARIZATION OF UPPER EXTREMITY WITH EXTENSIVE SOFT TISSUE AND MUSCLE DEFECTS CAUSED BY THE BITE OF A LION
Yaghjyan G.V., Asatryan T.H., Akunts D.V.
Center of Plastic Reconstructive Surgery and Microsurgery University Hospital Clinic No 1

Wounds caused by mammals are often complicated by local infections and may acquire generalized characteristics.  Surgical wound debridement and prevention of Rabies and Tetanus carry great importance in the treatment of patients; antibacterial therapy and adequate defect closure are two methods in which these can be achieved. We present a case of successful revascularization of a damaged upper limb caused by the bite of a lion. The limb presented with a bitten- lacerated wound, defect of soft tissue and muscles, ischemia, impaired blood supply, and traumatic shock.

Литература

1. Weiss H, Friedman D, Cohen J Incidence of dog bite injuries treated in emergency departments. JAMA 1998; 279:51-3.
2. Goldstein E. Bite wounds and infection. Clin Infect Dis 1992; 14:633-40.
3. Smith P, Meadowcroft A, May D. Treatin mammalian bite wounds. J Clin Pharm Ther 2000; 25:85-99.
4. Talan D, Citron D, Abrahamian F et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:85.
5. Isotalo PA, Edgar D. Toye B. Polymicrobial tenosynovitis with Posteurella multocida and other gram negative bacilli after a Siberian tiger bite. J Clin Path 2000; 53:871-2. 126:65-7
6. Paul K, Patel S. Eikinella corrodens infections in children and adolescents: case reports and review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 33:54-61.

Вопросы, ответы, комментарии