Наш опыт успешного применения метода лапароскопии при мочекаменной болезни и обструкциях на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента

Лапароскопические урологические операции в клинике урологии и хирургии МК «Арабкир» производились в течение четырех лет – с мая 2007г по май 2011г. Широкое внедрение лапароскопических урологических операций в МК «Арабкир» стало возможным в результате стажировок одного из соавторов данной статьи в клиниках Копенгагена, Эдинбурга, Роттердама, Вашингтона  и  Балтимора (2007-2010гг).   

Приобретенный опыт и навыки позволили создать команду  урологов-лапароскопистов, которые за вышеуказанный период произвели 105 урологических лапароскопических вмешательств, из коих 102 – на верхних мочевых путях. В 3-х случаях были произведены конверсии радикальной простатэктомии на различных этапах в связи с недопустимо долгой продолжительностью операции, обусловленной недостатком технических средств. 

Спектр операций на верхнем этаже мочевой системы включал практически все известные операции,  производство  которых  лапароскопическим методом стало стандартом их менеджмента. Вот основные типы вмешательств:

• радикальная нефрэктомия и резекция почки по поводу новообразования;
• простая нефрэктомия, геминефрэктомия и нефруретерэктомия по поводу сморщенной или гидронефротической почки или ее половины при удвоении;
• пластика лоханочно-мочеточникового сегмента;
• резекция кисты почки;
• пиелолитотомия, уретеролитотомия;
• адреналэктомия.

Осуществлен также  ряд вмешательств, которые произведены в количестве 1-2, такие как ретроперитонеальная диагностическая лимфодиссекция.

Из вышеуказанного спектра в данной статье представляем вниманию коллег те патологические состояния и соответствующие им вмешательства, которые, на наш взгляд, наиболее трудно воспринимаются  урологической общественностью как вполне самостоятельные  и очень эффективные подходы, а именно – наш опыт менеджмента мочекаменной болезни и обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента.

Несомненно, эндоскопия внесла свою уникальную лепту в ту революцию, которая произошла в менеджменте мочекаменной болезни, и в результате которой объем открытых вмешательств – пиелолитотомии, нефролитотомии и уретеролитотомии - значительно уменьшился.  Данные  литературы  также говорят о том, что применение лапароскопии, как частного  случая  эндоскопии, привело к тому, что  подобные  вмешательства стали очень редкими. В частности, публикации  целого ряда  известнейших специалистов в области эндоскопии  и  лапароскопической  урологии, таких как Луис Кавусси из США, Янс Рассвейлер из Германии, Гюнтер Янечек из Австрии, Дин Ассимос из Греции и других [1-7] неопровержимо и наглядно демонстрируют, что сегодня невозможно отвергать роль метода лапароскопии в менеджменте мочекаменной болезни. Более того, лапароскопия заняла свою нишу в подходах к лечению уролитиаза, без применения которой во многих случаях нельзя обеспечить приемлемую метафилактику этой болезни.

Материалы

За вышеуказанный период было произведено 23 лапароскопических вмешательства по поводу мочекаменной болезни и 14 вмешательств  по поводу обструкции  на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Для получения второго мнения пациенты, в большинстве случаев,  консультировались специалистами,  производящими  дистанционную  ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ) и перкутанные манипуляции. Выбор падал на лапароскопию, когда визуализирующие исследования предполагали наличие нарушения оттока мочи, в результате чего предполагаемая эффективность этих вмешательств или  временной интервал, необходимый  для получения  желаемого  результата, были неприемлемы  для  врача  или пациента. При  постановке показаний к лапароскопической операции мы придерживались того принципа, что нужно элиминировать  причину  нарушения оттока  мочи, которая может привести к образованию конкремента,  и  сам  конкремент,  тем  более, что до  сих пор  нам неизвестно что первично. В течение  операций мы неоднократно убеждались в правильности подобного подхода – практически во всех случаях имелась причина нарушения оттока мочи в виде фиброзно-воспалительного процесса вокруг лоханки, ЛМС и/или верхней трети мочеточника, часто со стекловидным отеком и выраженным спаечным процессом. Часто причиной нарушения оттока мочи является муфтообразный процесс вокруг ЛМС, который имитирует стриктуру на урографии, что может ввести в заблуждение неопытного специалиста. Тщательно и осторожно производимые пиелолиз и уретеролиз позволяют полностью освободить мочевые пути, восстанавливая уродинамику и, что не менее важно, гемодинамику этой области, являющиеся двумя из основных элементов метафилактики мочекаменной болезни.    

В 13 случаях была произведена пиелолитотомия (лапароскопическим скальпелем или ножницами; 8 задних и 5 передних), из коих 3 случая были конвертированы, из 10 случаев уретеролитотомий в верхней и средней трети не было ни одного случая конверсии. После литотомии всегда проверялась проходимость ЛМС и мочеточника ниже локализации конкремента трубкой 6-8 Фр.  Пиелолитотомии заканчивались  антеградным стентированием мочеточника и ушиванием дефекта на лоханке викрилом 4-0, а после уретеролитотомий стентирование не производилось ни в одном случае.  

В  шести  случаях мы  комбинировали лапароскопическую операцию с интраоперационным эндоскопическим пособием для полного очищения собирательной системы. Производство транспиелотомической  пиелокаликоскопии  является очень эффективным методом ревизии полостей почки и удаления камней. Данное обследование производили с помощью ригидного цистоскопа Olympus 19 Фр, захват конкремента осуществлялся стандартными эндоскопическими корзинами или мягким лапароскопическим  зажимом. При десяти неконвертированных пиелолитотомиях было удалено 15 камней. Необходимо отметить, что всегда производилась тщательная предоперационная оценка вероятности элиминации камней при помощи ригидного инструмента, и в некоторых случаях пациентам было отказано в лапароскопическом пособии в силу низкой вероятности достижения «stone-free» состояния. Только у одной пациентки был оставлен один из двух конкрементов в чашке средней группы, который не удалось визуализировать жестким инструментом. Наличие гибкого цистоскопа или уретерореноскопа в арсенале  уролога-лапароскописта  позволит значительно расширить показания к лапароскопической пиелолитотомии и литоэкстракции.  

Контрастная  болюсная  мультиспиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией часто является необходимым элементом предоперационной подготовки для картирования почечной и сегментарных артерий и вен. Это позволяет уверенно продвигаться в перипельвикальном пространстве и синусе почки, производить уретеропиелолиз и  адгезиолиз без риска повреждения сосудов, что чревато конверсией или нефрэктомией. Мы заметили также, что параллельно приобретаемый опыт открытых хирургических вмешательств также способствует более ускоренному овладению лапароскопической техникой, кроме того, при конверсии хирург чувствует себя вполне уверенно и не старается во что бы то ни стало избежать ее и таким образом еще более усугубить ситуацию.    

Суммарно в двадцати случаях лапароскопической пиелолитотомии и уретеролитотомии удалено 26 камней, (15 - при пиелолитотомиях, 11 - при  уретеролитотомиях). Три случая конверсии из 23 вмешательств были обусловлены спаечным процессом такого масштаба и интенсивности, что  лапароскопическое продолжение не представлялось возможным. Таким образом, конверсии составили 13% (3/23), общий процент “stone-free” составил 95% (19/20), успешность удаления камней составила 96,3% (26/27). Катамнез не выявил ни одного случая рецидива за отчетный период, длительность наблюдения составляла от 4 до 40 месяцев.    

Ниже приведены  рентгеновские  снимки  одного из пациентов (обзорный снимок и 20-ая минута после контрастирования), который являлся классическим примером кандидата на лапароскопическую коррекцию ситуации. У пациента не было стриктуры ЛМС, однако был выраженный фиброзный процесс в области сегмента на протяжении около 5см. Был произведен уретеропиелолиз и камни были удалены с помощью каликоскопии.  

Что касается лапароскопической пластики ЛМС, то еще в 1997г N.Arun et al поставили вопрос о том, является ли открытая пластика все еще оправданной манипуляцией [8], в 2005г T.Inagaki et al заключили, что «скоро лапароскопическая пластика ЛМС может стать стандартом лечения обструкции на уровне ЛМС» [9], а в этом году A.Kapoor, C.Allard  заявили в статье, опубликованной в Журнале канадской урологической ассоциации, что «лапароскопическая пластика является стандартом лечения обструкции ЛМС» [10]. Таким образом, можно утверждать, что сегодня вопрос о методе выбора хирургического лечения стриктур ЛМС и сосудистых конфликтов полностью исчерпан. Заканчивая обсуждение  пластик  ЛМС, необходимо отметить, что  из 14 случаев два  были конвертированы  –  из-за  огромных размеров печени  в одном случае, что препятствовало работе, и выявленной интраоперационной ротационной аномалии почки – во втором. За этот период произведены также и открытые реконструкции ЛМС, что, однако было обусловлено причинами, отличными от урологических.

Обсуждение       

Широкое внедрение транслюминальной и перкутанной  эндоскопии и ДУВЛ за последние 30 лет привело к существенным изменениям в урологической практике и позволило свести к минимуму процент открытых вмешательств по поводу камней верхнего мочевого тракта. Несомненные преимущества этих неинвазивных методов лечения отразились на эффективности освобождения от камней, однако несмотря на их внедрение, частота рецидива мочекаменной болезни продолжает оставаться достаточно высокой – до 38,4% наблюдений [11]. К сожалению, в Армении нет данных метааналитических исследований, демонстрирующих процент рецидива. Вышеуказанная цифра говорит о том, что неинвазивные методы удаления камней, освобождая человека от самого камня, как правило, не освобождают его от причин камнеобразования. Она также отражает постулат о том, что как бы эффективно не было проведено вмешательство по удалению камня, без метафилактики конечный результат лечения в достаточно большом проценте случаев не будет удовлетворительным ни для пациента, ни тем более для врача. Вероятнее всего именно этим и обусловлены с одной стороны спад восторженности  и некоторая неудовлетворенность конечной эффективностью эндоскопии и ДУВЛ как результат более трезвой оценки, а с другой стороны – повышение интереса к лапароскопии, как еще к одному малоинвазивному пособию. Считаем, что эффективность лапароскопии как метода, вобравшего в себя положительные стороны открытых вмешательств в комбинации с неинвазивностью эндоскопии и ДУВЛ, позволяет рассматривать данное пособие как одно из наиболее перспективных для успешного менеджмента мочекаменной болезни. Лапароскопическое вмешательство позволяет начать метафилактику уролитиаза уже во время операции, позволяя ревизовать всю собирательную систему почки без повреждения паренхимы, элиминируя причины нарушения оттока, восстанавливая уродинамику и нормальный кровоток в лоханке, ЛМС и мочеточнике. Наши данные коррелируют с таковыми литературных источников и подтверждают, что у правильно подобранного контингента больных лапароскопия является прекрасным методом лечения уролитиаза .        

Авторы осознают, что катамнез не был достаточно долгим, однако полученные результаты вполне согласуются с данными вышеуказанных авторов и являются многообещающими, к тому же в науке часто публикация самых скромных начальных результатов открывает новые пути и направления, как, например, «История электричества», опубликованная Джозефом Пристли в 1767г, когда об электричестве знали единицы [12]. Мы понимаем также, что хорошие результаты обусловлены выбранным контингентом больных, однако где начинается успешное хирургическое вмешательство, если не с подбора правильного сочетания “пациент-операция”?

Литература

1. Lusuardi L., Janetschek G. Indications and outcomes of laparoscopic uretero-renal stone surgery. Curr Opin Urol. 2011; 21(2):161-165.
2. Hruza M., Schulze M., Teber D., Gözen A., Rassweiler J. Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi. J Endourol. 2009; 23(10): 1713-1718.
3. Skolarikos A., Papatsoris A., Albanis S., Assimos D. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review. Urol Res. 2010; 38(5):337-344.
4. Nadu А., Schatloff О., Roy Morag R., Ramon J., Winkler H. Laparoscopic Surgery for Renal Stones: Is it Indicated in the Modern Endourology Era? International Braz J Urol 2009; 35 (1): 9-18.
5. Nambirajan T., Jeschke S., Albqami N., Abukora F., Leeb K., Janetschek G. : Role of laparoscopy in management of renal stones: single- center experience and review of literature. J Endourol. 2005; 19: 353-359.
6. Micali S., Moore R., Averch T., Adams J., Kavoussi L. The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol. 1997; 157: 463-6.
7. Meria P., Milcent S., Desgrandchamps .F, Mongiat-Artus P., Duclos J.M., Teillac P. Management of pelvic stones larger than 20 mm: laparoscopic transperitoneal pyelolithotomy or percutaneous nephrolithotomy? UrolInt 2005; 75: 322-326.
8. Arun N., Kekre N., Nath V., Gopalakrishnan G. Is open pyeloplasty still justified? Br J Urol 1997; 80: 379–381.
9. Inagaki Т., Rha К., Ong А., Kavoussi L, Jarrett T. Laparoscopic pyeloplasty: current status. BJU Int 2005;95(Suppl2):102-105. 
10. Kapoor А., Allard C. Laparoscopic pyeloplasty: the standard of care for ureteropelvic junction obstruction. Can Urol Assoc J 2011;5 (2):136-138.
11. Лопаткин Н., Трапезникова М.,  Дутов В., Дзеранов Н. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. Урология, 2007; 6: 3-13.
12. J. Priestley. The History and Present State of Electricity, with original experiments. London: Printed for J. Dodsley, J. Johnson and T. Cadell, 1767.

Вопросы, ответы, комментарии