Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

 

Как известно, для эффективного консервативного лечения данной патологии необходимы: постепенность и малотравматичность вправления вывиха, обязательная предрепозиционная подготовка, адекватная щадящая физиотерапия и ЛФК, дифференцированный подход к срокам начала ходьбы. Только строгое следование этим положениям может привести к стабильным положительным результатам лечения. В литературе общепризнан термин функциональное лечение, объединяющий вышеизложенные положения. Его внедрение дало возможность заменить пассивное механическое лечение динамическим и функциональным. Преимущество этого состоит в том, что вместо иммобилизации тазобедренного сустава в процессе лечения используются активные движения в нем, благотворно влияющие как на сустав, так и на мускулатуру. Функционирующий тазобедренный сустав, получая больше физиологических раздражений, быстрее развивается. Целью лечения является не только репозиция головки бедра, но и образование хорошо развитой вертлужной впадины [1-5,7]. 

 

Цель работы – на основании анализа результатов лечения больных данной группы выявить преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика. 

 

Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 55 больных с врожденным вывихом, которые получали лечение стременами Павлика в отделении детской ортопедии и травматологи НЦТО. Средний возраст больных к моменту начала лечения составил 3 месяца. Мальчиков было 24, девочек 31. Поражение правого сустава наблюдалось у 10 детей, левого – у 10, обоих суставов – у 35 (табл. 1).

 

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

Пол

Количество больных

Сторона поражения сустава

Всего

%

ñтремена Павлика

стремена Павликасширокимпеленанием

правый

 левый

 оба

Мальчики

19

5

7

4

13

24

43.6

Девочки

16

15

3

6

22

31

56.4

Всего

35

20

10

10

35

55

100

%

63.6

36.4

18.2

18.2

63.6

100

 

 

Стремена Павлика по сути являются единственными конструкциями, позволяющими одновременно производить лечение, то есть вправление вывиха и фиксацию достигнутого состояния, и именно удержание головки во впадине. В стременах Павлика ребенок свободно выполняет ряд движений (сгибание, отведение, приведение, внутреннюю и наружную ротацию, но вытянуть ножки не может), за исключением разгибания. Центрирование головки бедра регулируется с помощью подтягивания или расслабления стремян. Раньше считалось, что во время активных движений в положении сгибания и отведения происходит расслабление аддукторов в стременах и наступает вправление вывиха. Однако круглосуточное УЗИ, видеонаблюдения показали, что вправление вывиха в стременах происходит во время сна (пассивно), а не во время активных движений, как считал сам автор [6,8-10]. 

 

В своей практике мы использовали как фабрично изготовленные стремена Павлика (рис. 1а), так и индивидуально сшитые стремена из байковой ткани (рис. 1б).

 

 Рис. 1. Стремена Павлика:

а. фабричные,

б. байковые,

в. сочетания байковых стремян и байковой отводящей прокладки

 

Однако, вследствие своей жесткости и грубости, фабричные стремена плохо переносились младенцами. Наиболее удачной в нашей практике оказалась комбинация байковых стремян и широкой прокладки (рис. 1в). У детей до 3- месячного возраста производилась фиксация только стременами, а от 3 до 6 месяцев для дополнительной стабилизации использовалось широкое пеленание. Родителям давалась выкройка стремян и они изготавливали их сами. 

 

Результаты и обсуждение. Как показал ретроспективный анализ неудовлетворительных результатов лечения, осложнения (релюксации) преимущественно были связанны 2 причинами – не соблюдение режима фиксации и наличие вывиха 4 степени по Тоннису (истинный, высокий вывих). 

 

Использование стремян в нашей практике показало, что данная конструкция высокоэффек-тивна при лечении вывихов 1, 2, и 3 степени по Тоннису, то есть центрация головки бедра получена у всех больных с указанной степенью дислокации (47). Результаты же лечения истинных (высоких) вывихов, то есть 4 степени по Тоннису неутешительны. Из 8 больных с истинным вывихом, лечение оказалось эффективно у 2. По нашему мнению, механизм стремян не позволяет вправлять высокостоящую головку во впадину вследствие того, что для этого кроме отведения необходима тракция, а это, как известно, в стременах не осуществимо (клин. пример).

 

Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больной Н., И/Б 524/30, от 03.02.2011г., поступил к нам в возрасте 3 месяцев. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер. 

 

Из анамнеза – ребенок родился гипотрофичным от 37-недельной беременности. На асимметрию ягодичных складок впервые внимание обратили в роддоме, по поводу чего рекомендовали обратиться в НЦТО. Со слов родителей, ребенок постоянно беспокоен и раздражителен, плохо спит.

 

На стационарное лечение в НЦТО обратились в возрасте 3 месяцев. Клинически отмечалось резкое ограничение отведения, головки бедер не прощупывались во впадинах. Движения в ТБС вызывали беспокойство у ребенка. 

 

УЗИ выявило III тип дисплазии слева по Граффу и IV – справа (табл. 2).

 

Таблица 2

Результаты УЗИ ТБС от 04.02.2011г.

ТБС

 Левый

Правый

Развитиекостнойкрыши

недоразвитî

недоразвито

Контуркостногокрая

скошен

скошен

Хрящеваягуба

оттесненабезструктурных

изменений

оттесненасоструктурными

изменениями

Угол α

46

33

Угол β

72

73

Центрация головки бедра в покое

-

-

Центрация головки бедра при про­­­во­кации

-

-

 

С целью получения пространственного изображения рентгеноконтрастных структур сустава, а именно расположения проксимальной части бедренной кости к вертлужной впадине произведена рентгенография в переднезадней проекции (рис. 2а).

 

Рис. 2. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

 а. от 04.02.2011г. – на момент поступления,

б. от 24.03.2011г. – контроль через полтора месяца после лечения в стременах

 

Больному были назначены стремена Павлика и начато реабилитационное лечение. Однако УЗИ контроль через месяц выявил отсутствие положительной динамики, по причине которой больному произведена повторная рентгенография (рис. 2.б), которая выявила, что головки обеих бедер не дифференцируются и находятся в положении вывихов, крыши вертлужных впадин резко скошены.

 

Ввиду отсутствия положительных динамических изменений, родителям больного было предложено лечение методом over head. К сожалению, из-за кишечной инфекции больной в стационар на лечение поступил лишь 23.05.2011г. (И./Б. 6323/168). На момент поступления у больного вновь отмечалось выраженное нарушение отведения в ТБС, что явилось следствием какой - либо фиксации и реабилитационного лечения в течение последующих 2 месяцев после выписки.

 

Больному была наложена система гамачного вытяжения и после УЗИ подтверждения цен-трации головки бедра во впадину произведено наложение кокситной гипсовой повязки в поло-жение Лоренц 1 под общим обезболиванием (рис. 3а). Через полтора месяца кокситная повязка была заменена ФГП с лямками, которая в свою очередь заменена на отводящую шину через 3 месяца после вправления (рис. 3б).

 

 Рис. 3. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 09.07.2011г. – в кокситной гипсовой повязке в положение Лоренц 1,

б. от 23.10.2011г. – в отводящей шине

 

Хотелось бы отметить, что после центрации и стабилизации головки бедра во впадину, общее состояние ребенка значительно улучшилось и ребенок начал набирать вес, стремясь к возрастной норме. По нашему мнению, это связано с постоянным чувством дискомфорта и болевыми ощущениями, которые наблюдались у ребенка с рождения. Однако в возрасте 1г.1м., когда больной уже был вертикализирован в шине Виленского и получал соответствующее реабилитационное лечение, ядра головок бедренных костей на рентгенограммах еще не визуализировались (рис. 4а).

 

 Рис. 4. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 16.12.2011г. – в шине Виленского,

б. от 19.03.2012г. – начальные признаки оссификации головок бедренных костей

 

Начальные признаки оссификации головок бедренных костей на рентгенограммах отмечены лишь в возрасте 1г.4м., когда шины Виленского были сняты (рис. 4.б). 

 

Как видно из примера, частые инфекции, общая слабость здоровья и социально не благо-получные условия приводят к отставанию от соответствующих возрастных норм развития, что в свою очередь отрицательно влияет на процесс лечения. Приходится вносить коррективы и изменения в методы лечения и подстраивать их под больного, что, несомненно, влияет на результативность лечения. Наблюдение продолжается.

 

Не удовлетворительное лечение в стременах в результате несоблюдения режима фиксации наблюдалось у 2 больных – родители стремена снимали при купании ребенка, выполнении массажа и по другим причинам. Как известно, это ведет к тому, что фиксация головки во впадине нарушается, происходят ее периодические подвывихи с постоянной травматизацией хрящевых структур сустава, при этом еще больше растягивается и деформируется капсуло-связочный аппарат. 

 

Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 47 (~85,5%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 40 (~85,1%), асептических некрозов, кожно-воспалительных реакций и неврологических нарушений не наблюдалось. Средняя продолжитель-ность лечения составила 5-6 месяцев. 4 больных с высоким вывихом бедра, после неудачного лечения методом стремян Павлика, впоследствии лечились методом вытяжения, а 2 – методом Тер-Егиазарова. 

 

В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что комбинацию широкого пеленания и стремян Павлика наиболее целесообразно использовать при наличии дислокации 1,2,3 степени по Тоннису до 3- месячного возраста или у детей, лечение которых начато в промежутке 3-6 - месячного возраста (пока ребенок не начинает садиться), при наличии дислокации 1-2 степени по Тоннису.

 

Литература

 

  1. Камоско М.М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза. Дис.... док. мед. наук. СПб., 2007. 
  2. Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис.... канд. мед. наук. М., 2002. 
  3. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра (клиника, диагностика, консерватив-ное лечение). М., 2006. 
  4. Тер-Егиазаров Г.М. Принципы лечения детей с врожденным вывихом бедра. Ортопедия и травматология, 1986, №4, с.70-71. 
  5. Dezateux C., Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet, 2007, Vol. 369, P.1541-1552. 
  6. Suzuki S., Kashiwagi N., Kasahara Y., Seto Y., Futami T. Avascular necrosis and the Pavlik harness. The incidence of avascular necrosis in three types of congenital dislocation of the hip as classified by ultrasound hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1996, Vol. 78, P.631-635. 
  7. Tachdjian M.O., et al. Congenital dislocation of the hip. New York. etc: Churchill Livingstone, 1982. 
  8. Taylor G. R. and Clarke N. M. P. Monitoring the treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness. The role of ultrasound J. Bone Joint Surg. Br., Vol. 79, p. 719-723, 1997. 
  9. Viere R.G., Birch J.G., Herring J.A., Roach J.W. and Johnston C.E. Use of the Pavlik harness in congenital dislocation of the hip. An analysis of failures of treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 1990, Vol. 72, p. 238-244. 
  10. White K.K., Sucato D.J., Agrawal S. and Browne R. Ultrasonographic findings in hips with a positive Ortolani sign and their relationship to Pavlik harness failure. J. Bone Joint Surg. Am., 2010, Vol. 92, p.113-120.

Автор. А.А. Айвазян Научный центр травматологии и ортопедии МЗРА, Ереван, УДК 616.728.2-001.6
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.
 

ТЕВА Фармацевтическая компания, представительство в Армении

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Обзоры Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ