Комплексное лечение инфицированных дефектов длинных костей

Актуальность. Проблема лечения костных дефектов весьма актуальна и в настоящее время. Требования, которые предьявляются к решению этой проблемы, заключаются в восстановлении анатомической целостности кости при возможно полной сохранности функции конечности [1,6,18].

В настоящее время при лечении костных дефектов приоритетными являются реконструк-тивные операции, направленные на ликвидацию дефекта и сохранение конечности. Несмотря на большой опыт по замещению костных дефектов, процент осложнений остается довольно высоким во всем мире. Осложнения зависят в основном от неправильного выбора метода замещения и вида импланта, от погрешностей в оперативной технике и др. Существующие современные методы реконструкции костных дефектов, а именно - костная ауто- и аллопластика, эндопротезирование, использование биологических или искусственных материалов (кость, гидроксиапатит, метилакрилат, углерод), костная пластика васкуляризованным аутотрансплантатом и наращиванием кости по методу Илизарова, позволяют успешно лечить больных с костными дефектами. [2,4, 7,15].

Однако, тот или иной способ реконструкции костного дефекта необходимо применять по строгим показаниям, учитывая конкретный вид дефекта, то есть его антропоморфо-метрические, патогенетические и этиологические характеристики.

Наиболее трудной остается проблема лечения больных с инфицированными дефектами длинных костей. Для благоприятного исхода лечения вышеуказанного контингента, одним из важнейших факторов является адекватное лечение воспалительного процесса. [8,13,16,18].

Материал и методы.

Под нашим наблюдением в период с 1980г. по настоящее время находились 427 больных с инфицированными дефектами длинных костей различной ло-кализации в возрасте от 18 до 67 лет. Преобладающее большинство состаляли мужчины- 323. У 330 больных имели место огнестрельные костные дефекты, у остальных 97 костные дефекты имелись на фоне хронического остеомиелита (гематогенного и экзогенного). Локализация костных дефектов отражена в табл. 1.

 Таблица 1

Как видно из таблицы, большинство костных дефектов пришлось на нижние конечности, в частности, более половины (57,6%) – на большеберцовую кость. Всем больным проводились лабораторные, микробиологические и рентгенологические исследования в ходе лечения.  Результаты и обсуждение. Как указывалось выше, успех лечения данного контингента больных, на наш взгляд, обусловлен двумя важнейшими факторами. Это – правильный выбор метода реконструкции костного дефекта и лечение гнойно-воспалительного процесса, что требует комплексного подхода.

В комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию течения раневого процесса и санацию гнойно-воспалительного очага (как мягкотканного, так и костного), нами включены: хирургическая и медикаментозная терапия, регионарная химиотерапия, фильтрационный плазмаферез, пассивное и активное дренирование послеоперационной раны.

Регионарная химиотерапия нами производилась пункционными вливаниями в бедренную или подмышечную артериии гипертонических растворов 10% хлористого натрия, 40% уротропина или 25% сернокислого магнезия, которые, воздействуя на барорецепторы артериальной стенки, оказывают осморефлексотерапевтическое действие, тем самым улучшая кровоснабжение конечности. Внутриартериально нами вводились также протеолитические ферменты и антибиотики по чувствительности высеянной из раны микрофлоры, что способствовало более быстрому очищению ран, развитию здоровой грануляционной ткани и созданию благоприятных условий для замещения костных дефектов и заживления ран.

Хронический гнойно-воспалительный процесс, как правило, сопровождается общей ин-токсикацией, приводит к снижению и истощению функций иммунной системы и нередко - к сенсибилизации организма.

В современном аспекте большой интерес представляет фильтрационный плазмаферез (ФП), который широко используется при лечении аллергических, септических состояний организма [5,9]. Нами фильтрационный плазмаферез производился портативным аппаратом экстракорпорального очищения крови с использованием антибактериальных плазмофильтров. Непрерывный кровоток обеспечивался катетеризацией подключичной вены. Система позволяла удалять необходимое количество плазмы с последующим замещением ее донорской, что на фоне направленной антибиотикотерапии оказывало выраженное противовоспалительное, детоксическое, десенсибилизирующее и иммуномодулирующее действие на организм больного. При назначении антибиотикотерапии мы руководствовались данными антибиотикограмм к высеянной микрофлоре ран.

Нами проводилась также сосудистая терапия, направленная на коррекцию венозного кровообращения при сопутствующих ПТФС и ухудшении микроциркуляции.

Вышеуказанный комплекс мероприятий, наряду с хирургической санацией гнойно-воспалительного очага, создавал благоприятные условия для реконструкции инфициро-ванных костных дефектов.

Следующим важным фактором для успешного лечения инфицированных дефектов длин-ных костей является правильный выбор метода и вида реконструкции дефекта, основанный на строгих показаниях к тому или иному оперативному вмешательству. При этом необходимо учитывать этиопатогенетические и антропоморфометрические характеристики (локализация, величина) [1,2].

В нашей клинике при реконструкции инфицированных костных дефектов мы придер-живались следующих критериев, зависящих от характера и величины дефекта. При заме-щении костных дефектов, не превышающих ½ поперечника диафиза и не более 4,0 см по длине, в случаях, когда имелась потенциальная угроза наступления патологического перелома (в зависимости от локализации), мы производили свободную костную ауто- или аллопластику [2,4,15,17]. С этой целью мы использовали губчатый и кортикальный деминерализованный аллотрансплантат в виде стержней, приготовленный по разработанной в НЦТО методике [11,12]. При необходимости конечность иммобилизировали либо гипсовой повязкой, либо в аппарате внешней фиксации. Когда же имели место циркулярные костные дефекты (травматические или ятрогенные), мы отдавали предпочтение наращиванию кости в области дефекта по методу Илизарова, который позволяет замещать большие циркулярные дефекты.

Существуют разнообразные методы замещения костных дефектов по Илизарову: мо-нофокальный (дистракционный регенерат индуцируется между фрагментами после резекции патологического очага), бифокальный (когда производится перемещение в область дефекта кортикотомированного фрагмента кости) и полифокальный.

Выбор вышеуказанных методов также зависит от протяженности циркулярного дефекта. При наличии костных дефектов длиной до 4,0 см. мы применяли монофокальный метод наращивания кости по Илизарову. Когда же дефекты превышали 4,0 см, нами предпочтение отдавалось бифокальному методу реконструкции костного дефекта.

Заключение.

Из 427 больных с инфицированными дефектами длинных костей 289 лечи-лись по вышеизложенной методике, которую начали применять с 1988г. У 172 больных имели место циркулярные костные дефекты, осложненные гнойно-воспалительными процессами, а у 117- пристеночные. 91 больному произведено замещение дефицита костной ткани аллогенным костным матриксом в сочетании с губчатой аутокостью при налличии пристеночных дефектов, 12 больным свободная пластика произведена только костным матриксом. В остальных 14 случаях замещение костного дефекта не произведено из-за малых размеров дефекта и его локализации в зонах не подверженных угрозе наступления патологического перелома.

Из 172 больных с циркулярными инфицированными дефектами длинных костей в 155 случаях применен бифокальный, а 13 больным - монофокальный метод наращивания кости по Илизарову. У 3 больных гнойно-воспалительный очаг находился в дистальном метаэпифизе костей голени и после резекции патологического очага сохранить голеностопный сустав не представлялось возможным, вследствие чего был произведен артродез последнего. У одного больного по той же причине (проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости) произведен артродез коленного сустава.

Для наглядности в табл. 2 приводится распределение больных по характеру костных дефектов и методам их реконструкции. 

Все больные получали комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию гнойно-воспалительных процессов: хирургическую санацию патологического очага, анти-биотикотерапию, осмоэнзиморефлексотерапию, дезинтоксикационно-десенсибилизирующую терапию, коррекцию венозного кровообращения, общеукрепляющее лечение и кинезотерапию.

Таблица 2. Распределение больных по характеру (вид и размеры) костных дефектов и методам замещения

Учитывая современное видение проблемы реконструкции костных дефектов и особен-ностей лечения инфицированных дефектов длинных костей, мы считаем наиболее целе-сообразным комплексный подход, в котором наиболее важными являются:

1. правильный выбор того или иного метода реконструкции инфицированных костных дефектов в зависимости от антропоморфометрических и этиопатогенетических факторов;
2. хирургическая и медикаментозная санация гнойного очага с целью ликвидации вос-палительного процесса.

Такой комплексный подход в лечении больных с инфицированными дефектами длинных костей позволяет получать благоприятные исходы: полное купирование воспалительных процессов и замещение дефектов костной ткани с восстановлением анатомической и опорно-двигательной функции конечности.

Литература

1. Айвазян А.В. Антропометрическая и этиопатогенетическая классификация дефектов костей и суставов. Ж.Вестник хирургии Армении 2002; 5: 160-165.
2. Айвазян А.В. Реконструкция пострезекционных диафизарных костных дефектов. Ж. Вестник хирургии Армении 2003; 1: 177-182.
3. Айвазян В.П. Замещение костных дефектов размельченными трансплантатами. Мат. докл. I межд. конф. травм-ортопед. Крыма, Ялта 1996;.53-56.
4. Айвазян В.П., Григорян А.С. Наш опыт замещения больших инфицированных костных дефектов. Мат. докл.I межд. конф. травм-ортопед. Крыма, Ялта 1996;.33-35.
5. Айвазян В.П., Григорян А.С., Хачатрян Т.В., Кациашвили М.Д., Кузикян М.Г. Некоторые современные аспекты лечения хронического посттравматического и гематогенного остео-миелита у взрослых. II сьезд травм. ортоп. РА, тез. докл. 1996; 192-195.
6. Айвазян В.П., Егиазарян А.А., Григорян А.С. Микробиологическая характеристика гнойных ран в процессе лечения осморефлексотерапией в сочетании с протеолитическими ферментами. Мат.докл.респ.научн.конф. молодых ученых Тбилиси, 1984; 111-112.
7. Айвазян В.П., Казарян В.С., Григорян А.С. Стимуляция остеогенеза при хронических ос-теомиелитах костным матриксом. Ж. Эксперимент. и клинич. медицина. АН Арм. ССР XXY 1985; 4: 31-34.
8. Берченко Г.Н., Кесян Г А., Уразгильдеев Р.З. Обоснование использования препарата колла-пан для предотвращения развития инфекции и стимуляции репаративного остеогенеза при лечении переломов длинных костей. Ж. Медиц.Вестник «Эребуни» 2006; 3-27.
9. Григорян А.С.,Тумян Г.А. Фильтрационный плазмоферез при лечении инфицированных пе-реломов и хронического остеомиелита. Ж. Вестник хирургии Армении. 2002; 4: 89-92.
10. Корж А.А., Моисеева К.Н. Осложнения костной аллопластики в отдаленные сроки. Ортоп., травм. и протезир Киев, 1983.
11. Костандян Л.И., Саркисян А.М. Способ химической стерилизации деминерализованных костных трансплантатов. Метод. Реком. Ереван 1987; 7.
12. Осепян И.А., Айвазян В.П., Григорян А.С. Энзимотерапия в комплексе лечения травма-тических остеомиелитов трубчатых костей. Тез.докл.респ.конф. травм.- ортопед. Ереван 1986; 51-53.
13. Осепян И.А., Айвазян В.П., Ханамирян Т.В. Разработка ЦТОР по заготовке стерилизации и консервации костноматричных трансплататов. Тез.докл. II сьезда травм. ортоп. РА, Ереван1996;103-105.
14. Осепян И.А., Козлова В.В., Айвазян В.П., Чопикян С.К., Саркисян А.М. Заготовка и кон-сервация губчатого и трубчатого костного матрикса. Метод. реком. Ереван 1984; 10.
15. Стахеев И.В., Штин В.П., Плотникова В.А. Замещение дефектов трубчатых костей де-минерализованными аллотрансплантатами, консервированными различными способами. Орт., травм. и протез. 1990; 2: 50-53.
16. Уразгильдеев З.И. Гнойные процессы костей и суставов. Клиника, диагностика и лечение. Автореф. канд. дисс. М. 1990.
17. Goldberg VM, Steverson S. Natural history of autografts and allografts. Cleveland, Clin Orthop. 1987; 225: 7-16.
18. Keng S.W., Chung D.S., Cheng S.L. Management of larg tibial defects with radical debridement and stadged double-rib composite free transfere. J.Trauma 1996; 40(3): 345-350.
19. Loder B.G. Calderone D.R. Sargical considerations for hematogenous osteomyelitis. J foot Ankle. Surg. 1995; 34 (4): 347-353.
20. Schweiberer L.Et.Al. Bone transplantation. Acta Orth. Trauma Surg. 1998;109(1):1-9.

Вопросы, ответы, комментарии