Сравнительная оценка динамического и традиционного методов лечения врожденной косолапости у детей

Актуальность. Врожденная косолапость является одной из наиболее часто встречающихся ортопедических патологий детского возраста. Средняя встречаемость врожденной косолапости в общей популяции составляет 1,24 на 1000 новорожденных [1]. Лечение ко-солапости на первом этапе консервативное. Существует несколько методов консервативной коррекции врожденной косолапости (метод Понсети, динамический метод, традиционное гипсование и т.д.). Методы отличаются друг от друга способом накладывания гипсовой повязки, очередностью исправления компонентов деформации, частотой замены гипсовых повязок, а также продолжительностью консервативного лечения. В консервативном лечении врожденной косолапости немаловажную роль играет ортезирование, а выбор ортеза остается на усмотрении лечащего ортопеда. Применяемые в настоящее время шина Дениса-Брауна, KAFO, AFO ортезы имеют свои плюсы и минусы [2]. Процент удовлетворительных результатов консервативного лечения по данным различных авторов составляет от 50 до 85 % [3, 4, 5]. 

Оперативное лечение применяется в случаях, когда консервативными методами не удается исправить деформацию стопы, однако, процент неудовлетворительных результатов после хирургического вмешательства остается высоким, составляя в среднем 20% [6]. 

Вышеприведенные цифры показывают, что консервативное лечение намного предпо-чтительнее для больного как в физико-психологическом аспекте, так и для избежания дальнейших осложнений. Традиционным методом лечения врожденной косолапости в нашей клинике была этапная редрессация стопы с гипсованием (с заменой гипсовой повязки еженедельно), при этом повязка накладывалась как выше коленного сустава, так и до коленного сустава в зависимости от выраженности мягких тканей и вероятности соскальзывания повязки. С 2006 г. в клинике нами внедрен динамический метод лечения (метод Бензаела). Преимуществом динамического метода является то, что стопа не фик-сируется жестко и, оставаясь относительно свободной, позволяет ребенку производить ак-тивные движения. Целью данного исследования явилась сравнительная оценка двух методов лечения врожденной косолапости – традиционного и динамического. 

Материалы и методы:

Описание традиционного метода гипсования. В клинике исполь-зуется комплексный подход к исправлению всех компонентов косолапости в целом, при этом используется гипсовая повязка как до в/3 голени, так и до с/3 бедра в положении 90º сгибания в коленном суставе. При наложении первых гипсовых повязок сначала корригируется полая деформация стопы путем супинации среднего отдела, а затем – варусная деформация пятки и приведение переднего отдела стопы. После исправления этих деформаций производится коррекция ротации в подтаранном суставе и, в последнюю очередь, – эквинусной деформации стопы. Гипсовые повязки меняются каждые 7 дней, а лечение продолжается до достижения клинической коррекции деформации, но не больше, чем до 3 - 4 мес. возраста больного (рис. 1). 

Рисунок 1.

Описание динамического метода лечения врожденной косолапости: Впервые метод был предложен и обоснован проф. Бензаелом (1974-1978г.) [3], метод также называется «фран-цузским». Лечение основано на исправлении анатомических изменений структуры стопы при врожденной косолапости. Только 35% костей стопы у новорожденного оссифицированны, остальные 65% составляет хрящевая ткань [7]. Парадоксально, но хрящевая ткань более податлива и подвижна, чем окружающие ее фиброзные структуры. Цель динамического метода – расслабление мягких тканей и фиброзных структур вокруг задней большеберцовой мышцы и ахиллова сухожилия и, тем самым, восстановление баланса задней части стопы. Для коррекции Шопарова сустава ладьевидная кость должна быть деротирована вокруг таранной кости, а пятка – опускаться сзади и приподниматься в передней ее части. Коррекция основана на следующем фундаментальном принципе: деформация пятки включает трехкомпонентную деформацию: эквинус, варус и приведение. Ладьевидная кость перемещена медиально по отношению к таранной кости и может быть артикулирована с медиальной лодыжкой. В соответствии с этим для коррекции косолапости производятся три последовательные манипуляции:

1. ладьевидная кость должна быть перемещена с медиальной стороны в латеральную;
2. дистальная часть пятки, ассоциирующаяся с головкой таранной кости, должна быть мобилизована;
3. задняя часть пятки, которая смещена проксимально и латерально, должна быть при-ведена назад, медиально и дистально.

Манипуляции производятся ежедневно, терапистом в течение около 45 минут. В конце манипуляций достигнутая позиция стопы фиксируется специальным материалом (ватная подкладка и пластырь для фиксации), который производится фирмой Smith & Nephеw (рис. 2). Лечащий врач осматривает больного 2-3 раза в неделю. Перед выходными изготавливается задняя лонгета из гипса для удержания достигнутого положения до следующего занятия.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

С достижением удовлетворительной клинической коррекции стопы при обоих методах лечение продолжается при помощи ортезов типа KAFO. Данный тип ортеза разработан нами и используется с 1998 г. (рис. 3). 

Ортез изготавливается из полиэтилена, который обладает необходимыми прочностью и упругостью, а также гипоаллергичен. Наиболее ценным в данном ортезе является то, что при фиксированном коленном суставе удается жестко фиксировать стопу и ротировать ее кнаружи за счет подтаранного сустава. Больные находятся под периодическим контролем лечащего врача. Каждые два Димеглио, что документируется для дальнейшей оценки сос-тояния, также создается фотодокументация.

Рисунок 4.

Первые два месяца ортез снимается лишь для гигиены ребенка, далее постепенно удаляется, сначала - на 2 часа, затем по нарастающей - до 8 часов и только в бодрствующем состоянии ребенка. При этом родители, заранее обученные, выполняют с ребенком пассивные упражнения для получения гиперкоррекции стопы. По достижении детьми 6-месячного возраста в обязательном порядке производится рентгенография стопы в прямой и боковой проекциях с упором (рис. 4).

При рентгенографии измеряются таранно-пяточный и пяточно-большеберцовый углы. Таранно-пяточный угол в норме составляет 30º как в прямой, так и в боковой проекциях, пяточно-большеберцовый – не менее 90º. При нормальных или близких к норме углах консервативное лечение продолжается ортезами того же типа до возраста, когда ребенок начинает стоять и ходить.

В течение этого периода в дневное время ребенок постепенно освобождается от ортеза, при этом в течение дня матерью производятся специальные упражнения, направленные на активное тыльное сгибание и эверсию стопы.

Далее используется ортез типа AFO. Сроки применения ортезов в дальнейшем зависят от клинической картины (в среднем до 1,5-2-летнего возраста). Показания к оперативному лечению, а также вопрос об объеме операции ставятся при отсутствии клинической картины коррекции стопы или отдельных компонентов косолапости, а также при неудовлетворительном соотношении костей стопы на рентгенограммах. 

С сентября 2006 г. до настоящего времени в нашей клинике консервативным методом лечились 78 больных (118 стоп), у 40 из них имела место двухсторонняя косолапость, у 38 – односторонняя. В группе было 64 мальчика (82%) и 14 девочек (18%). 39 больных из 78 лечились динамическим методом, 39 – методом традиционного гипсования. Выбор метода лечения зависел, в основном, от места жительства, так как для больных из отдаленных районов республики ежедневные занятия с терапистом представляли трудности. Дли-тельность лечения в обеих группах сопоставима и колеблется от 3 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости. В любом случае, родителям представлялось право выбора метода лечения. 

Структура больных по классификации Димеглио приведена ниже (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по классификации Димеглио и различным методам коррекции косолапости

*ДМ – динамический метод;  **МГ – метод гипсования.

Результаты и обсуждение.

Под дальнейшим наблюдением до настоящего времени находятся 75 больных из 78. У 63 больных (81%) консервативное лечение привело к удов-летворительному окончательному результату. У 15 больных (19%) в дальнейшим понадобились оперативные вмешательства, включая как подкожную тенотомию ахиллова сухожилия, так и задне-медиально-латеральную лигаментокапсулопластику (ЗМЛ ЛКП). 6 из этих 15 больных лечились динамическим методом, а 9 – методом гипсования. 9 больным (4 – из динамической группы и 5 – из группы гипсования) была произведена подкожная тенотомия ахиллова сухожилия. Возраст самого младшего из детей составлял 3 мес., а самого старшего – 1 год 5 мес. 6 больным (2 – из динамической группы и 4 – из группы гипсования) была произведена ЗМЛ ЛКП. Возраст самого младшего из детей составлял 8 мес., а самого старшего – 2 года. Изначальная структура оперированных больных по классификации Димеглио приведена ниже (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по типу операции

Из вышеприведенного следует, что процент больных, которым в дальнейшем пона-добилось оперативное вмешательство, составляет 15,4% в динамической группе, а в группе традиционного гипсования – 23%. Не считаем лишним также отметить, что во многих развитых странах подкожная тенотомия является частью консервативного лечения, считается манипуляцией, а не операцией, часто производится в амбулаторных условиях под местным обезболиванием и почти у всех детей с врожденной косолапостью [8]. Исходя из этого, можно считать, что в динамической группе процент больных, которым понадобилась оперативное лечение, составляет 5,1 % (2 больных, 3 стопы), а из группы гипсования – 10% (4 больных, 4 стопы). 

Заключение.

Необходимо снова отметить, что нет универсального метода лечения ко-солапости и есть необходимость адаптации имеющихся методов в зависимости от страны, экономического состояния и социального статуса больного.

Таким образом, вышеприведенный анализ ближайших результатов лечения врожденной косолапости динамическим и традиционным методом гипсования показывает: при рано на-чатом лечении врожденной косолапости, согласно указанным протоколам, а также при правильном ортезировании, у подавляющего большинства больных удается достичь благо-приятного исхода. Малое количество оперативных вмешательств дает возможность избежать вероятных послеоперационных осложнений, тем самым улучшая окончательный результат лечения. Результаты лечения больных из обеих групп сопоставимы, тем самым оба метода могут быть активно использованы в практике лечения данной группы больных.

Интерес представляет наблюдение отдаленных результатов лечения в обеих группах, что даст возможность более подробного анализа материала и получения более достоверных результатов. 

Литература

1. Cowell J.R. Wein B.K. Genetic aspect of clubfoot. J. Bone Joint Surg Am 1980; 62:1381.
2. Hatchins P.M., Foster B.K., Peterson D.C., Cole E.A. Long-term results of early surgical release in club feet. J. Bone Joint Surg., 67-B: 1985, 791-799. 
3. Bensahel H., Guillaume A., Csukonyi Z. et al. The intimacy of clubfoot: the ways of functional treatment. JPO 1994; 3:155.
4. Bensahel H., Guillaume A., Csukonyi Z. et al. Results of physical therapy for idiopathic clubfoot: a long-term follow-up study. JPO 1990; 10:189.
5. Ponseti I.V. Treatment of congenital clubfoot. Current concept review. J. Bone Joint Surg., 1992, 74-A:  448-454.
6. Lehman W., Atar D., Grant A. et al. Treatment of failed clubfoot surgery. JPO 1994; 3B:168.
7. Diméglio A., Diméglio F. Clubfoot. In “Orthopaedics” (ed. Fitzgerald R et al). 1st ed. Mosby 2002; Section 9, Ch. 24:1479. 
8. Diméglio A., Diméglio F. Clubfoot. In “Ortho-paedics” (ed. Fitzgerald R et al). 1st ed. Mosby 2002; Section 9, Ch. 24:1482.

Вопросы, ответы, комментарии