Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то, что в течение столетия, прошедшего со времени первых операций тенотомии ахиллова сухожиля, выполненных Антиллусом (210 год нашей эры), еще многие вопросы, относящиеся к этой операции, правильная диагностики, показания к операции на ахилловом сухожилии, методика и техника выполнения оперативного вмешательства, послеоперационное лечение, продолжают оставаться дискутабельными, и потому взгляды на оперативное вмешательство на этом сухожилии неоднократно пересматривались.

В более позднее время ахиллотомия была произведена известным французским хирургом первой трети XIX солетия Дельпешом. Он одним из первых произвел тенотомию ахиллова сухожилия при конской стопе и косолапости [1]. 

Несколько позже подкожную тенотомию ахиллова сухожилия при конской стопе произвел его же соотечественник, хирург и анатом, профессор оперативной хирургии в Париже Бланден.

Определенный вклад в развитие данной проблемы внес один из известных хирургов Северной Америки, искусный оператор и эрудированный врач, член многих научных обществ и академий в Европе и Америке Мотт. Им был основан в Нью-Йорке в Институт ортопедии, где широкоприменялись консервативные и оперативные методы лечения косолапости и конской стопы и часто производилась ахиллотомия [10]. 

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства на открытом ахилловом сухожилии в те времена зачастую имели печальных исход, поскольку заканчивались нагноеним. Безусловно, от таких операций больные особого облегчения не получали, более того они нередко погибали от еще более тяжелых осложнений-гангрены конечности. Любопытно, что подобный трагический случай описывался даже в художественной литературе. В романе Г. Флобера Госпожа Бовари у одного героя после ахиллотомии стопа вся заплыла опухолью, кожа напряглась до того, что могла лопнуть, все кругом было в кровоподтеках, синеватая опухоль распространилась и на голень, а на опухоли местами образовались нарывчики, из которых сочилась черная жидкость... [2]. К сожалению, все кончилось ампутацией конечности у пациента.

В связи с частыми осложнениями при открытой тенотомии ахиллова сухожилия в тридцатых года XIX столетия была предложена подкожная тенотомия, и, как будто, опасность гнойных осложнений резко уменьшились. Этим методом операции ахиллотомии стали пользоваться относительно шире.

В 1831 году Штроммейер впервые успешно произвел подкожную миотенотомию ахиллова сухожилия у детей с церебральным спастическим параличом и при косолапости [1].

Со временем круг ортопедических операций расширился. Как отмечает М. Фридланд, выдающийся немецкий хирург, профессор Диффенбах, создатель ряда пластических методов операции в хирургии, в середине XIX века с большим успехом прооперировал В. Литтля, страдающего косолапостью. Последний в дальнейшем стал опытным ортопедом и в 1897 году в Лондоне открыл ортопедическую больницу [1]. В дальнейшем Диффенбах и Штроммейер подробно изучили показания и противопоказания к рассечению ахиллова сухожилия и подошвенного апонефроза конской стопы и конско-варусной деформации.

В любом случае подкожное поперечное пересечение ахиллова сухожилия выполнялось в основном двумя способами-пересечением снаружи и внутрь или изнутри наружу. Эти два способа подробно описаны Моосетик-Мооргофом, который охарактеризовал некоторые технические трудности и послеоперационные осложнения, связывая их с недостаточным опытом хирурга и инфицированием раны [3].

Выдающийся вклад в вопросы миотенотомии ахиллова сухожилия внес знаменитый русский хирург Н.И. Пирогов. Он вплотную занимался вопросами ахиллотомии. Огромная эрудиция его как общего хирурга позволила ему наиболее целесообразным путем подойти к решению вопросов хирургического вмешательства у детей при косолапости и конской стопе с учетом их возрастной анатомо-физиологической специфики.

В 1840 г. в Дерпте вышел знаменитый труд Н.И. Пирогова под названием О перерезке ахил-лова сухожилия как оперативно ортопедическом средстве лечения, на немецком языке.

Благодаря исследованиям Н.И. Пирогова стало известно, что разошедшиеся концы ахиллова сухожилия после его рассечения и редрессации стопы восстанавливаются с образованием сухожильной ткани.

Проблемой перерезки ахиллова сухожилия Н.И. Пирогов занимался с 1836г. Вот как он об этом вспоминает: В бытность мою в Берлине с 1834г. По май 1835г. я вообще не слышал ни слова об оперативной ортопедии. Таким образом, я осуществил до некоторой степени рискованное предприятие, когда в 1836г. впервые решился произвести перерезку ахиллова сухожилия в моей частной практике. Как известно, операция им была выполнена у 14- летней девочки по поводу застарелой косолапости, с благоприятным результатом [3-5].

Уместно подчеркнуть, что метод ахиллотомии Н.И. Пироговым разработан и апробирован на 80 животных, только после этого было сделано 40 миотомий у людей. В своей монографии он отмечает, что делал эту операцию уже несколько сот раз на трупах, на животных и на живых людях. Он не только производил ахиллотомию, но и скрупулезно следил за процессом сращения сухожилий на более чем 70 опытных собаках, овцах, телятах и жеребятах. Он опубликовал свои данные о тенотомии ахиллова сухожилия с гистологическим исследованием. Причиной, вызвавшей необходимость прибегнуть к тенотомии у детей, явились косолапость и конская стопа, контрактура голеностопного сустава, коленного и тазобедренного суставов у детей в возрасте от одного до 6 лет (4 наблюдения). Имея определенный опыт лечения косолапости и конской стопы, Н.И. Пирогов полагал, что: не всегда достаточно перерезать только одно сухожиие. В некоторых случаях при застарелой косолапости и конской стопе должны быть сделаны 2-3 разреза сухожилий [6]. Он пишет: Моим намерением было еще добавить в этом выпуске главу о косолапости и привести случаи, нааблюдавшиеся мною в моей частной практике, а также многочисленные опыты на животных, которые я оставил для точного изучения процесса сращения перерезанного ахиллова сухожилия, чтобы обосновать мои взгляды на эту интересную операцию, отличающиеся от взглядов гениального берлинского оператора (имеется в виду Диффенбах). Нужно отметить, что Н.И. Пирогов не только сам занимался тенотомией ахиллова сухожилия, но и пристально следил за литературой и практической работой зарубежных врачей и порой возмущался при обнаружении несправедливости в отношении неточностей авторства того или другого метода тенопластики. В 1839году он писал: Я не могу не обратить внимания на то, что наш университетский город является тем местом, в котором впервые в России была осуществлена теното-мия при pes varus. Я еще слышал о наблюдениях Диффенбаха, когда осмелился предпринять подобные операции сразу после сообщения Штроммейера об указанных сучаях в журнале, издаваемом Рустом. Я был, следовательно, немного удивлен, когда услышал, что несколько месяцев назад наш знаменитый лейб-медик привез из Берлина в Петербург перерезки ахиллова сухожилия под видом нового метода Диффенбаха. Но я надеюсь вскоре опубликовать свои исследования, относящиеся к тенотомии ахиллова сухожилия в отдельном сообшении.

С внедрением аспекти наступила новая эра развития хирургии, в частности в хирургической ортопедии. Были вновь применены открытие методы миотенопластики ахиллова сухожилия, успех которых зависел от тщательного соблюдения техники операции и хирургического искусства специалиста-ортопеда. В 1901 году Байер предложил подкожное ступенчатое рассечение ахиллова сухожилия. Этот метод был более прогрессивным по сравнению с ранее предложенными. Он заслуженно был принят широким кругом специалистов. Суть метода заклю-чается в том, что перерезанные две половины ахиллова сухожилия, хотя и смещаются по длинной сагиттальной оси по отношению друг к другу, сохраняют соприкосновение его концов на определенном участке [7]. По мнению автора, такой контакт между сухожильными концами способствует относительно быстрой регенерации сухожильной ткани и восстановлению функции конечности в более короткие сроки. Практически эта операция на ахилловом сухожилии производится на двух проколов кожи, которые располагаются на расстоянии 4-5 см друг от друга. Вкол делается тенотомом по середине ахиллова сухожилия сзади, рассекая последний у пяточного бугра в выше него на отмеченном расстоянии. В тех случаях, когда у больного с эквинусной деформацией стопы имеются супинация или пронация пятки, то у пяточного бугра рассекается внутренняя или наружная половина ахиллова сухожилия. В результате такого приема точки приклепления сухожилия за пяточной бугор переносятся на его медиальный или латеральный край, увеличивая тягу одного или другого отдела стопы.

В дальнейшем принцип ступенчатого рассечения сухожилия по Байеру был использован при открытом методе тенотомии, при котором рассечение сухожилия производится после его обнажения. В наастоящее время этот метод тенотомии ахиллова сухожилия наряду с другими является одним из самых распространенных.

Широкое признание нашел также методфронтального рассечения ахиллова сухожилия, предложенной Вульпиусом в двадцатые годы XX века ш8щ. Метод приемлем только при конской стопе. Способ фронтального удлинения ахиллова сухожилия считается одним из самых надежных, так как при нем не изменяется направление сухожилия и точка приклепления к пяточному бугру, благодаря чему сохранется функция ахиллова сухожилия в полном обьеме.

Вышеотмеченные методы открытого удлинения ахиллова сухожилия долгое время конкурировали с закрытыми, причем среди орртопедов много сторонников того и другого метода. Среди сторонников открытой ахиллопластики следует упомнять В.Н. Шевкуненко, 1937г.; Ф.Р. Богданова, 1953г.; З.А. Ландрес, 1958г. и др.

Вот, что по этому поводу Ф.Р. Богданов писал: операция открытого удлинения ахиллова сухожилия должна полностью закрытую ахиллотомию как более дозированную и соответствующую современным требованиям хирургии. Для достаточно опытного врача закрытая ахиллотомия является более опасным вмешательством вследствие возможного повреждения n.tibialis Post. и сосудов [10].

С.С. Гирголав с соавтоами пишут: Выключение икроножных мыщц превращает конскую стопу в пяточную, худшую в функциональном отношении деформацию. Поэтому удлинение ахиллова сухожилия при спастических формах не должно быть умеренным и производиться открыто по Байеру. Грубейшей ошибкой в таких случаях было бы полное пересечение ахиллова сухожилия [9].

А сторонники закрытого метода удлинения ахиллова сухожилия, среди которых следует упомянуть М.И. Куслика, В.И. Датскую, 1958; Ц.А. Саакяна, 1970 и др., считают, что положительные качества закрытого метода заключаются в быстрой операции, минимальной травме сухожилия, его влагалища и окружающих тканей [10].

З.П. Лубегина 1964г. считает, что исправить порочное положение стопы можно путем открытого или закрытого удлинения ахиллова сухожилия. Эти два метода имеют одинаковое право на существование, не исключая друг друга. 

Кроме указанных методов- открытых и закрытых, с 1961 года на кафедре травматологии, ортопедии и военно-морской хирургии Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова была предложена и внедрена в практику так называемая полуоткрытая ахиллопластика, целесообразность которой была подтверждена работой Р.Р. Талышинского 1963; у детей ими в основной применялись полуоткрытая или закрытая ахиллопластика [10,12].

Вопросами ахиллопластики мы стали заниматься еще в шестидесятые годы прошлого столетия и в итоге нами был предложен и применен новый более практичный метод удлинения ахиллова сухожилия в комплексе лечения конской стопы и косолапости.

Сущность его заключается в следующем: после подкожного ступенчатого рассечения ахиллова сухожилия по Байеру и редрессации стопы в положение умеренной гиперкоррекции накладываются два черезкожных узловатых шва на середину удлиненного сухожилия, проводя их через кожу под сухожилием, и туго завязываются.

Благополучные результаты первых операций послужили основанием тому, что в дальнейшем мы в случае необходимости прибегаем к данному методу ахиллопластики [13-15].

В процессе разработки метода ахиллопластики, мы убедились, что важным элементом опера-ции является достаточное удлинение сухожилия, поскольку неправильный выбор степени его удлинения приводит нередко к рецидиву или же к формированию обратной деформации. К сожалению, мы не нашли обоснованных рекомендаций и объективных критериев для определения степени удлинения или укорочения ахиллова сухожилия.

Многое в предлагаемых методах основано на эмпиризме, а степень удлинения сухожилия определяется субъективно, на основании личного опыта оператора.

Стало очевидным, что одной из причин развития вышеотмеченных осложнений после удлиняющей ахиллопластики является неправильное определение величины необходимого удлинения ахиллова сухожилия – недозированное удлинение его. Именно ошибочное, недозированное удлинение ахиллова сухожилия при ликвидации эквинусной деформации стопы не устраняет имеющихся нарушений биомеханических условий в голеностопном суставе. В одних случаях прежние нарушения в какой-то степени остаются и в дальнейшем прогрессируют, в других-появляются новые биомеханические нарушения в голеностопном суставе, ухудшая ста-тистические равновесия больного.

Указанные обстоятельства, естественно, требовали новых разработок в этом направлении, то есть, выработки методики объективного определения величины необходимого удлинения ахиллова сухожилия при эквинусной установке стопы. С этой целью нами разработана методика, которая дает возможность заранее определить необходимую величину удлинения ахиллова сухожилия. Она основывается на геометрических построениях на боковой рентгенограмме голеностопного сустава и нижней половины голени. Индивидуальные расчеты у больных оперированных на ахилловом сухожилии, при эквинусной стопе показали, что они полностью совпадают с предварительными расчетами [16,17].

Подобная методика предварительного определения степени удлинения ахиллова сухожилия была предложена Н.Н. Марковым с соавт. 1987г., она также имеет практическую ценность [18]. Обобщая вопросы о методах и технике ахиллопластики, можно подчеркнуть следующее: предварительное определение степени удлинения; 

• правильный выбор метода операции (открытого, закрытого или полуоткрытого); 
• способ удлинения (рассечение в сагиттальной и фронтальной плоскостях, костей или поперечный разрез и др.)

Итак, ахиллопластика является одной из древнейших операций, основным компонентом оперативного вмешательства в коррекцию косолапости и конской стопы, прошла долгий многовековый путь, претерпела ряд изменений по технике выполнения и показанию к тенотомии и послеоперационного ведения.

Приведенные исторические и технические подробности по вопросам ахиллопластики дадут широкую возможность молодым специалистам-ортопедам, исследователям относительно быстро сориентироватьсяво всех вопросах и делать свои умозаключения.

Литература

1. Пирогов Н.И. Труды по клинической хирургии. М., 1999, т. 2., с. 605-618.
2. Флобер Г. Госпожа Бовари. М., 1961, с. 136-141.
3. Albert R. Von Mosetiq-Moorhof Руководство по хирургической технике. СПб., 1887.
4. Пирогов Н.И. О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического лечебного средства. Дерпт, 1840.
5. Пирогов Н.И. Журнал Министерства внутренних дел, 1842, ч. 43, 1, с. 20-22.
6. Копанец В.С. с соавт. Н.И. Пирогов и детская хирргия. Хирургия, 1988, 7, с. 140-141.
7. Bauer Deutsch Zeif.f.chir., 72,13,1904.
8. Vulpius o., Stoffel A. Orthopedios the operations the Second edition/ Stoffqart Ferdinand Enne, 1920
9. Гирголаев С.С. Частная хиругия, М. Медгиз, 1938, т. 3. 
10. Герцен И.Г., Сердюк В.В. Ахиллопластика в ортопедии и травматологии. Ортопедия, травм и протезирование, 1947, 5, с. 40-43,
11. Лубегина З.П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомлелита. Медгиз, 1964, с. 92-95.
12. Талышинский Р.Р. Полуоткрытая ахиллотомия. Ортопедия травм и протезирование, 1963, 7, с. 72.
13. Саакян Ц.А. Наша модификация удлинения ахиллова сухожилия, Арохчапаутюн, 1973, 2, 33-34.
14. Саакян Ц.А. О пластике ахиллова сухожилия. Ортопедия, травм и протезирование, 1970, 9, с. 63-64,
15. Саакян Ц.А. К вопросу тенопластики ахиллова сухожилия. Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 25-летию института, Ереван, 1971, с. 75-78,
16. Саакян Ц.А. О предварительном определении величины удлинения ахиллова сухожилия, Ортопедия травм, и протезирование, 1975г., II с. 58-59.
17. Саакян Ц.А. Биомеханика предварительного определения величины удлинения ахиллова сухожилия при эквинусной деформации стоп. Биомеханика, Рига, 1975, с. 358-360.
18. Маков Н.Н. Киселенко А.С. Метод определения предварительной величины удлинения ахил-лова сухожилия при эквинусной установке стопы, Ортопедия, травм. и протезирование, 1987, 12, с. 48-49.

Вопросы, ответы, комментарии