Некоторые современные аспекты лечения инфицированных костных дефектов

Ключевые слова: костные дефекты, гнойно-воспалительные процессы костной ткани, остеомиелиты, костная пластика, моно-, бифокальный остеосинтез, костный матрикс, фильтрационный плазмоферез

Проблема лечения костных дефектов весьма актуальна и в настоящее время. Требования, которые предъявляются к решению этой проблемы, – восстановление анaтомической целостности при возможно полной сохранности функции конечности [1,5,15,17].

В настоящее время при лечении костных дефектов приоритетными являются реконструктивные операции, направленные на восстановление дефекта и сохранениe конечности. Несмотря на большой опыт по замещению костных дефектов, процент осложнений остается довольно высоким во всем мире [8,17]. Осложнения зависят в основном от неправильного выбора метода замещения и вида импланта, погрешностей оперативной техники.

Существующие современные методы реконструкции костных дефектов, а именно: костная ауто- и аллопластика, эндопротезирование, использование биологических или искусственных материалов (кость, гидроксиапатит, метилакрилат, углерод), костная пластика васкуляризованным аутотрансплантатом и наращиванием кости по методу Илизарова, позволяют успешно проводить лечение.

Однако тот или иной способ реконструкции костного дефекта необходимо применять по строгим показаниям, учитывая конкретный вид дефекта, то есть его антропоморфометрические, патогенетические и этиологические характеристики [1].

Наиболее трудной остается проблема лечения инфицированных костных дефектов. Для благоприятного исхода лечения больных с костными дефектами, осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями, важнейшим фактором является адекватное лечение воспалительного процесса [2,6,13,15].

Материал и методы. Под нашим наблюдением в период с 1980г. по настоящее время находились 417 больных с инфицированными костными дефектами различной локализации в возрасте от 18 до 67 лет.

Преобладающее большинство составляли мужчины–323, из которых у 226 имели место огнестрельные костные дефекты, у остальных 97 больных костные дефекты были на фоне хронического остеомиелита (гематогенного и экзогенного).

Всем больным в ходе лечения проводились лабораторные, микробиологические и рентгенологические исследования.

Результаты и обсуждение. Как указывалось выше, успех лечения данного контингента больных, на наш взгляд, обусловлен двумя важнейшими факторами, требующими комплексного подхода.

Это правильный выбор метода реконструкции костного дефекта и лечения гнойно-воспалительного процесса.

В комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию течения раневого процесса и санацию гнойно-воспалительного очага (как мягкотканого, так и костного), нами включены: хирургическая и медикаментозная терапия, регионарная химиотерапия, фильтрационный плазмоферез, пассивное и активное дренирование послеоперационной раны.

Регионарная химиотерапия нами производилась пункционными вливаниями в бедренную или подмышечную артерии гипертонических растворов 10% хлористого натрия, 40% уротропина или 25% сернокислого магнезия, которые воздействуя на баррорецепторы артериальной стенки, оказывают осморефлексотерапевтическое действие, тем самым улучшают кровоснабжение конечности.

Внутриартериально нами вводились также протеолитические ферменты и антибиотики по чувствительности высеянной микрофлоры раны, что способствовало более быстрому очищению ран, развитию здоровой грануляционной ткани и созданию благоприятных условий для замещения костных дефектов и заживления ран [11].

Хрoнический гнойно-воспалительный процесс, как правило, сопровождается общей интоксикацией, приводит к снижению и истощению функций иммунной системы и нередко сенсибилизации организма.

В современном аспекте большой интерес представляет фильтрационный плазмоферез (ФП), который широко используется при лечении аллергических, септических состояний организма [7].

ФП производился нами портативным аппаратом экстракорпорального очищения крови с использованием антибактериальных плазмофильтров. Непрерывный кровоток обеспечивался катетеризацией подключичной артерии.

Система позволяла удалять необходимое количество плазмы с последующим замещением ее донорской, что на фоне направленной антибиотикотерапии оказывало выраженное противовоспалительное, детоксическое, десенсибилизирующее и иммуностимулирующее действие на организм больного. При назначении антибиотикотерапии мы руководствовались данными антибиотикoграмм высеянной микрофлоры ран.

Наиболее часто использовались комбинации цефалоспоринов III поколения с ванкомицином или ципрофлоксацин в сочетании с тиментином в рекомендуемой дозировке. Нами проводилась также сосудистая терапия, направленная на улучшение венозного кровообращения при сопутствующих ПТФС и микроциркуляции [6,7,11].

Вышеуказанный комплекс мероприятий наряду с хирургической санацией гнойно-воспалительного очага создавал благоприятные условия для реконструкции инфицированных костных дефектов.

Следующим важным фактором успешного лечения инфицированных костных дефектов является правильный выбор метода и вида реконструкции дефекта, основанный на строгих показаниях того или иного оперативного вмешательства. При этом необходимо учитывать этиопатогенетические и антропоморфометрические (локализация, величина) характеристики [1,2].

В нашей клинике при реконструкции инфицированных костных дефектов мы придерживались следующих критериев, зависящих от характера и величины дефекта.

При замещении костных дефектов, не превышающих ½ диаметра диафиза и не более 4,0 см по длине, в тех случаях, когда имеется потенциальная угроза наступления патологического перелома (в зависимости от локализации), мы производили свободную костную ауто- или аллопластику [2,4,12,14]. С этой целью мы использовали губчатый и кортикальный, в виде стержней, деминерализованный аллотрансплантат, приготовленный по разработанной в ЦТООР методике [9,10].

Когда же имели место циркулярные костные дефекты (травматические или ятрогенные), мы отдавали предпочтение наращиванию кости в области дистракции по методу Илизарова, который позволяет замещать большие циркулярные дефекты (более 15 см).

Существуют разнообразные методы замещения костных дефектов по Илизарову: монофокальный (дистракционный регенерат индуцируется между фрагментами после резекции патологического очага), бифокальный (когда производится перемещение в область дефекта кортикотомированного фрагмента кости). Выбор вышеуказанных методов также зависит от протяженности циркулярного дефекта [2,6,15].

При наличии дефектов длиной до 4,0 см мы применяли монофокальный метод наращивания кости по Илизарову.

Когда же дефекты превышали 4,0 см нами предпочтение отдавалось бифокальному методу реконструкции костного дефекта наращивания кости по Илизарову.

Как уже указывалось, под нашим наблюдением с 1980г. находились 417 больных с инфицированными костными дефектами. Из них 279 лечились по вышеизложенной методике, которую начали применять с 1988г.

У 163 больных имели место циркулярные костные дефекты, осложненные гнойно-воспалительными процессами, а у 116– пристеночные.

91 больному с пристеночными дефектами произведено замещение дефицита костной ткани аллогенным костным матриксом в сочетании с губчатой аутокостью, 12 больным свободная пластика произведена только костным матриксом, в 13 случаях замещение костного дефекта не произведено ввиду его малых размеров и локализации в зонах не подверженных угрозе наступления патологического перелома.

Из 163 больных с циркулярными дефектами в 148 случаях применен бифокальный, а в 12– монофокальный метод наращивания кости по Илизарову. У 3 больных гнойно-воспалительный очаг находился в дистальном метаэпифизе костей голени и после резекции патологического очага сохранить голеностопный сустав не представлялось возможным, ввиду чего произведен артродез последнего.

Все больные получали комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию гнойно-воспалительных процессов: хирургическую санацию патологического очага, антибиотикотерапию, осмоэнзиморефлексотерапию, дезинтоксикационно-десенсибилизирующую терапию, коррекцию венозного и артериального кровообращения, общеукрепляющее лечение и кинезотерапию.

Учитывая современное видение проблемы реконструкции костных дефектов и особенности лечения инфицированных костных дефектов, мы считаем наиболее целесообразным комплексный подход, в котором наиболее важными являются:

• правильный выбор того или иного метода реконструкции инфицированных костных дефектов в зависимости от антропоморфометрических и этиопатогенетических факторов,
• хирургическая и медикаментозная санация гнойного очага с целью ликвидации воспалительного процесса.

Такой комплексный подход в лечении больных с инфицированными костными дефектами позволяет получать благоприятные исходы, а именно: полное купирование воспалительных процессов и замещение дефектов костной ткани с восстановлением анатомической и опорно-двигательной функции конечности.

Литература

1. Айвазян А.В. Антропометрическая и этиопатогенетическая классификация дефектов костей и суставов. Ж. Вестник хирургии Армении, 2002, 5, с. 160–165.
2. Айвазян А.В. Реконструкция пострезекционных диафизарных костных дефектов. Ж. Вестник хирургии Армении, 2003, 1, с. 177–182.
3. Айвазян В.П., Егиазарян А.А., Григорян А.С. Микробиологическая характеристика гнойных ран в процессе лечения осморефлексотерапией в сочетании с протеолитическими ферментами. Мат. докл. респ. научн. конф. молодых ученых. Тбилиси, 1984, с. 111–112.
4. Айвазян В.П., Казарян В.С., Григорян А.С. Стимуляция остеогенеза при хронических остеомиелитах костным матриксом. Ж. Экспер. и клин. медицина. АН Арм. ССР, 1985, ХХV, 4, с. 31–34.
5. Айвазян В.П. Замещение костных дефектов размельченными трансплантатами. Ялта, 1996, с. 53–56.
6. Айвазян В.П., Вардеванян Г.Г., Манасян М.М., Григорян А.С. Наш опыт замещения больших инфицированных костных дефектов. Мат. докл. I межд. конф. травм.- ортоп. Крыма. Ялта, 1996, с. 33–35.
7. Григорян А.С., Тумян Г.А. Фильтрационный плазмоферез при лечении инфицированных переломов и хронического остеомиелита. Ж. Вестник хирургии Армении, 2002, 4, с. 89–92.
8. Корж А.А., Моисеева К.Н. Осложнения костной аллопластики в отдаленные сроки. Ортоп., травм. и протезир. Киев, 1983.
9. Костандян Л.И., Саркисян А.М. Способ химической стерилизации деминерализованных костных трансплантатов. Метод. реком. Ереван, 1987, с. 7.
10. Осепян И.А., Козлова В.В., Айвазян В.П., Чопикян С.К., Саркисян А.М. Заготовка и консервация губчатого и трубчатого костного матрикса. Метод. реком. Ереван, 1984, с. 10.
11. Осепян И.А., Айвазян В.П., Аракелян Г.Г., Тумян Г.А., Григорян А.С. Энзимотерапия в комплексе лечения травматических остеомиелитов трубчатых костей. Тез. докл. Респ. конф. травм.-ортоп. Ереван, 1986, с. 51–53.
12. Стахеев И.В., Штин В.П., Плотникова В.А. Замещение дефектов трубчатых костей деминерализованными аллотрансплантатами, консервированными различными способами. Орт., травм. и протез., 1990, 2, с. 50–53.
13. Уразгильдеев З.И. Гнойные процессы костей и суставов. Клиника, диагностика и лечение. Автореф. канд. дисс. М., 1990.
14. Goldberg V.M., Stevenson S. Natural history of autografts and allografts, Cleveland, Clin. Orthop., 1987 Dec; (225): 7-16.
15. Keng S.W., Chuang D.S., Cheng S.L. Management of large tibial defects with raclial debridement and stadged double- rib composite free transfer, J. Trauma, 1996, 40 (3): 345-350.
16. Loder B.G., Calderone D.R. Surgical considerations for hematogenous osteomyelitis, J. Foot Ankle Surg., 1995, 34 (4): 347-353.
17. Schweiberer L. Et. Al. Bone transplantation, Acta Orth. Trauma Surg., 109, 1, p. 1-9.

Вопросы, ответы, комментарии