Эндовенозная лазерная абляция малой подкожной вены (обзор литературы)

Примерно 15-20% пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей имеют клапанную несостоятельность малой подкожной вены (МПВ) [1,2].

Несмотря на более частую распространенность рефлюкса по большой подкожной вене (БПВ), сафено-поплитеальная недостаточность и рефлюкс по МПВ могут вызывать не менее выраженную клиническую симптоматику. 

Хирургия МПВ технически сложнее и сопряжена с более высокой частотой осложнений и рецидивов, по сравнению с вмешательствами на БПВ. Возможность повреждения сурального нерва, приводящего к неврологическому дефициту, вынудила многих хирургов воздержаться от рутинного выполнения стриппинга МПВ [3,4].

В большинстве случаев выполняется только высокая перевязка МПВ у сафено-поплитеального соустья (СПС).

Пятилетняя частота рецидивов после оперативного лечения в системе МПВ составляет 30-50% [5,6,7].

За последние годы малоинвазивные технологии позволили снизить травматичность вмешательств, сократить сроки реабилитации пациентов и стали в ряде случаев альтернативой хирургическому лечению. Эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА) – одна из наиболее перспективных малоинвазивных методик подобного рода.

Бон (Bone) впервые сообщил о внутрипросветном применении энергии лазерного излучения в 1999 г. [8]

Первая публикация посвященная ЭВЛА МПВ вышла в свет в 2003 г. [19]

Суть метода состоит в окклюзии вен путем передачи энергии лазерного излучения напрямую к венозной стенке при помощи оптоволоконного световода с открытым кончиком. Наиболее распространенными являются лазеры с длиной волны 810, 940, 1064, 1320, и 1470 нм.. Одними из первых опубликовали результаты экспериментальных исследований воздействия лазера на кровь и сосудистую стенку T. Proebstle и соавт. [9,10]

Ими было установлено, что лазерные лучи с длиной волны 940 нм поглощаются гемоглобином эритроцитов с последующим моментальным нагреванием и вскипанием плазмы и форменных элементов крови. Этот процесс, получивший название вапоризации, приводит к термодеструкции эндотелия, формированию плотного быстроорганизующегося тромба и надежной окклюзии венозного сосуда.

Спектр излучения лазеров с длиной волны 1320, 1470 нм. преиму-щественно поглощается водой, которая содержится в крови и во всех тканях сосуда.

В данный обзор вошли публикации (статьи) исследований которые размещены в базе данных поисковой ситемы PubMed. 12 исследований [12-23], проспективных (когортные, случай-контроль), ретроспективных, а также описательных, включающие также те исследования, в которых основная часть представлена ЭВЛА БПВ, но имеется четкое разграничение результатов полученных при ЭВЛА МПВ, представлены в данном обзоре литературы.

Критериями включения в исследования были наличие варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) с рефлюксом в СПС/МПВ подтвер-жденным данными ультразвукового дуплексного сканирования, возраст пациентов – старше 18 л., и возможность планового наблюдения за пациентами (в случае проспективных исследований). Критериями исключения из большинства исследований явились острый тромбоз глубоких вен, отсутствие пульсации на артериях стоп, отсутствие возможности ходить, общее тяжелое состояние, для женщин дополнительно беременность и кормление грудью, а также выраженная извитость или тромбофлебит МПВ.

Анестезия. Во всех случаях применялась тумесцентная анестезия (ТА), которая при необходимости дополнялась внутривенной седацией или общей/спинальной анестезией. ТА выполнялась под контролем ультразвука. Жидкость вводилась в фасциальное влагалище МПВ, между веной и окружающими ее тканями. Анестетик вводился вручную с использованием игл 18-25 G. соединенных со шприцем объемом 20 мл., либо при помощи инфузионных помп. Для проведения ТА при ЭВЛА МПВ требовалось 100-500 мл. 0,05-0,1% раствора лидокаина нейтрализованного гидрокарбонатом натрия. В целях увеличения безопасной дозы лидокаина с 4мг/кг до 7 мг/кг добавлялся раствор адреналина. 

Введение жидкости в фасциальное влагалище вены создает оптимальный контакт со световодом и защищает окружающие ткани от тер-мального повреждения [11].

Методика выполнения ЭВЛА. Обычно пункция МПВ иглой 18-22 G. выполнялась на уровне нижней или средней трети голени, в зависимости от нижней границы рефлюкса по МПВ. Через пункционную иглу в просвет МПВ до СПС (или до уровня соответствующего распространению МПВ на бедро) вводился проводник J-формы. По проводнику ангиографический катетер (4-5F.) под ультразвуковым контролем пози-ционировался у СПС. Лазерный световод вводили по катетеру чуть прок-½симальнее планируемого окончательного положения. Затем отводили катетер, обнажая кончик волокна, и фиксировали его в заданном месте, располагая непосредственно дистальнее СПС (при отсутствии СПС у проксимальной границы рефлюкса). В таком положении световод находится во время проведения ТА, после окончания которой лазерное волокно при помощи ультразвукового контроля и пилотного луча устанавливается на 10-20 мм дистальнее СПС.

Лазерная энергия подавалась в импульсном режиме (мощность 10-15 Вт, длительность импульса 1-3 сек., время между импульсами 1сек.) [19,21,22] со скоростью извлечения катетера со световодом около 2-5мм./сек., или в непрерывном режиме (мощность 8-15Вт, скорость извле-чения 2-10 мм./сек) [12-20, 23]. 

Плотность энергии на протяжении облучаемого участка МПВ соста-вляла в среднем 50-90 Джоуль/см..

После вмешательства на 1-3 недели назначали постоянное (кроме времени сна и приема душа) ношение эластического трикотажа (с компрессией 30-40 мм.рт.ст.). Также в раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания принимали нестероидные противовоспалительные препараты. Низкомолекулярные гепарины с целью профилактики тромботических осложнений были назначены в двух исследованиях [15,19].

Таблица

Результаты. Всего в обзор вошли 12 публикаций исследований. Количество нижних конечностей в исследованиях варьировало от 37 до 390. Длительность наблюдения за пациентами составила от 15 дней до 3 лет, анатомический успех (облитерация МПВ) был достигнут в 91-100%. В таблице представлена характеристика исследований.

Осложнения. В раннем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен описывался с частотой 1,3% (3 пациента) [15], 2,5% (1 па-циент) [19] и 5,7 % (12 пациентов) [12]. Парестезии наблюдались в 1,3- 40% случаев [12-15,17-19,21,22,23]. Флебит описывался в 0-8% случаев [13-15,17,19,21]

Умеренная индурация, болезненность по проекции МПВ, а также экхимозы встречались в подавляющем большинстве случаев и спонтанно разрешались в течении короткого времени. 

Подводя итог можно отметить хорошие краткосрочные результаты (91-100% облитерация), небольшой процент осложнений, которые чаще всего проходят самостоятельно. С другой стороны отсутствие исследований с долгосрочными результатами, а также крупномасштабных сравнительных (контролируемых) исследований оставляет дискутабельным вопрос о присвоении ЭВЛА МПВ звания “методика выбора” в лечении ВБНК.

Литература

1. Englehorn CA, Englehorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Patterns of saphenous reflux in women with varicose veins. J Vasc Surg 2005;41: 645-51. 
2. Almgren B, Eriksson E. Valvular incompetence in superficial, deep and perforator veins of limbs with varicose veins. Acta Chirug Scand 1990;156:69–74
3. Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW. Nerve injuries and varicose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:113e20.
4. O’Hare JL, Vandenbroeck CP, Whitman B, Campbell B, Heather BP, Earnshaw JJ. A prospective evaluation of the outcome after small saphenous varicose vein surgery with oneyear follow-up. J Vasc Surg 2008;48:669e73 [discussion 674].
5. Allegra C, Antignani PL, Carlizza A. Recurrent varicose veins following surgical treatment: our experience with five years follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33: 751e6.
6. Nijsten T, van den Bos RR, Goldman MP, Kockaert MA, Proebstle TM, Rabe E, Saddick NS, Weiss RA, Neumann MH. Minimally invasive techniques in the treatment of saphenous varicose veins. J Am Acad Dermatol 2009;60:110e9.
7. Vin F, Chleir F. Ultrasonography of postoperatively recurrent varicose veins in the area of the short saphenous vein. Ann Chir 2001;126:320e4.
8. Bone C. Tratamiento endoluminal de las varices con laser de diodo. Estudio preliminary. //Rev. Patol. Vasc. – 1999. – N 5. – P. 35-46
9. Proebstle T.M., Lehr H.A., Kargl A. et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg 2002;35:4:729-736.
10. roebstle T.M., Gul D., Kargl A., Knop J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser: early results. Dermatol Surg 2003;29:4:357-361.
11. H.S Fronek The Fundamentals of Phlebology: Venous Disese for Clinicians second edition
12. Gibson KD, Ferris BL, Polissar N, et al. Endovenous laser treatment of the small [corrected] saphenous vein: efficacy and complications. J Vasc Surg 2007;45:795–801; discussion 801–3
13. Huisman LC, Bruins RM, van den Berg M, et al. Endovenous laser therapy of the small saphenous vein: prospective analysis of 150 patients, a cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:199–20
14. Jung IM, Min SI, Heo SC, et al. Combined endovenous laser treatment and ambulatory phlebectomy for the treatment of saphenous vein incompetence. Phlebology 2008;23:172–7
15. Kontothanassis D, Di R, Ferrari S, et al. Endovenous laser treatment of the small saphenous vein. J Vasc Surg 2009;49:973–979.e1
16. Nwaejike N, Srodon PD, Kyriakides C. Endovenous laser ablation for short saphenous vein incompetence. Ann Vasc Surg 2008;23:39–42
17. Park SJ,Yim SB,ChaDW, et al. Endovenous laser treatment of the small saphenous vein with a 980-nm diode laser: early results. Dermatol Surg 2008;34:517–24; discussion 524
18. Park SW, Hwang JJ, Yun IJ, et al. Endovenous laser ablation of the incompetent small saphenous vein with a 980-nm diode laser: our experience with three years follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:738–42
19. Proebstle TM, Gu¨ l D, Kargl A, et al. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser: early results. Dermatol Surg 2003;29:357–61
20. Ravi R, Rodriguez-Lopez JA, Trayler EA, et al. Endovenous ablation of incompetent saphenous veins: a large single-center experience. J Endovasc Ther 2006;13:244–8
21. Theivacumar NS, Beale RJ, Mavor AI, et al. Initial experience in endovenous laser ablation (EVLA) of varicose veins due to small saphenous vein reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:614–8 22 
22. Desmytte’re J. Grard C., Stalnikiewicz G., Wassmer B., Mordon S. Endovenous Laser Ablation (980 nm) of the Small Saphenous vein in a Series of 147 Limbs with a 3-Year Follow-up Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:99–103
23. Bertrand Janne D’Othe’e, T. Gregory Walker Endovenous Laser Ablation of the Small Saphenous Vein Sparing the Saphenopopliteal Junction. Cardiovasc Intrevent Radiol (2010) 33: 766-771.

Вопросы, ответы, комментарии