Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения, высоким процентом несращений (11,1–51,1%), асептических некрозов головки бедра (6,1–43%), неблагоприятных  исходов  и  инвалидностью (36,7%) [2, 3, 7, 14,20, 21].

 

Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия операций эндопроте-зирования, остеосинтез по-прежнему остается основным хирургическим методом  лечения переломов шейки  бедренной кости [3, 10, 14, 15, 21]. Однако, применение традиционных методов остеосинтеза часто не обеспечивает ни эффективной репозиции, ни  биомеханически обоснованной фиксации в процессе лечения. Даже усовершенствованные конструкции и методы остеосинтеза не позволяют активизировать больного в ближайшем послеоперационном периоде, исключая частичную нагрузку на оперированную  конечность [14, 15]. Все это в какой-то степени фиксирует пациента к постели и увеличивает риск гипостатических осложнений. Высокая частота несращений и аваскулярного некроза при переломах шейки бедра (даже при оптимальном остеосинтезе) свидетельствует о важности восстановления кровоснабжения в головке бедра. При лечении вертикальных нестабильных переломов шейки бедра предложены методы остеосинтеза, превращающие линию излома в зону механической стабильности: секторальная вальгизирующая резекция культи шейки бедра, подвертельная вальгизирующая остеотомия [7, 15]. Хирургическая профилактика несращений и аваскулярных некрозов представлена в основном различными костными пластиками на сосудисто-мышечной ножке (так называемыми транспозициями костно-мышечных комплексов) [1, 11, 22],  которые, по нашему мнению, не полностью отвечают предъявляемым требованиям. Применение метода имплантации сосудистого пучка для реваскуляризации костей и стимуляции процессов их репаративной регенерации открыло новые возможности в лечении асептических некрозов костей различной локализации [5, 6]. В последние годы большое внимание клиницистов привлекает метод регионарной внутриар-териальной инфузии, обеспечивающей высокие и эффективные концентрации препаратов в области патологического очага [4]. Занимаясь изучением проблемы лечения переломов шейки бедренной  кости, мы пришли к выводу, что для получения надежной консолидации необходим комплексный подход к лечению подобного рода переломов, заключающийся в проведении закрытой репозиции отломков, минимально-инвазивного остеосинтеза двумя или тремя спонгиозными винтами в течение первых трех суток с использованием средств  профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).

 

Целью исследования являлось улучшение качества лечения больных с медиальными пе-реломами бедренной кости, путем разработки комплексной хирургической тактики.

 

Материалы и методы исследования.

 

Основу настоящего исследования составили данные  лечения и  последующего  наблюдения 168  пациентов  в  возрасте  от 60  до  75 лет с субкапитальными стабильными переломами шейки бедренной кости, госпитализированных в Научном Центре Травматологии и Ортопедии (НЦТО) с 2005 по 2008 годы. Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу от 65 до 72 лет. Количество женщин (72.4%) в этой возрастной группе более чем в 3 раза превышало количество мужчин (27.6%). Механизмом травмы, как правило, было падение с высоты собственного роста. Из них 54 пациента (контрольная группа - I) лечились традиционным методом (закрытая репозиция отломков и открытый металоостеосинтез (МОС) тремя спонгиозными винтами), 27 пациентам (контрольная  группа  -  II) произведено первичное эндопротезирование. Комплексное хирургическое лечение произведено у 87 человек (основная группа больных). По клинической характеристике пациентов и морфологической характеристике переломов контрольная и основная группы пациентов были достаточно однородными: по возрасту (преобладали пациенты старше 65 лет), социальному статусу (пенсионеры), характеру травматизма (бытовой), наличию сопутствующих соматических заболеваний и морфологической характеристике переломов  (без смещения, стабильные переломы Garden I-II, Pauwels I-II ). Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось традиционное клиническое обследование. Оценка общего состояния и соматического статуса производилась по стандартным методикам. Оценка состояния травмированной конечности включала: осмотр и пальпацию травмированного сегмента, состоятельность магистрального кровотока и сте-пень нарушения функции, стандартные рентгенологические исследования при поступлении и в последующем - на скелетном вытяжении. Скелетное вытяжение нами считается важным и обязательным предварительным мероприятием, способствующим улучшению кровоснабжение головки бедра, поскольку существует прямая корреляционная зависимость частоты последующих несращений и асептических некрозов головки бедренной кости от степени первоначального смещения и времени от момента травмы до репозиции [9]. Скелетное вытяжение в большинстве случаев позволяет в значительной степени уменьшить смещение отломков. Важное значение придавалось выполнению контрольных рентгенограмм в 2-х стандартных проекциях на скелетном вытяжении. На  основании данных контрольных рентгенограмм определялся тип вертикальной нестабильности по  Pauwels. 

 

Методика комплексного подхода к хирургическому лечению переломов включала не-сколько этапов. Сначала производились закрытая репозиция отломков, МОС двумя или тремя спонгиозными винтами без разреза, перкутанным методом, в положении умеренного вальгуса и антеверсии с преимущественной компрессией верхним винтом. В послеоперационном периоде за счет проведения остеосинтеза в биомеханически благоприятной зоне, повышающей его стабильность, проводили раннюю активизацию больных: сажали в постели в день операции, затем на следующий день после операции сажали в постели с опусканием ног, на 3-4 день с момента операции разрешали ходить на костылях без опоры. Через 10-12 недель при условии наличия рентгенологических признаков начинающейся консолидации и сохраняющейся вальгусно антеверсионной коррекции повышали нагрузку до 50-60%.

 

Медикаментозная терапия являлась одной из основных составляющих комплексного ле-чения больных. В  нее  входили: анальгетики и анестетики, сосудорасширяющие вещества, антикоагулянты, вещества улучшающие регионарное кровообращение, хондропротекторы и антипоротические препараты. Последние назначались, исходя из метаболической активности костной ткани, в течение шести месяцев и дольше.

 

Исходы лечения изучались с помощью анализа анкет, составленных нами, с учетом рекомендаций ЦИТО им. Н.Н. Приорова по оценке результатов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата [14].Проводилась балльная оценка по 9 параметрам. Максимально возможное количество баллов равнялось 45. Отдаленные результаты лечения оценивались по совокупности клинико-рентгенологических признаков консолидации и степени восстановления функции травмированной конечности.

 

Результаты исследования и их обсуждение. Отдаленные результаты лечения были изучены у 70 пациентов основной группы в сроки  от 1,5  до 3 лет.  В  контрольной  группе  I -  отдаленные  исходы  отслежены  у  50  больных,  в  контрольной  группе  II -  у всех 27 пациентов. 

 

Отдаленные  исходы оценены  по  балльной  системе:  отлично (37 - 45),  хорошо  (28 - 36), удовлетворительно (20 - 27), неудовлетворительно (меньше 20).

 

В основной группе больных отличные и хорошие отдаленные исходы регистрировались у большинства пациентов (54 - 77,2%). Удовлетворительные исходы были у 8 пациентов (11,4%), неудовлетворительные исходы - только у 8 больных (12,7%). Среди  неудовлетворительных результатов лечения (из 8 пациентов) были зарегистрированы: у 2-х больных - асептический некроз головки на фоне сросшегося  перелома, у 3-х – ложный сустав, у 3 пациентов - несросшийся перелом. Для сравнения результатов лечения  нами отслежены анатомо-функциональные исходы у пациентов контрольной  группы – I  и контрольной  группы  –  II. Результаты  представлены в таблице.

 

Таблица. Сравнительная оценка отдаленных результатов в контрольных и основной группах пациентов с переломами шейки бедренной кости

Сравниваемые группы

Отдаленные результаты

Отличный

Хороший

Удовл.

Неудовл.

Контрольная – I (n = 50)

5 (10%) 

9 (18%) 

12 (24%) 

24 (48%)

Контрольная – II (n = 27)

12 (44,4%) 

13 (48,1%)

2 (7,4%)

-

Основная (n = 70)

38 (54,3%)

16 (22,9%) 

8 (11,4%) 

8 (11,4%)

Итого (n = 147)

55

38

22

32

*в процентах (%) указано количество больных в данной группе

 

По данным литературы процент неудовлетворительных отдаленных исходов при  остео-синтезе колеблется от 20% до 40% [2]. 

 

При использовании предложенной нами  комплексной методики доля неудовлетвори-тельных исходов (11,4%) оказалась значительно ниже, чем в I контрольной группе (48%). По сравнению с группой первичного эндопротезирования в основной группе отмечался значительно более высокий процент  отличных исходов, но несколько ниже количество хороших отдаленных исходов. 

 

Таким образом, можно сделать вывод о том, что результаты первичного эндопротези-рования при стабильных медиальных переломов шейки бедренной кости несколько лучше прочих методов хирургического лечения, однако, применение предложенной тактики комп-лексного и малоинвазивного хирургического лечения является более физиологическим, позволяющим достижения отличных и хороших результатов в 77,2% случаев.

 

Литература


  1. Агаджанян В.В. Костно-мышечная аутопластика в лечении асептических некрозов головки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1988; 10; 24-25.
  2. Анкин Н.Л. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра. Вестн. травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова 1997; 2; 19–22.
  3. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное  оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной  кости. Травматология и ортопедия России 1996; 3; 32–33.
  4. Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Регионарная длительная внутриарте-риальная химиотерапия злокачественных опухолей. М.: Медицина 1970; 22–27.
  5. Гришин И.Г., Лаврищева Г.И. О развитии сосудистой сети при имплантации сосудистого пучка в аваскулярную зону костей. Ортопедия, травматология и протезирование 1983; 8; 5–10.
  6. Диваков М.Г., Гришин И.Г. Морфологическая оценка состояния внутрикостной сосудистой сети при пересадке сосудистого пучка в аваскулярные кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1990; 6; 16–21.
  7. Зоря В.И., Паршиков М.В. Оперативное лечение ложных суставов шейки бедренной  кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 1996; 2; 25–27.
  8. Иванов В.М., Стадников В.В., Иванов М.В., Иночкин В.С. Флебография как критерий выбора способа оперативного пособия при переломах шейки бедра. Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование; Екатеринбург 2005; 129.
  9. Ишмухаметов А.И., Сергеев С.В. Сцинтиграфия и компьютерная томография при переломах шейки бедренной кости и их значение в выборе операции. Анналы травматологии  и ортопедии  1996; 1; 27–30.
  10. Кавалерский Г.М., Силин Л.Л., Донченко С.В., Костюков В.В. Дифференцированный подход к лечению переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста.Медицинская помощь 2005;1;26–28.
  11. Колесников Ю.П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра (костно-пластическая реваскуляризация). Воронеж 1996; 28–36.
  12. Любошиц Н.А., Маттис Э.Р. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей. Ортопед., травматол. 1987; 3: 47–52.
  13. Маннингер И., Казар Д., Факете Д., Зольцер Л. Первичный остеосинтез при лечении пере-ломов шейки бедренной кости. Ортопед., травматол. 1987; 4; 35–37.
  14. Миронов С. П., Маттис Э. Р., Троценко В. В., Стандартизованные исследования в травмато-логии и ортпедии. М.: Медицина 2008.
  15. Попсуйшапка А.К., Побел Е.А. Напряжение в конструкции «отломки–фиксатор» при остео-синтезе шейки бедренной кости различными устройствами. Ортопедия, травматология и протезирование 2006; 2; 42–48.
  16. Ролик А.В., Корж Н.А. Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости (проблемы хирургического лечения). Ортопедия, травматология и протезирование 1997;    2; 20–23.
  17. Руцкий А.В., Коваленко Ю.Л. Применение 99m Tc-пирофосфата для исследования больных с медиальными переломами шейки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1985; 2; 19–23.
  18. Черкес-Заде Д.И., Шестерня Н.А. Радиологическая оценка остеосинтеза шейки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1992; 2; 18–20.
  19. Clayer M., Bruckner J. Acut hypoxia after femoral neck fracture and elective hip surgery. Clin. Orthop. 2000; 370; 265.
  20. Garden R.S. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J. Bone Joint Surg. 1961; 43B; 647.
  21. Hudson J.I., Kenzora J.E., Hebel J.R. et al. Eight-year outcome associated  with clinical   options in the management of femoral neck fractures. Clin. Orthop. 1998; 59; 348.
  22. Johnson K.D., Brock G.A. Review of reduction and internal fixation of adult femoral neck fractures in a county hospital. Orthop. Trauma 1989; 3; 83.
  23. Judet R. Treatment of fractures of the femoral neck by pedicled graft. Acta Orthop. Scand. 1962; 32; 421.
  24. Lindquist S.S., Tornkvist H. Quality of reduction and cortical support in femoral neck fractures. J. Orthop. Trauma 1995; 9; 215.
  25. Pauwels F.D., Schenkelhalsfraktur S. Late results of fractures of the neck of the femur. Hefte Unfallbeikd. 1953; 45; 22.
  26. Stromqvist B., Hansson L.I.. et al. Operative 99mTc-MDP  scintimetry after femoral neck fracture. Acta  Orthop.  Scand.1987; 58; 494.

 

Автор. Агаронян Р.Г., Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Մեդ-Պրակտիկ

02.02.2014

Здравствуйте, уважаемая Нина, к сожалению жировая эмболия очень тяжелое осложнение после травмы и спасти больного почти невозможно.

Нина

01.02.2014

Мои. Муж папал в авару у ничо била перелом прави бедра после апераце ему стала хуже палажили вранимацу 18 ден он умер врачи сказал Что у нево жировая эмбали скажите пожалуйста это била ошибка врачи или от ниво диствително умирают

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Обзоры Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ