Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Оценка эффективности различных методов послеоперационного обезболивания у травматологических больных

Ежегодно во всем мире миллионы людей подвергаются травматизму, в связи с чем в тавматологии и ортопедии за последние годы существенно возросло количество расширен-ных хирургических вмешательств, сопровождающихся массивным повреждением тканей и выраженной воспалительной реакцией, что является причиной длительной и интенсивной послеоперационной боли. Неадекватное послеоперационное обезболивание является причиной развития патологического синдромокомплекса, существенно влияющего на исход хирургического лечения. Послеоперационная боль вызывает эмоциональную напряженность, нарушения сна, дисфункцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, дестабилизацию метаболизма.

 

Серьезные патофизиологические изменения в организме, развивающиеся при доминанте послеоперационной боли (гемодинамические нарушения, острый респираторный дис-комфорт, угроза тромбоэмболических осложнений и пр.), требуют от клиницистов разработки и применения наиболее радикальных и безопасных методов ее устранения. Задача эта отнюдь непроста, поскольку боль является единственной сенсорнорной модальностью, не поддающейся объективизации и измерению. Более того, на ощущение боли влияет множество таких факторов, как психоэмоциональное состояние, воспитание, окружающая обстановка, особенности характера и пр. Объективная же оценка боли – важная методологическая проблема, поскольку трудно (если вообще возможно) измерить субъективное ощущение, каковым является боль.

 

В связи с этим возрастает интерес к проблеме совершенствования методов и средств лечения послеоперационного болевого синдрома. Эффективное послеоперационное обез-боливание должно проводиться не только из соображений гуманности, поскольку оно играет также важное физиологическое значение. Адекватное обезболивание означает гладкий послеоперационный период с ранней выпиской из больницы, оно может также снизить частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов.

 

Однако, несмотря на значительный арсенал средств и методов, которым располагает современная анестезиология, качество послеоперационного обезболивания на рубеже XXI века остается неудовлетворительным, а большинство существующих методов послео-перационного обезболивания не лишено недостатков. Поиск новых фармакологических агентов и методов обезболивания, лишенных побочных эффектов их предшественников, до настоящего времени не увенчался успехом. Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания, как нам кажется, можно лишь после тщательного изучения и оценки эффективности, выявления преимуществ и недостатков сущетвующих методов анальгезии. 

 

Исходя из вышесказанного, целью нашего исследования явились изучение и оценка эф-фективности различных методик послеоперационного обезболивания у травматологических и ортопедических больных, перенесших расширенные хирургические вмешательства.

 

Материал и методы.

 

В основу работы легло проспективное исследование 341 пациентов на базах отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ИТАР) Медицинских центров «Эребуни» (n=95), «Наири» (n=57) и Научного Центра Травматологии и Ортопедии МЗ РА (n=189) за период с 2007 по 2009 г.г., госпитализированных с различными травмами. Больным были осуществлены расширенные хирургические вмешательства разного профиля на органах брюшной полости, малого таза и на нижних конечностях.

 

Возраст больных колебался в пределах от 17 до 83 лет и в среднем составлял 52,32 года (стандартное отклонение (СО) ± 17,02). 195 (57,2%) обследованных пациентов были мужского пола, 146 (42,8%) - женского. 

 

Оценка больных по объективному статусу проводилось с использованием классификации объективного статуса больного, разработанной Американским обществом анестезиологов (ASA) в 1961 г., согласно которой из 198 (58,1 %) исследуемых больных, оперированных в плановом порядке, 65 (19,1 %) больных соответствовали II классу по ASA и 133 (39 %) больных - III классу, а из 143 (41,9%) больных, оперированных по экстренным показаниям, 69 (20,2 %) больных - II E классу и 64 (18,8 %) больноых - III E классу, а 10 (2,9%) больных - IVE классу по ASA 

 

Для выполнения поставленных в исследовании задач все пациенты были разделены на следующие группы:

 

  • пациенты, у которых осуществлялась интаоперационная эпидуральная анестезия – 79 больных (23,17 %);
  • пациенты, у которых в послеоперационном периоде была осуществлена эпидуральная анестезия - 42 больных (12,31 %);
  • пациенты, у которых в послеоперационном периоде была осуществлена парентеральная анальгезия фармакологическим сочетанием «Опиатные анальгетики + нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)» - 106 больных (31.08 %);
  • пациенты, у которых в послеоперационном периоде была осуществлена парентеральная анальгезия фармакологическим сочетанием «Трамадол+НПВП+Дюрогезик»– 114 больных (33.43 %).
  • Для проведения эпидуральной анальгезии в качестве местного анестетика использовался 0,25%-й раствор бупивакаина, который вводился со скоростью 25 мг/ч в режиме постоянной инфузии через инфузомат. Все методики регионарной анестезии и анальгезии проводились при отсутствии как абсолютных, так и относительных противопоказаний к их применению. Парентеральная анальгезия осуществлялась по двум методикам: 
  • с использованием фармакологического сочетания анальгетиков опиатного ряда (1% раствор Промедола) и какого-либо из нестероидных противовоспалительных препаратов: «Кетонал» (разовая доза -100 мг), «Диклофенак» (разовая доза -75 мг), «Торадол» (разовая доза -30 мг);
  • с комбинированным сочетанием синтетического препарата из группы агонист-анта-гонистов опиатных рецепторов – «Трамадол» (разовая доза - 100 мг), НПВП и ис-пользованием фентанилсодержащего трансдермального пластыря «Дюрогезик» с пос-тоянной скоростью высвобождения препарата 25 мкг/ч в течение 72 час., который сразу при поступлении больного в ОРИТ прикреплялся на область верхней трети плеча. 

 

Оценка уровня интенсивности болевых ощущений в течение пребывания больного в ИТАР до 3 суток проводилась нами с помощью использования 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой горизонтальную 10-сантиметровую линейку, на одном конце которой написано «нет боли», а на другом – «самая сильная боль, которую можно представить». Боль контролировалась в течение 72 часов. 

 

При некупируемом болевом синдроме у всех обследованных пациентов (в том числе и с эпидуральной анестезией) в послеоперационном периоде осуществлялось дополнительное обезболивание путем парентерального введения препаратов по принципу: при интенсивности боли по ВАШ более 5 баллов вводились опиаты, либо Трамадол, а менее 5 баллов – НПВП.

 

Оценивая динамику послеоперационного болевого синдрома (ПБС), мы также регист-рировали время первого требования анальгетика, т.е. - временной интервал от окончания операции до появления у пациента болевых ощущений.

 

При оценке боли нами учитывались и физиологические показатели, которые могли бы считаться «индикаторами» боли: частота сердечных сокращений, колебания артериального давления, частота дыхания, пульс-оксиметрия (сатурация) и показатели гликемии.

 

Обработка всех полученных статистических данных производилась по методу вариа-ционной статистики SPSS с использованием Т - критерия достоверности Стъюдента. Раз-личия считались достоверными при p ≤ 0,05.

 

Полученные результаты. Одной из основных задач исследования явилась оценка пе-реносимости болевого синдрома пациентами на всех этапах наблюдения. Из 341 обследо-ванных больных сразу после экстубации или завершения хирургического вмешательства при регионарной анестезии у 21,7% (n=74) регистрировались значения интенсивности боли по ВАШ ниже 3 баллов, что определяется как «слабая боль»; у 23,7% (n=81) - от 3 до 5 баллов по ВАШ, что определяется как «боль средней интенсивности»; у остальных же пациентов значения интенсивности боли по ВАШ были выше 5 баллов, что характеризуется как «сильная и невыносимая боль». Оценка интенсивности боли далее регистрировалась в следующих временных интервалах: на 2-ые, 4-ые, 6-ые, 12-ые, 24-ые послеоперационные часы; а также на вторые и третьи сутки через каждые 6 часов. Далее подсчитывалась средняя интенсивность боли за 2-ые сутки и за 3-и сутки. Во всех вышеперечисленных измерениях интенсивность боли оценивалась нами в состоянии покоя больного, а начиная с 12-ого часа послеоперационного наблюдения за больным - также и при движениях, что позволяло оценить функциональный статус послеоперационного болевого синдрома (ПБС). 

 

При сравнении данных средних значений интенсивности послеоперационной боли при экстубации (завершении операции при РА) с остальными этапами исследования нами были выявлены статистически достоверные высокие значения интенсивности боли на первом этапе по сравнению со всеми остальными этапами, за исключением 2-го часа, где разница была статистически недостоверной: на 2-е часы (5,0 ± 2,1 max и 5,0 ± 1,9 min; величина p = 0,991), на 4-е часы (5,0 ± 2,1 max и 4,3 ± 1,7 min; величина p = 0,001), на 6-е часы (5,0 ± 2,1max и 3,8 ± 1,5 min; величина p = 0,001), на 12-е часы в покое (5,0 ± 2,1 max и 3,2 ± 1,3min; величина p = 0,001), на 24-е часы в покое (5,0 ± 2,1 max и 2,7 ± 1,3 min; величина p = 0,001), на 2-е сутки в покое (5,0 ± 2,1 max и 2,3 ± 1,0 min, величина p = 0,001) и на 3-е сутки в покое (5,0 ± 2,1 max и 1,6 ± 0,9 min; величина p = 0,001).

 

При сравнении средних значений интенсивности послеоперационной боли у пациентов мужского и женского пола было выявлено, что ни в одном из этапов исследования не было зарегистрировано статистически достоверных различий между средними значениями интенсивности боли у пациентов мужского и женского пола. Единственное различие наблюдалось только на 12-е часы послеоперационного периода при движениях: среднее значение боли на этом этапе у мужчин составляло 5,4 ± 1,6, у женщин - 4,9 ± 1,4 (величина p = 0,040). 

 

Нами также были проанализированы средние значения интенсивности ПБС у пациентов молодого, взрослого и старческого возраста (пациенты до 59 лет и старше 60-и). При сравнении средних значений интенсивности послеоперационной боли у пациентов было выявлено, что в группе больных до 59 лет средние значения интенсивности боли, по сравнению с группой больных старше 60-и лет, оказались статистически достоверно более высокими на 4-е часы, на 6-е часы, на 12-е часы при кашле и на 2-е послеоперационные сутки как в покое, так и при кашле. Подобные статистически достоверные различия могли быть трактованы повышенной психо-эмоциональной лабильностью, свойственной пациентам молодого возраста.

 

Принимая во внимание отличия в воздействии различных методов обезболивания на параметры гомеостаза, нами был проделан анализ эффективности данных методик путем сравнительной характеристики динамических изменений отдельных исследуемых параметров в разных группах наблюдаемых больных. Полученные данные выявили далеко неоднозначную картину. 

 

При оценке динамических изменений интенсивности послеоперационной боли в сос-тоянии покоя, оцениваемой по ВАШ, в качестве исходных данных принимались показатели ВАШ сразу после завершения операции (табл.1). Наиболее низкие баллы нами были зарегистрированы у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией. В остальных же группах показатели ВАШ были несколько выше: с послеоперационной эпидуральной анестезией - 2,16±0,96 баллов, с анальгезией «Опиаты + НПВП» - 2,39 ± 0,67 баллов, а с анальгезией «Трамадол+НПВП+ Дюрогезик» - 2,59±0,65 баллов.

 

Ко второму часу интенсивность испытываемой боли резко возрастала во всех группах больных, однако, в обеих группах у пациентов с эпидуральной анестезией показатели испытываемой боли были ниже, чем в группах с парентеральной анальгезией. Дальнейшая динамическая картина выявила стабильную регрессию болевого синдрома вплоть до конца 3-х суток наблюдения только в трех группах больных (что было более выражено в обеих группах больных с эпидуральной анестезией). В частности, наиболее низкие показатели ВАШ регистрировались у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией (до 0,89 ± 0,82 баллов). У больных с послеоперационной эпидуральной анестезией показатели ВАШ соответствовали 1,09 ± 0,51 баллам, а при анальгезии «Трамадол+НПВП+Дюрогезик» - 1,57±0,78* баллам. У больных же с анальгезией «Опиаты+НПВП» снижение показателей ВАШ до 2,38 ± 1,20 баллов отмечалось только к концу первых суток (к 24-у часу), на вторые сутки эти данные вновь возрастали до 2,71 ± 1,16* баллов, а к концу 3-х суток регистрировались в диапазоне 2,59±0,91* баллов. (* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными сразу после операции).

 

Таблица 1. Показатели ВАШ в покое (n = 341) (М±m)


 

Сразу после опера-ции

Через

2 часа

Через

4 часа

Через 6 час.

Через 12 час.

Через 24 часа

На 2-е сутки

На 3-и сутки

Интраоперационная эпидуральная анестезия (n = 79)

1,54±

0,83

3,20±

1,88*

2,79±

1,24*

2,30±

1,18*

1,96±

0,95*

1,40±

0,72

1,16±

0,69

0,89±

0,82

Послеоперационная эпидуральная анестезия (n = 42)

2,16±

0,96

4,40±

1,76*

3,71±

1,69*

3,38±

1,50*

2,83±

1,01*

2,24±

1,23*

1,93±

0,86

1,09±

0,51

Опиаты + НПВП

(n = 106)

2,39±

0,67

5,19±

1,89*

4,13±

1,94*

3,85±

1,74*

2,70±

1,28*

2,38±

1,20*

2,71±

1,16*

2,59±

0,91*

Дюрогезик + НПВП + Трамадол (n = 114)

2,59±

0,65

5,58±

1,60*

4,94±

1,41*

4,39±

1,17*

3,87±

1,11*

3,26±

1,12*

2,39±

0,91*

1,57±

0,78*

* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными сразу после операции 

 

Нами также оценивались показатели ВАШ у больных при движениях, начиная с 12-ого часа послеоперационного наблюдения за больным до конца 3-х суток (табл.2). Аналогично данным ВАШ при покое интентенсивность болевого синдрома при движениях в обеих группах больных с эпидуральной анестезией на всех этапах наблюдения была менее выражена (преимущественно - при интраоперационной эпидуральной анестезии), чем при парентеральном обезболивании. 

 

 Таблица 2 Показатели ВАШ при движении (n = 341) (М±m)


 

Через 12 ч.

Через 24 ч.

На 2 сутки

На 3 сутки

Интраоперационная эпидуральная анестезия (n = 79)

3,85±1,42

3,05±1,20

2,76±0,86

2,40±0,88

Послеоперационная эпидуральная анестезия (n = 42)

4,60±1,32

3,78±1,40*

3,41±0,89

2,33±0,66

Опиаты + НПВП (n = 106)

4,84±1,63

4,57±1,41

4,65±1,11

4,13±0,71

Дюрогезик + НПВП + Трамадол (n = 114)

5,97±1,18

5,14±1,25

4,19±1,04

3,03±0,98

* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными «через 12 часов»

 

При эпидуральной анестезии и анальгезии «Трамадол + НПВП + Дюрогезик» интенсив-ность болевого синдрома при движении до конца третьих суток носила характер регрессии, однако, при парентеральном обезболивании значительно уступала эпидуральным методам анестезии. В группе же больных с анальгезией «Опиаты+НПВП» интентенсивность болевого синдрома при движениях сохранялась на выскоких цифрах до конца третьих суток, что соответствовало показателям ВАШ при покое. 

 

Полученные данные динамики болевого синдрома подтверждались и прочими показа-телями гомеостаза. При проведении эпидуральной анестезии в обеих группах больных с данным типом обезболивания до конца первых суток отмечалась тенценция к про-грессирующему снижению показателей всех уровней артериального давления и сердечного ритма, что было более выражено у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией (табл. 3 и 4). В этих же группах ко вторым суткам, несмотря на регрессию болевого синдрома, отмечалось нарастание всех показателей гемодинамики с последующим некоторым снижением к концу 3-х суток (данные носили также более выраженный характер у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией). 

 

У больных же с парентеральными методами обезболивания, несмотря на большую интен-сивность болевого синдрома, все гемодинамические параметры до конца 3-х суток принимали тенденцию к прогрессирирующему снижению, что было наиболее выражено у больных с аналгезией «Трамадол+НПВП+ Дюрогезик». 

 

Таблица 3. Показатели среднего артериального давления (АДср) (n = 341) (М±m)


 

Через

2 часа

Через

4 часа

Через 6 часов

Через 12 час.

Через 24 часа

На 2-е сутки

На 3-и сутки

Интраоперационная эпидуральная анестезия (n = 79)

93,19±

14,43

93,72±

12,96

92,51±

12,66

91,71±

12,19

92,28±

10,03

98,25±

10,09

96,57±

4,30

Послеоперационная эпидуральная анестезия (n = 42)

96,47±

11,04

93,58±

9,40

92,91±

11,00

91,56±

10,78

90,53±

8,76

93,91±

9,39

91,87±

10,45

Опиаты + НПВП

(n = 106)

103,18±

18,65

99,15±

19,59*

99,48±

20,76*

97,10±

18,55

95,39±

16,84

90,39±

9,34

91,48±

14,30

Дюрогезик + НПВП + Трамадол (n = 114)

97,95±

15,21

97,57±

13,55

97,31±

12,40

95,46±

10,71

94,45±

9,59

94,38±

8,28

92,76±

6,51

* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания

 

Данное явление нами было трактовано как результат кардиодепрессивного кумулятивного воздействия наркотических препаратов при парентеральной анальгезии. У больных же с эпидуральной анестезией некоторое повышение показателей гемодинамики на 2-е и 3-и сутки при достаточной степени анальгезии могло быть объяснено редукцией доз наркотических препаратов.

 

Таблица 4. Показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) (n = 341) (М±m)


 

Через

2 часа

Через

4 часа

Через 12 час.

Через 24 часа

Через 24 часа

На 2-е сутки

На 3-и сутки

Интраоперационная эпидуральная анестезия (n = 79)

92,17±

18,48

91,83±

19,79*

91,46±

12,03

90,67±

13,22

85,17±

11,39

89,13±

10,47

84,57±

5,41

Послеоперационная эпидуральная анестезия (n = 42)

88,74±

16,62

91,00±

20,43*

86,11±

13,52

83,84±

8,87

84,95±

9,94

83,33±

8,44

83,10±

3,00

Опиаты + НПВП

(n = 106)

92,29±

17,33

90,43±

17,55*

88,77±

18,78*

88,20±

16,49

86,93±

14,72

83,06±

13,94

82,89±

10,85

Дюрогезик + НПВП + Трамадол (n = 114)

96,96±

16,42

96,62±

16,62*

95,95±

16,83*

94,29±

17,80*

93,21±

16,06

88,09±

11,25

85,11±

8,93

* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания

 

Данное предположение подтверждалось при рассмотрении параметров дыхательной функции (табл.5). При анализе показателей частоты дыхания (ЧДД) было установлено, что в первые 2 часа послеоперационного периода данные в различных группах больных значительно отличались и соответствовали: 18,83 ± 1,93 в мин - с интраоперационной эпидуральной анестезией; 19,53 ± 1,39 в мин. - с послеоперационной эпидуральной анесте-зией; 19,10 ± 1,68 в мин. – с анальгезией «Опиаты + НПВП» и 19,97 ± 2,02 в мин. - с анальгезией «Трамадол+НПВП+Дюрогезик». В дальнейшем наибольшая вариабельность показателей ЧДД нами регистрировалась в обеих группах с эпидуральной анестезией. В частности, у пациентов с интраоперационной эпидуральной анестезией после некоторого снижения ЧДД ко 2-у часу наблюдения до конца 2-х суток отмечалось его повышение до 19,13 ± 1,25 в мин. с последующей регрессией до 18,43 ± 1,51 в мин. на 3-и сутки. У пациентов же с послеоперационной эпидуральной анестезией после некоторого повышения ЧДД к 4-у часу затем до 12-го часа наблюдения регистрировалась регрессия данных до 18,89 ± 1,15 в мин., с последующим пиком до 19,16 ± 1,80 в мин. к концу первых суток и дальнейшей депрессией до 18,40 ± 1,43* в мин. к концу 3-х суток. У больных с анальгезией «Опиаты+НПВП» до 12–го часа наблюдения нами была отмечена тенденция к снижению ЧДД до 18,30 ± 2,00* в мин., после чего до конца 3-их суток регистрировалась тенденция к стабилизации параметров в пределах 18,44 ± 1,13 в мин. В группе же больных с анальгезией «Трамадол+НПВП+Дюрогезик» до конца 3-их суток нами была зафиксирована стабильная тенденция к урежению частоты дыхания до 18,11 ± 1,17 в мин. (*р ≤ 0,05, достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания).

 

Для более достоверной оценки дыхательной функции нами были также проанализированы показатели насыщения крови кислородом (сатурации крови - Sat-О2) у контролируемых больных. Полученные данные выявили также неоднозначную картину. В первые 2 часа во всех группах наблюдаемых больных нами регистрировались высокие цифры сатурации, что было обусловлено необходимой ингаляцией воздушно-кислородной смеси в ближайшем послеоперационном периоде в связи с некоторой постнаркотической депрессией дыхания. 

 

Таблица 5. Показатели частоты дыхательных движений (ЧДД) (N= 152) (М±m)


           

Через

2 часа

Через

4 часа

Через 6 часов

Через 12 час.

Через 24 часа

На 2-е сутки

На 3-и сутки

Интраоперационная эпидуральная анестезия (n = 79)

18,83±

1,93

18,67±

1,93*

18,96±

1,27

19,17±

1,34

19,12±

1,54

19,13±

1,25

18,43±

1,51

Послеоперационная эпидуральная анестезия (n = 42)

19,53±

1,39

19,74±

1,10

19,11±

0,86

18,89±

1,15

19,16±

1,80

18,67±

1,18

18,40±

1,43*

Опиаты + НПВП

(n = 106)

19,10±

1,68

18,80±

1,67

18,60±

1,71*

18,30±

2,00*

18,40±

1,38

18,24±

1,39

18,44±

1,13

Дюрогезик + НПВП + Трамадол (n = 114)

19,97±

2,02

19,64±

1,73

19,36±

1,60

19,24±

1,57

18,83±

1,13

18,43±

1,34

18,11±

1,17

* Р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания

 

На последующих этапах определение сатурометрии производилось при отключении боль-ного от кислорода. Дальнейшее наблюдение за показателями Sat-О2 позволило установить, что во всех группах в течение 12 часов отмечалась тенденция к прогрессирующему снижению показателей сатурометрии, что однако, было значительно выраженнее у больных с парентеральными методами обезболивания (особенно в группе «Трамадол+ НПВП+Дюрогезик»). В последующем у больных с эпидуральным обезболиванием до конца 3-х суток прослеживалась тенденция к повышению сатурации. У больных с анальгезией «Опиаты + НПВП» до конца 3-х суток регистрировались стабильно низкие показатели сатурации (в пределах 93,78 ± 0,97%*). У пациентов же с анальгезией «Трамадол + НПВП + Дюрогезик» после первых 24 часов показатели сатурации проявляли тенденцию к незначительному повышению к концу 3-х суток (до 93,71 ± 1,94 %*), не достигая, однако, удовлетворительных параметров. 

 

Снижение показателей сатурометрии у больных с парентеральными методами обезбо-ливания являлось дополнительным доказательством депрессивного воздействия исполь-зованных наркотических препаратов на респираторную функцию.

 

Далее нами были рассмотрены показатели гликемии на следующих этапах исследования: сразу после операции, через 24 часа, на 2-ые и на 3-и сутки. Сразу после операции во всех группах показатели гликемии были несколько повышены (что могло быть объяснено перенесенным послеоперационным стрессом) и соответствовали: у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией - 7,71±2,90 ммоль/л, с послеоперационной эпидуральной анестезией - 6,84 ± 1,40 ммоль/л, при парентеральной анальгезии «Опиаты+ НПВП» - 7,37±2,58 ммоль/л, а при анальгезии «Дюрогезик+НПВП+Трамадол» - 6,38 ± 2,76 ммоль/л. В дальнейшем в трех группах больных до конца третьих суток отмечалсь тенденция с постепенному снижению показателей гликемии до уровня нормы, что, вероятнее всего, было обусловлено регрессией болевого синдрома. В группе же больных с анальгезией «Дюрогезик + НПВП + Трамадол» до конца 3-их суток нами было зарегистрировано прогрессирующее повышение показателей гликемии до 6,98 ± 2,68 ммоль/л. (*р ≤ 0,05, достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания). Подобное явление не смогло быть трактовано нами, поскольку не имело никакой закономерности с интенсивностью переносимого болевого синдрома. 

 

На основе всех полученных данных мы пришли к заключению, что оценка болевого синдрома является одной из главных составляющих комплекса анальгетической терапии (в частности, в послеоперационном периоде).

 

Достижение наиболее оптимального снижения послеоперационной боли у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости и нижних конечностях, возможно при использовании методики пролонгированной эпидуральной анестезии, начатой в инт-раоперационном периоде. При использовании данной методики у больных не только обеспечивается максимальная комфортность переносимости болевого синдрома в послео-перационном периоде (как в первые часы после операции, так и в течение всего послео-перационного периода) с минимальной потребностью в дополнительном парентеральном введении анальгетиков, но и обеспечивается наибольшая стабильность сердечно-сосудистой системы без респираторной депрессии.

 

Рекомендованное в литературе использование трасдермальных фентанил-содержащих терапевтических систем «Дюрогезик» в сочетании с агонистами-антагонистами опиатов и НПВП не обеспечивает адекватного уровня анальгезии, значительно уступая методам эпидуральной анестезии, и сопровождается более выраженной кардио-респираторной депрессией, чем прочие методы парентерального обезболивания. Поздние сроки начала анальгетического эффекта при использовании пластырей «Дюрогезик» могут быть обусловлены медленной резорбцией препарата. Следует также учитывть факт, что увеличение дозы фентанила в целях повышения анальгетической эффективности (т.е. использование пластырей с болеее высокими концентрациями препарата) может быть чревато усугублением нежелательных побочных эффектов, свойственных фентанилу. 

 

Парентеральная анальгезия с использованием фармаколигической комбинации «Опиаты и НПВП» в значительной степени уступает анальгетической эффективности эпидуральной анестезии и сопровождается рядом нежелательных побочных эффектов со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (что обусловлено побочными воздействиями опиатов). Более того, подобный метод анальгезии с точки зрения экономической эффективности также во многом уступает эпидуральному обезболиванию. 

 

Учитывая вышесказанное, можно заключить, что парентеральная анальгезия с исполь-зованием комбинации фармакологических средств (опиаты /либо агонисты-антагонисты опиатов – Трамадол/ и НПВП) скорее всего может являться альтернативным методом послеоперационного обезболичания у больных, перенесших операции на органах брюшной полости, малого таза и на нижних конечностях. при наличии противопоказаний у них к эпидуральной анестезии.

 

Автор. Бегларян С.В.2, Малхасян И.Э.1, Гнуни А.С.2 1Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, 2Медицинский Центр «Наири», Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Обзоры Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ