Актуальность. Потребность в коррекции деформаций переднего отдела стопы определяется как высокой частотой встречаемости данной группы патологий, так и растущими требованиями современных пациентов к качеству жизни. По данным различных авторов около 40% молодых женщин в тот или иной период жизни страдают от проблем, обус-ловленных особенностями строения их стоп. В возрастной группе старше 60 лет различные по характеру и степени выраженности деформации стоп встречаются примерно у 60% женщин. Хирургическим лечением деформаций переднего отдела стоп ортопеды занимаются уже не одно столетие. Предложены сотни методик, многие из которых используются в настоящее время. При одной и той же форме и степени деформации хирургами могут применяться значимо отличающиеся друг от друга способы вмешательств. На выбор ортопедом методики операции могут влиять различные факторы: техническая и теоретическая подготовка врача, принадлежность к определенной школе, традиции лечебного учреждения, техническая оснащенность больницы и т.д. Такая неоднозначность выбора говорит, в том числе, об отсутствии единого подхода к решению проблем деформаций переднего отдела сто-пы. Об этом же свидетельствует и большое количество неудовлетворительных исходов операций.

Характерной тенденцией в современной хирургии является стремление к снижению травматичности оперативных вмешательств. Чрескожная хирургия стопы является напра-влением ортопедии, более всего отвечающим принципам минимальной инвазивности. 

Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения статических деформа-ций переднего отдела стопы путем внедрения и модернизации чрескожных рекон-структивных операций.

Материал и методы.

Основы чрескожной хирургии стопы были заложены в 60 годы прошлого столетия. Вначале речь шла об удалении пяточных шпор с помощью дрели и маленьких фрез. Позже были разработаны чрескожные методики для выполнения операций при статических деформациях стоп (прежде всего - при метатарсалгиях). Теоретические основы чрескожной хирургии базируются, в том числе, на высказанных в 60-70 годы несколькими авторами положениях о том, что при правильно выполненных дистальных остеотомиях латеральных плюсневых костей можно не фиксировать их фрагменты. При этом головки плюсневых костей под воздействием ранней нагрузки находят свое «идеальное» положение. В конце 80-х и начале 90-х годов американский подиатрист Stephen Isham разработал детальную технику чрескожных операций при вальгусной деформации 1 пальца, болезни портных и других патологических состояниях стоп. На сегодняшний день Stephen Isham признается родоначальником чрескожной хирургии стопы. 

Чрескожные операции на стопах выполняются через маленькие (до 1см) разрезы или проколы кожи. Для выполнения стандартной операции необходимы следующие инструменты:

• узкие скальпели типа Beaver, имеющие трехгранную заточку и позволяющие осуществлять доступ к костям, формируя пространство для работы фрезами, а также выполнять тено-, лигаменто-, капсулотомии;
• низкооборотная микродрель карандашного типа, дающая возможность работать со скоростью до 4000 оборотов в минуту, что позволяет избежать ожога кости; 
• микрофрезы для выполнения экзостозэктомий, коррегирующих остеотомий (существует несколько разновидностей микрофрез, отличающихся длиной, диаметром, формой, дизайном режущей поверхности);
• рашпили и ложки для удаления костной стружки, заглаживания костных опилов;
• электронно-оптический преобразователь типа С-дуги (в идеале – мини С-дуга). 

Вот примерный список патологических состояний переднего отдела стопы, в лечении которых могут использоваться чрескожные методики:

• вальгусная деформация 1 пальца стопы (hallux valgus);
• молоткообразная деформация пальцев стопы;
• метатарсалгии;
• болезнь Мортона;
• варусная деформация 5 пальца стопы (quintus varus supraadductus);
• болезнь портных;
• Hallux interfalangeus hyperextensus;
• Hallux valgus interfalangeus; 
• клинодактилия;
• межпальцевые экзостозы.

Как и в традиционной хирургии, при чрескожных операциях существует определенный набор хирургических действий, та или иная комбинация которых позволяет решать пос-тавленные задачи. При этом подход к лечению должен быть дифференцированным и оп-ределяться не только видом и степенью выраженности деформации, но и жалобами пациента, его пожеланиями, возрастом, качеством костной ткани, состоянием мягких тканей и т.д.

Чрескожное хирургическое вмешательство при вальгусной деформации 1 пальца в значи-тельном проценте случаев может состоять из следующих этапов: 

• Экзостозэктомия головки 1 плюсневой кости: экзостоз удаляется путем воздействия на него боковой поверхностью фрезы. Измельченная до кашицеобразного состояния костная стружка удаляется выдавливанием через раневое отверстие, а также с помощью рашпиля или ложки. 
• Второй этап – дистальная клиновидная остеотомия 1 плюсневой кости по Ревердину-Айшему. Данный этап непостоянен. Выполняется через тот же доступ, что и эк-зостозэктомия в случаях, когда необходимо укорочение 1 плюсневой кости, а также при наличии наклона в латеральную сторону ее дистальной суставной поверхности. Размер удаляемого клина может регулироваться формой и размером фрезы. 
• Следующий постоянный этап оперативного вмешательства – латеральный релиз 1 плюснефалангового сустава. Состоит он в отсечении сухожилия приводящей мышцы от основания основной фаланги 1 пальца, а также в парциальной латеральной капсулотомии. 
• Остеотомия основания основной фаланги 1 пальца. Впервые была описана Akin много десятилетий назад. Выполняется через прокол кожи на тыльновнутренней поверхности основания 1 пальца. Сохранение наружного кортикального слоя во время пропиливания фрезой значительно увеличивает стабильность фрагментов фаланги после остеотомии. В то же время в некоторых случаях выполняется полная остеотомия. Например, при необходимости устранить пронацию 1 пальца либо добиться его укорочения. При наличии наружного отклонения вследствие деформации собственно основной фаланги остеотомия смещается в среднюю треть или может выполняться на уровне дистальной трети фаланги при Hallux valgus interfalangeus. 

Потребность во вмешательстве на латеральных лучах при операции по поводу Нallux valgus определяется конкретной клинической и рентгенологической картинами. Даже при отсутствии клинических проявлений в виде молоткообразной деформации пальцев или гиперкератозов под головками латеральных плюсневых костей в случаях, когда на рентгенограммах определяется нарушение формулы плюсневых костей в виде значимого преобладания длин латеральных плюсневых костей, для профилактики развития переходной метатарсалгии может потребоваться субкапитальная остеотомия одной, двух или трех плюсневых костей.

Чрескожные операции при Hallux valgus наиболее эффективны при легкой и умеренной степенях деформации (по нашим наблюдениям – до угла 14-15º между 1 и 2 плюсневыми костями). 

Деформации 5 луча. В работе мы чаще всего сталкиваемся с болезнью портных. Выделяют 3 основных типа строения (или положения) 5 плюсневой кости, способствующие развитию болезни портных:

• 5 плюсневая кость с увеличенной в размерах латеральной частью головки; 
• 5 плюсневая кость в положении избыточного отклонения кнаружи;
• 5 плюсневая с увеличенным латеральным изгибом диафиза, приводящим к латеральному отклонению головки. 

Выбор разновидности чрескожного хирургического вмешательства при болезни портных определяется вариантом строения 5 плюсневой кости, а также наличием и степенью отклонения кнутри 5 пальца:

• Экзостозэктомия: прокол кожи осуществляется на подошвенно-латеральной поверхности стопы чуть проксимальнее головки 5 плюсневой кости. Скальпелем формируется пространство для работы, после чего фрезой устраняется выступающая часть головки. При первом из вышеописанных вариантов строения 5 плюсневой кости экзостозэктомии может быть достаточно для достижения желаемого эффекта. 
• Дистальная линейная остеотомия 5 плюсневой кости. Выполняется с целью медиального смещения ее головки. Линия остеотомии должна идти косо в направлении от дистального-латерального к проксимальному-медиальному. После завершения остеотомии головка смещается пальцевым давлением. 

Варусная и аддуктоварусная деформации 5 пальца. Чрескожное хирургическое вмешатель-ство может состоять в тенотомии разгибателя 5 пальца и медиальной капсулотомии 5 плюснефалангового сустава, а также остеотомии основания основной фаланги.

Метатарсалгия – собирательное понятие, не являющееся определением конкретной па-тологии. Причин болей в переднем отделе стопы может быть много, однако, нас в рамках данной работы интересуют метатарсалгии, обусловленные строением или расположением плюсневых костей.

Выделяют 2 основных типа механических центральных метатарсалгий:

• связанные с низким расположением головок одной или более центральных плюсневых костей относительно других – статические метатарсалгии.
• связанные с большей длиной одной или более плюсневых костей относительно других – толчковые (или пропульсивные) метатарсалгии.

Оба состояния приводят к повышению давления на головки центральных плюсневых костей, что может проявляться болями или гиперкератозами. В том случае, если ме-татарсалгия не сопровождается деформацией пальцев, хирургическое лечение, как правило, состоит в выполнении чрескожных субкапитальных остеотомий центральных плюсневых костей. Выполняются остеотомии через тыльные проколы кожи на уровне соответствующих плюснефаланговых суставов. Количество и порядок пересекаемых костей определяются следующим образом: если гиперкератоз расположен под головкой 2 плюсневой кости – пересекаются 2-3 плюсневые. Во всех остальных случаях выполняется остеотомия 2, 3 и 4 плюсневых костей. Именно после субкапитальных остеотомий центральных плюсневых костей для достижения наилучшего результата важна полноценная ранняя нагрузка на стопу, позволяющая головкам плюсневых костей «найти» свое оптимальное положение. 

Деформации средних пальцев могут сочетаться с вальгусным отклонением 1 пальца или быть самостоятельной патологией. В клиническом плане проблема не менее важна, чем Нallux valgus. В практике нам нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда именно появление или прогрессирование деформации средних пальцев заставляет пациента идти на операцию при наличии длительно существующей грубой вальгусной деформации 1 пальца. Чаще всего мы встречаемся с группой деформаций средних пальцев в саггитальной плоскости, традиционно объединяемых в литературе под названием «молоткообразная». В рамках этого общего понятия по вовлечению в процесс различных суставов выделяются:

• молоткообразная деформация;
• деформация типа лебединой шеи или когтеобразная; 
• молоточкообразная деформация.

Чрескожные операции при молоткообразной деформации могут выполняться на мягких и костной тканях.

Операции на мягких тканях:

• Удлиняющая тенотомия разгибателей. Самая частая манипуляция при молоткообразной деформации пальцев, выполняемая практически при любой ее форме и стадии. Исключением является молоточкообразная деформация. Сухожилия пересекаются через тыльный прокол кожи на уровне плюснефаланговых суставов, где имеются межсухожильные растяжения, препятствующие значительной миграции проксимальных концов сухожилий. Через некоторое время после операции происходит реинсерция концов пересеченных сухожилий.
• Тыльная капсулотомия плюснефаланговых суставов. Как правило, необходимость в ней возникает при наличии вывиха пальца, хотя устранение вывиха к тылу основной фаланги не обязательно должно быть целью оперативного вмешательства. Обычно боль в области плюснефалангового сустава появляется в период развития смещения и длится 1,5-2 месяца. Чаще всего пациент приходит на операцию с уже отсутствующими болями, обусловленны-ми вывихом в плюснефаланговом суставе, то есть, с жалобами на боль под головкой соответствующей плюсневой кости или на вершине деформации пальца в проекции головки основной фаланги. 
• Тенотомия сгибателей. В идеале должна выполняться во всех случаях тенотомии раз-гибателей с целью сохранения сухожильномышечного баланса и недопущения прогрессирования сгибательной контрактуры пальцев. Тем не менее, и в этом вопросе необходим и возможен дифференцированный подход. Например, в случае слабо или умеренно выраженной молоткообразной или когтеобразной деформации при отсутствии фиксированной контрактуры межфаланговых суставов достаточно бывает выполнения лишь тенотомии разгибателей. 

Операции на костях:

• Остеотомия основной фаланги. Выполняется фрезой на уровне проксимальной или средней трети фаланги через подошвенный прокол кожи. Позволяет как изменить ось фаланги, так и укоротить ее. 
• Остеотомия средней фаланги. Может выполняться как через подошвенный, так и через боковой доступы. Основные показания - фиксированная деформация пальца либо необходимость его значительного укорочения.

Мы не останавливаемся в данной работе на более редких деформациях переднего отдела стопы. Приемы, применяемые для их устранения, аналогичны вышеописанным.

Процесс консолидации после выполнения чрескожных остеотомий имеет свои особен-ности. Достаточно часто рентгенологические признаки сращения появляются позже, чем после традиционных операций. В подавляющем большинстве случаев клинически это не проявляется. Рентгенологическая картина на определенных стадиях может быть описана как ложный сустав, или даже как дефект. При этом консолидация наступает практически в 100% случаев. 

Несколько слов об анестезии и послеоперационном периоде. Чаще всего операции на стопах у нас выполняются в условиях проводниковой анестезии на уровне голеностопного сустава. Для анестезии мы используем смесь 1-2% раствора лидокаина с наропином или маркаином (в равных частях). Лидокаин начинает действовать быстрее. Действие маркаина или наропина развивается медленнее, зато продолжается до 8-10 часов после операции. За это время пациент начинает ходить в послеоперационной обуви с полной нагрузкой на стопы. 

При операции на одной стопе, как правило, пациенты выписываются в день операции. В случае вмешательства на обеих стопах – сразу после операции или на следующий день.

Первый амбулаторный осмотр производится через 7 дней после операции. При этом удаляются (если были наложены) швы, меняется фиксирующая повязка. Далее смена повязки производится еще дважды с интервалом в 1 неделю. Через 4 недели после операции пациент самостоятельно снимает повязку и приступает к активным занятиям лечебной физкультурой. Тогда же прекращается ходьба в реабилитационной обуви.

Результаты.

В сроки от 6 до 24 месяцев проанализированы результаты 102 чрескожных оперативных вмешательств на переднем отделе стоп. Операции на одной стопе выполнены 26 пациентам, на двух – 38. Всего прооперированы 64 пациента, из которых мужчин было 6. Средний возраст больных составил 48 лет (от 19 до 83). Оценка результатов лечения проводилась по шкале Kitaoka, в соответствии с которой хороших и отличных результатов получено 84%, удовлетворительных - 15%. Неудовлетворительный результат один, отмечен на этапе освоения метода и обусловлен технической погрешностью. Помимо оценки по шкале Kitaoka все стопы фотографировались перед операцией, на первой перевязке, через 3 и 6 месяцев после операции. Это позволяло объективно оценивать эстетический результат операции, динамику уменьшения отека, отмечать исчезновение или сохранение гиперкератозов. После операций по поводу сложных деформаций стоп полное исчезновение отека, как правило, наблюдалось к двум месяцам. После операций только на первом луче часто отек в послеоперационном периоде не развивался вовсе. Потребность в приеме аналгетиков в послеоперационном периоде определялась порогом чувствительности каждого пациента, однако, как правило, не превышала 1-2-х-кратного приема 400мг ибупрофена или аналогичной дозы другого нестероидного противовоспалительного средства в течение пер-вых 3-5 дней после операции. Многие пациенты не прибегали к приему обезболивающих препаратов. Были отмечены одно поверхностное и одно глубокое нагноения после операции на обеих стопах у пациентки 19 лет, допустившей серьезное нарушение режима в первую неделю после операции. Поверхностное нагноение было купировано консервативными мерами, глубокое – путем санирующей операции. Хороший результат реконструктивных операций потерян не был. После операций на одной стопе возврат к привычной повседневной активности в большинстве случаев был возможен через 1-2 недели; после операций на двух стопах по поводу вальгусной деформации первых пальцев – через 2-3 недели; после операций на обеих стопах по поводу сложных деформаций – через 3-6 недель после вмешательств.

Выводы.

Основываясь на анализе полученных результатов можно выделить следующие достоинства и преимущества метода чрескожной хирургии переднего отдела стопы:

• меньшая болезненность;
• короткие сроки реабилитации;
• эстетические преимущества (только точечные рубцы);.
• меньшая стоимость лечения;
• отсутствие необходимости во внутренних фиксаторах;
• отсутствие необходимости в гипсовой иммобилизации или ортезировании;
• меньший риск осложнений;
• возможность повторных (при необходимости) операций в будущем (в т.ч., открытым способом).

К недостаткам метода можно отнести невозможность коррекции выраженной варусной деформации 1 плюсневой кости (более 15-18º) без использования внутренних фиксаторов, а также некоторых других компонентов деформации (например, положение сесамовидных костей).

В заключение необходимо отметить, что чрескожные операции на стопах относятся к технически сложным вмешательствам. Кривая обучения, по оценкам различных авторов, составляет от 30 до 50 операций. Уменьшить количество осложнений и неудовлетворитель-ных результатов, связанных с периодом обучения, можно работой на муляжах и трупном материале, а также сочетанием традиционной и чрескожной техник с постепенным увеличением количества и сложности выполняемых чрескожно компонентов операции.