исунок 1. Рентгенологические примеры несостоятельности вертлужного кубка эндопротеза:

a. расшатывание и подвывих вертлужного кубка,

б. полный вывих и протрузия вертлужного кубка.

При попытке имплантации кубка с недостаточностью крыши вертлужной впадины может происходить неправильная установка вертлужного компонента эндопротеза, т.к. хирург, производящий эндопротезирование, имея неправильные ориентиры и «подстраиваясь» под имеющееся костное ложе, пытается вертикализировать кубок (рис. 2), что является недопустимой ошибкой и резко увеличивает вероятность вывихов и расшатывания имланта (рис. 3).

Рисунок 2. Схематическое изображение «неправильной» вертикализации вертлужного кубка и «правильной» пластики при дефекте костного ложа

                                               а                           б                                         в

Рисунок 3. Рентгенологические примеры вывиха и расшатывания имланта:

a. вывих ацетабулярного кубка,

б. причина вывиха – вертикаллизация (до 80о) ацетабулярного компонента,

в. расшатывание ацетабулярного кубка.

Реконструкции производятся как с целью восстановления «геометрической» целостности суставобразующих поверхностей (остеосинтез вертлужной впадины), так и для создания адекватного костного ложа с целью имплантации ацетабулярного кубка (при эндо-протезировании ТБС). Основной проблемой при реконструктивных операциях является выбор оптимального метода замещения костного дефекта и реконструкции вертлужной впадины. Для реконструкций конфигурации ацетабулярной гемисферы используются различные конструкции коммерческого производства. Важная роль отводится правильной технике цементировки. Некоторые авторы даже отмечают ненадобность реконструктивных костных пластик при дисплазиях, компенсируя их усовершенствованием техники цементировки [3,7,10,11]. Существует несколько способов укрепления дна вертлужной впадины. При недостаточности дна использутся укладка слоистого трансплантата, взятого из резецированной головки бедра, на него укладывается сетка и далее заливается цемент, с последуюей имплантацией кубка [8,14]. Данный способ не применяется при дисплазии, ибо имеет место не дефект кости вертлужной впадины, а дефект конфигурации (уплощение, недостаточная глубина, уплощенно-элипсовидная конфигурация). В некоторых случаях, когда нет необходимости в укреплении вертлужной впадины, бывает достаточно произвести пластику только трансплантатом из головки бедра, которым создается крыша вертлужной впадины, затем римером моделируется новая вертлужная впадина [6,15]. В случаях с дисплас-тической вертлужной впадиной и при наличии дефекта крыши вертлужной впадины при-меняется реконструкция вертлужной впадины [4,6,14,15]. Используются аутотрансплантат из резецированной головки для пластического восстановления крыши и укрепляющее «кольцо» (или специальное реконструктивное кольцо), которые закрепляется к кости посредством винтов. В дальнейшем производятся стандартное заполнение искусственной впадины костным цементом и имплантация кубка эндопротеза. 

При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава, на наш взгляд, использование аутологичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата происходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является  использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Ниже приведен (рис. 4) клинический пример реконструкции вертлужной впадины с помощью реконструктивной пластины.

а	б
в	г
Рисунок 4. Клинический пример реконструкции вертлужной впадины при несосоятельности крыши и заднего края, после несросшегося перелома и порочного остеосинтеза: а. рассасывание заднего края (контуром обозначен костный дефект крыши и и заднего края), б. реконструированная крыша и задний край, имплантированый кубок (интраоперационно), в. рентгенограмма до операции – порочный остеосинтез, задне-верхний подвывих в Т.Б.С., г. послеоперационная рентгенограмма – видна имплантированная реконструктивная пластина, аутотрансплантат укрепленный винтами.

На наш взгляд, решение о реконструкции вертлужной впадины должно приниматься на операционном столе, т. к. пунктом отсчета должна являться позиция кубка эндопротеза в вертлужной впадине. Только после пробного расположения кубка во впадине решается вопрос о несостоятельности крыши или всего верхне-заднего комплекса (рис.5).

Мы отошли от стандартных техник с использованием аутотрансплантатов из-за высокой вероятности резорбции трансплантата и в дальнейшем возможности расшатывания эндопротеза. Нами в НЦТО для небольших дефектов заднего края вертлужной впадины разработан способ реконструкции вертлужной впадины заполнением костным цементом, армированным винтами. Способ реконструкции вертлужной впадины заполнением костным цементом, армированным винтами запатентован в Республике Армения (патент на изобретение No 1759). Ниже приведен (рис. 6 и 7) клинический пример заполнения дефекта заднего края вертлужной впадины цементным массивом, укрепленным металлическими винтами.

Для восстановления дефектов конфигурации уплощенно-элипсовидной вертлужной впа-дины при дисплазиях и после травм мы используем специальные, разработанные нами титановые реконструктивные пластины, укрепляемые посредством винтов в костном ложе (рис. 8 и 9). Пластины представляют собой листовые звездчатые конструкции с 6 «лучами», в которых имеются отверстия для винтов. На верхнем «луче» находится дополнительная крестообразная часть, последняя служит: а) для дополнительного экстраацетабулярного крепления; б) для реконструкции дефекта крыши или заднего края; в) для крепления трансплантата при реконструкции верхнего или заднего края вертлужной впадины, либо их комбинаций в зависимости от расположения пластинки в вертлужной впадине (рис. 10 и 11).

Рисунок 8.  Схема оригинальнальной титановой реконструктивной пластины
а			б
Рисунок 9.  Оригинальнальная пластина для реконструкций костных дефектов вертлужной впадины:     а. большая пластина, б. малая пластина

Листовая форма пластины позволяет моделировать ее в гемисферический купол во время операции, для придания формы вертлужного кубка, лишняя часть пластинки может откусываться. Имеется возможность моделирования пластинки в любую сложную форму и поверхность - практически без ограничения (рис. 10). Имеется два размера пластинок – большая и малая: малая имеет диапазон полусфер от 45мм до 51мм, а большая - от 52мм до 64мм (рис. 9). Оригинальная пластина для реконструкции вертлужной впадины запатентована в Республике Армения (патент на изобретение No 1758).

Рисунок 10.  Оригинальнальная пластина в согнутом состоянии

Хотелось бы отметить, что имеющиеся в производстве подобные консрукции имеют 3 существенных недостатка. Во-первых, все они не имеют возможности моделирования, так как выполнены жестко, в виде готовой полусферы с предзаданной формой и только одного размера, с разницей в 2-3мм в диапазоне от 48 до 58 мм. Во-вторых, количество отверстий ограниченно и они несимметричны, что создает неудобство при поротичной вертлужной впадине – под отверстием для винта может не оказаться плотной кости для фиксации. В-третьих, дороговизна имеющихся имплантатов от фирм-производителей. Разработанная нами реконструктивная пластина позволяет смоделировать «искусственную» вертлужную впадину любой формы и размера, адекватную для имплантации ацетабулярного кубка (рис. 11).

Крестообразная часть позволяет также закрепить аутотрансплантат из головки бедренной кости, как бы «обволакивая» последний (рис. 12). В последнее время для заполнения костных дефектов и дефицитов вертлужной впадины при эндопротезировании ТБС мы используем исключительно костный цемент – полимер метилметакрилата, без использования аутотрансплантатов из головки (рис. 13), вследствие высокой вероятности резорбции трансплантата и в дальнейшем расшатывания эндопротеза. Ниже приводится пример использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом из резецированной головки бедренной кости (рис. 12).

а	б	в	г
Рисунок 12. Пример использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом: а. снимки больной после коррегирующей остеотомии, головка левой бедренной кости в положении подвывиха - более 1/3 вне суставной впадины (синяя стрелка), б. интраоперационный снимок: реконструкция вертлужной впадины аутотрансплантатом и реконструктивной пластиной, фиксированными винтами, в. интраоперационный снимок: имплантирован цементный кубок, г. послеоперационный снимок: тотальное эндопротезирование левого Т.Б.С.

Как уже говорилось, костный цемент позволяет заполнить практически любой дефект конфигурации краев вертлужной впадины при укрепленном дне последней. Он позволяет без ограничения заполнить любой дефицит (вне зависимости от формы) и прикрыть ацетабулярный кубок, перенося амортизацию на костное ложе непосредственно. Стабиль-ность достигается немедленно на операционном столе. Задне-верхние дефекты костного ложа вертлужной впадины, как указывалось выше, реконструируются нами пластом цемента, армиированного губчатыми винтами, введенными перпендикулярно крыше вертлужной впадины. Указанный «комплекс» не только заменяет трансплантат головки, но и превосходит его по прочности и не требует остеорепаративного «ожидания». Ниже приводится пример использования реконструктивной пластины без применения аутотрансплантата при дефекте краев вертлужной впадины (рис. 13).

а	б	в
Рисунок 13. Пример использования реконструктивной пластины без аутотрансплантата: а. предоперационная рентгенограмма: остаточные явления перенесенной болезни Пертеса, левосторонний деформирующий коксартроз, б. ослеоперационная рентгенограмма: тотальное эндопротезирование левого ТБС с рекон-струкцией вертлужной впадины малой пластинкой ЦТОР, в. тот же снимок, увеличенный: малая реконструктивная пластина, фиксированная винтами (синие стрелки), виден массив цемента заполняющий дефект задне-верхнего края (желтые стрелки).

Приведенные выше примеры демонстрируют возможность использования реконструк-тивной пластины ЦТОР с цементным массивом, для замещения суставного дефекта и заполнения костного дефицита. Вышеуказанный «комплекс» позволяет не использовать костный аутотрансплантат и избегать связанных с ним возможных осложнений.

Имеющийся клинический материал представлен результатами 149 реконструкций несос-тоятельной вертлужной впадины за период с 2006 по 2010 г.г. У указанного контингента больных в 88 случаях была произведена реконструкция вертлужной впадины оригинальной пластиной ЦТОР. Среди произведенных операций: в 12 случаях осуществлялась реконструкция аутотрансплантатом из резецированной головки для пластического восстановления крыши; в 6 случаях производилось укрепление дна вертлужной впадины антипротрузионной сеткой без использования аутотрансплантата, а в 4 – с использованием последнего; в 7 случаях было использовано укрепляющее кольцо вертлужной впадины без аутотрансплантата, а в 8 – с использованием; в 24 случаях использовалась техника реконструкции массивом цемента, укрепленного винтами, так же разработанная в ЦТОР. Из 88 случаев реконструкции вертлужной впадины оригинальной пластиной ЦТОР в 10 случаях использовался аутотрансплантат из резецированной головки бедренной кости, а в остальных случаях он не использовался и был заменен цементным массивом. Далее в виде таблицы (таб. 1) более развернуто представлены различные способы реконструкций несостоятельности костного ложа вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Как видно из приведенной выше таблицы, большая часть осложнений и, соответственно, выполненных по их поводу ревизий, связана с использованием аутотрансплантатов. В категориях без использования аутотрансплантатов нами наблюдались лишь 2 осложнения (одно подверглось ревизии с отличным результатом, а второе не нуждалось в таковой вследствие скудной клинической картины). В случаях использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом результативность была 90%, в случаях же без аутотрансплантата (цементным массивом) результативность - 100%.

Заключение и выводы.

При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава использование аутологичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата происходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Для этой цели эффективной является, разработанная нами специальная реконструктивная пластина для дефектов вертлужной впадины. Эффективность данного метода при правильной технике исполнения может приближаться к 90-100%.

Таблица 1 Различные способы реконструкций костного ложа вертлужной впадины при

эндопротезировании ТБС, произведенные в НЦТО за период 2006-2010 г.г.

Литература

1. Айвазян А.В. Эндопротезирование ТБС у лиц пожилого и старческого возраста (особенности, ошибки и осложнения). Дис. к.м.н.,  Ереван 1999; 121 с.
2. Шереппо К.М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании ТБС. Дис. д.м.н., Москва 1990.
3. Barrack R.L., Mulroy R.D.Jr., Harris W.H. Improved cementing technics and femoral сomponent lousening in young patients with hip arthroplasty: A 12-year radiographic review. J.B.J.S. [Br.] 1992; 74-B: 385-389.
4. Buttner-Janz K., Jessen N., Hommel H. Acetabular component implantation in coxarthrosis due to dysplasia after high congenital hip dislocation. Chir., Nov. 2000; 71(11):1374-1379.
5. Courpied J.P. Instability after total arthroplasty of the hip. SICOT Newsletter 1998; 50:11.. 
6. Dai X., Omori H., Okumura Y., Ando M., Oki H., Hashimoto N., Baba H. Bone grafting in ce-mentless total hip replacement for congenital dysplasia of the hip. Int. Orthop. 2000; 24(5): 260-263.
7. De Thomasson E., Guinguand O., Mazel C. Modified Exeter technique for reconstruction of femoral bone loss in revision total hip arthroplasty. Does prosthesis stability affect remodeing of the graft? Eur. J. Orth. Surg. Traum. 2000; 10: 35-42.
8. Gie G.A. Impaction grafting is a treatment of choice in revision total hip arthroplasty, Current Concepts in Joint Replacement 2000;31.
9. Hernandez-Vaquero D., Suarez-Vazquez A., Fernandez-Corona C., Alegre-Mateo R. et al. Loosening of threated acetabular cups in arthro-plasty of the hip. In assosiation with different types of coxarthrosis. International Orthopaedics (SICOT) 1996; 20:70-74.
10. Judet T. For primary operation I only use cement Implant Special. Aesculap-Springer 1997; .5-6.
11. Madey S.M., Callaghan J.J., Olejniczak J.P., Goetz D.D., Johnston R.C. Charnley Total Hip Arthroplasty with Use of Improved Techniques of cementing. The Results After a Minimum of Fifteen Years of Follow-Up. J.B.J.S.[Am]  1997; 79(1): 53-64.
12. Okamoto T., Inao S., Gotoh E., Ando M. Primary Charnley Total Hip Arthroplasty for Congenital Dysplasia: Effect of Improved Techniques of Cementing. J.B.J.S.[Br] 1997; 79(1): 83-86.
13. Ozturkmen Y., Karli M., Dogrul C. Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip. Acta Orthop. Traum. Turc. 2002; 36(3):195-202. 
14. Sanchez-Sotelo J., Berry D.J., Trousdale R.T., Cabanela M.E. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: II. Arthroplasty options. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2002; 10(5):334-344.
15. Traina G. C., Bertolani G., Sollazzo V. Total hip arthroplasty using femoral head shelf autografts in dysplastic hips. Chir. Org. Mov. 2003; 88(1):15-22.