Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Редкие и казуистические ошибки и осложнения при тотальном эндопротезировании ТБС

Ключевые слова: эндопротезирование, ТБС, казустика

В современной ортопедии эндопроте­зиро­вание крупных суставов, и в частности тазо­бед­ренного, считается одним из наиболее слож­ных реконструктивных операций. Успех и хорошие результаты эндопротези­ро­ва­ния обусловлены суммой множества различ­ных факторов: качеством имплантов, техни­чес­ким оснащением, опытом и навыками опе­ра­ционной бригады, индивидуальными особен­ностями пациента и др. К сожалению, при исполнении данной операции не всегда уда­ется достичь хороших и отличных резуль­татов. При всех оперативных вмешательствах, и при эндопротезировании ТБС в частности, наблюдаются ошибки и осложнения, которые могут возникнуть как от деятельности хирурга-ортопеда, так и по независящим от него причинам.

 

По нашему твердому убеждению, хирург, взявший в руки скальпель и готовящийся выполнить эндопротезирование ТБС, должен отлично знать не только все возможные осложнения, но и как их предотвратить, а при необходимости и лечить. В противном случае этот хирург не имеет никакого профес­сио­наль­ного, юридического и морально-этичес­кого права выполнения данной операции. Его место либо за учебным столом (он должен еще обучаться всем нюансом эндопротезирования ТБС), либо в психиатрической лечебнице.

 

Основные ошибки и осложнения при эндо­про­тезировании ТБС (такие как неправильная установка компонентов эндопротеза, асепти­чес­кое и септическое расшатывание протезов, инфекционные осложнения, износ и миграция и др.) широко представляются и обуждаются в литературе, где рекомендуются также пути и методы решения этих сложнейших задач. В нашей работе мы обсуждаем данную проб­ле­му, выражаем свою точку зрения, свой взгляд и свои соображения по ее решению.

 

Однако, наряду с общеизвестными ошиб­ка­ми и осложнениями, существуют казуистичес­кие, подчас невероятные, ситуации и случаи, которые не описаны ни в одной литературе. Никаких рецептов или рекомендаций по их решению нет. И хирург должен сам, осно­вы­ваясь на своих знаниях и опыте, ситуационно решать проблему.

В ходе выполнения данной диссертаци­он­ной работы за более чем 15-летней проме­жу­ток времени мы четырежды столкивались с нестандартными казуистическими проблемами и мы решали представить только проблемы и ход их решения, оставив комментарии за чита­телем.

 

Случай 1. Больная Тадевосян Аракся, 62 года, поступила в ЕрНИИТО 2.10.1989г. с жалобами на сильные боли правого ТБС, затруд­нение ходьбы и хромоту, которыми страдает с детства. Неоднократно лечилась консервативно, однако безрезультатно. В 1983 году была оперирована по поводу диспласти­чес­кого коксартроза справа. Произведена меж­вертельная корригирующая варизирующе - медиализирующая остеотомия по Macmurrey – Pauels. В послеоперационном периоде боль­ная чувствовала себя удовлетворительно, од­на­ко через 3,5 года после первой операции боли возобновились, из-за чего она стала хро­мать и не могла ходить и даже стоять на ногах больше 30 минут.

 

В ЕрНИИТО после обследования больной установлен диагноз: диспластический коксар­троз II-III0 справа с выраженным болевым симпто­мом, состояние после межвертельной варизирующе-медиализирующей остеотомии правой бедренной кости.

 

Было принято решение подготовить боль­ную к тотальному эндопротезированию ТБС.

 

10.10.1989 года больной произведено то­таль­ное цементное эндопротезирование пра­во­го ТБС протезами Muller. Операционная бри­га­да: оператор Амос Харари, ассистенты Айвазян В.П., Чарчян А.Г. и Геворгян Л.В. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Однако на послеоперационных контрольных рентгено­грам­мах было видно, что ножка бедренного компонента эндопротеза пробила наружную стенку бедренной кости в области остеотомии и на 2/3 находится вне костномозгового канала в мягких тканях. Интересен был и тот факт, что костный цемент находился также вокруг шейки эндопротеза вне костномоз­го­во­го канала.

 

По нашему убеждению, ошибка произошла при обработке костномозгового канала рашпилем. Не был учтен факт преды­ду­щей операции и изменение соотношения (латеропoзиция) шейки бедренной кости к костномозговому каналу. Рашпиль ввели в остеотомированную шейку под стандартным углом, в чем и заключалась ошибка. Рашпиль мягко пробил наружную стенку бедренной кости, таким образом образуя ложный ход. В последующем, все остальные действия, вклю­чая цементирование и имплантацию протеза, производились через ложный ход.

 

После выяснения данного обстоятельства боль­ной были рекомендованы постельный режим и воздержание от нагрузок на опери­рован­ную конечность.

Через 2 месяца после первой операции про­изведена ревизия эндопротеза – удаление бедрен­ного компонента и костного цемента и реимплантация цементного бедренного компо­нен­та в костномозговой канал.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная периодически явля­лась на контрольное обследование. В послед­ний раз она обратилась к нам через 9 лет после ревизионной операции и жалоб не предъявила.

 

Случай 2. Больная Назарян Карине, 33 года, поступила в ЕрНИИТО 14.05.1995г. с жа­ло­бами на сильные боли в обоих ТБС, рез­кое затруднение ходьбы, хромоту на обе конечности. Со слов больной, патология клинически впервые была проявлена 12 лет на­зад, через год после первых родов. Через 3 года после первого ребенка больная родила второго, после чего клинические проявления начали прогрессировать.

 

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: двусторонний диспластический коксатроз II-III0 с выражен­ным болевым синдромом. 21.05.1995г. больной произведено тотальное эндопротезирование правого ТБС бесцементными эндопротезами I.T.A.C. с алюмино-гидроксиапатитным пок­ры­тием.

 

В послеоперационном периоде больная получила стандартный курс реабилитации и была выписана на амбулаторное наблюдение. Во время контрольного обследования через 1 год и 3 месяца после операции больная жалоб не предъявляла. Однако нами было замечено изменение походки и небольшая варусная установка конечности. На рентгенограммах отче­тливо был виден перелом головки бедрен­ного компонента и создавалось впечатление вывиха эндопротеза.

 

Больная была повторно госпитализирована и 21.08.1996г. произвели ревизию эндо­про­теза. Во время операции выяснилось, что верхушечная часть керамической головки бедренного компонента поломана. При этом шейка бедренного компонента, износив и пер­фо­ри­ровав полиэтиленовый вкладыш, внедри­лась в металлическую часть ацетабулярного кубка. В результате инконгруэнтного трения металл–металл шейка бедренного компонента и металлическая чашка ацетабулярного кубка вышли из строя. Нам пришлось заменить протез полностью. В послеоперационном пери­оде осложнений не наблюдалось, проводился стандартный курс реабилитации. При последу­ю­щих контрольных обследованиях в течение 6 лет после ревизионной операции патологи­чес­ких отклонений на наблюдалось.

 

Случай 3. Больная Григорян Лаура, 62 года, поступила в ЦТОР 28.09.1998г. На ос­но­ва­нии клинико-рентгенологических дан­ных у боль­ной был установлен диагноз: закры­тый субкапитальный перелом шейки левой бедрен­ной кости со смещением отломков (Гарднер, III тип). Учитывая характер перело­ма, а также возраст больной, было решено про­из­вести тотальное эндопротезирование ТБС.

 

3.10.1998г. больной было произведено тотальное цементное эндопротезирование ле­во­го ТБС протезами ЗМ. Послеоперационный пе­риод протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением.Однако уже в бли­жай­шем послеоперационном периоде больная жаловалась на боли в паху, опоясывающие боли вокруг ТБС. Со временем боли уси­ли­лись. На контрольных рентгенограммах уже через 1 год после операции отчетливо прос­ле­жи­валась непрерывная радиолюсентная линия как вокруг бедренного, так и ацетабулярного компонентов. Клинически имелся также дефи­цит функции ягодичных мышц.

 

Был установлен диагноз: асептическое рас­ша­тывание обоих компонентов тотального эн­до­протеза левого ТБС. Решено произвести замену эндопротеза. 5.07.2000г. больной про­из­ведена ревизионная артропластика: удален протез ЗМ и имплантирован бесцементный протез Landos с гидроксиапатитным покры­ти­ем. В послеоперационном периоде произво­ди­лась стандартная реабилитация и через 2 неде­ли больная была выписана. На контрольном обследовании, через 3 месяца после операции, никаких отклонений не было выявлено (кроме дефицита функции ягодичных мышц, наблю­дав­шегося до операции).

 

Через 4,5 месяца после операции больная обратилась к нам с жалобами на хруст в области оперированного сустава. Походка боль­ной особенно не страдала. Однако кон­троль­ная рентгенограмма шокировала всех врачей: модулированная головка бедренного компонента находилась вне ацетабулярного компонента, кзади и ниже него, на уровне запирательного отвертия и горизонтальной ветви седалищной кости, медиальнее бедрен­ной кости. А самым парадоксальным было то, что шейка бедренного компонента была в ацетабулярном кубке.

 

На все наши вопросы о механизме про­исшедшего больная отвечала отрицательно (ни­чего не случилось, ничего не помню) и хранила гордое молчание.

Механизм случившегося нам представ­ля­ет­ся следующим образом: у больной вследствие неосторожного движения произошел вывих эндопротеза. Больная обратилась не к нам, а в другую клинику, где при попытке вправления (вероятно, без адекватного обезболивания и релаксации) модулированная головка упер­лась о край лимба или ацетабулярного компо­нен­та и выскочила из конуса шейки бедрен­ного компонента, а в ацетабулярный компо­нент эндопротеза была вправлена шейка бед­рен­ного компонента.

 

5.12.2000г. больной повторно была произ­ве­де­на ревизионная артропластика. По ходу опе­ра­ции выяснилось, что головка протеза находится в глубине ягодичных мышц, между большой и средней мышцами.Головка была извлечена. Выяснилось также, что металли­чес­кая шейка бедренной кости износила полиэтиленовый вкладыш, однако не дошла до металлической части ацетабулярного компонента (что также косвенно подтверж­да­ет недолгосрочность процесса). Целостность шейки бедренного компонента и металличес­ко­го кубка ацетабулярного компонента позво­лил­и нам заменить только полиэтиленовый вкладыш и головку.

 

В послеоперационном периоде отклонений от стандартного течения реабилитации не было выявлено.

Больная до настоящего времени находится под нашим контролем. Через 5 лет после второй ревизии больная ходит без болей, при помощи трости. Из-за дефицита ягодичных мышц при ходьбе без вспомогательных приспособлений больная хромает на опери­ро­ван­ную ногу – характерная походка Трен­делен­бурга. Функция конечности пострадала в незначительной степени и вполне удовлет­воряет потребностям больной.

 

Случай 4. Больная Багдасарян Шаина, 49 лет, поступила в ЦТОР 21.08.1997г. На осно­вании клинико-рентгенологических данных был установлен диагноз: ложный сустав шей­ки левой бедренной кости. Травму получила за 6 месяцев до поступления. Лечилась в амбула­торном порядке дома, лежа в постели с двумя деротационными подушками. Больная асте­нич­ная, при обследовании у нее была выяв­ле­на выраженная анемия.

 

31.08.1997г. больной произведена опера­ция: тотальное цементное эндопротезирование левого ТБС эндопротезами ЗМ. Интра­опера­цион­но, при обработке костномозгового кана­ла ражилем, наступил спиралевидный перелом проксимального отдела диафиза бедренной кости. Был произведен остеосинтез бедренной кости 3 металлическими серкляжными коль­цами, после чего имплантированы костный цемент и протез. Рана зажила первичным натя­же­нием. Проводилась щадящая реабилитация: 3 недели постельный режим, ходьба при помощи костылей в течение 8–12 недель. В ближайшем послеоперационном периоде реа­би­литация больной несколько отставала от стан­дарт­ного графика, однако ничего неорди­нар­ного не было выявлено. Через 2 года после операции больная внезапно почувствовала сильную боль в области в/3 бедра. На кон­троль­ной рентгенограмме был выявлен пере­лом диафиза бедренной кости на месте одного из серкляжей.

 

Поскольку оперировать больную было рисковано, решено было вести ее консерва­тив­но: строгий постельный режим, иммобилиза­ция деротационными песочными подушками (от скелетного вытяжения и гипса больная категорически отказалась). Через 2 месяца боли почти полностью утихли, функция конеч­нос­ти постепенно восстановилась и через 4 месяца после перелома больная вернулась к обычному образу жизни. На контрольных рентгенограммах наступило сращение перело­ма с вовлечением серкляжной проволоки в кост­ную мозоль.

 

В июне 2001 года больная опять внезапно почувствовала сильную боль. На рентгено­грам­мах был виден перелом бедренной кости, на этот раз на уровне другого серкляжного кольца. Тактика лечения–консервативная. Однако на этот раз иммобилизацию произ­во­ди­ли тазобедренным ортезом сроком на 3 мес­яца. На контрольных рентгенограммах через 4 месяца – картина, идентичная первому пере­ло­му, выраженная мозоль полностью вовлекла в себя серкляжное кольцо. Последний спон­тан­­ный перелом бедренной кости произошел в январе 2004г. 3 месяца строгого постельного режима без какой -либо иммобилизации было достаточно для сращения перелома.

 

На контрольных снимках в июне 2004г. все серкляжные кольца утоплены в костную мо­золь. Однако на этих снимках был установлен другой факт – выраженный остеолиз вокруг цемента на всем ее протяжения. Создавалось впечатление будто бедренный компонент про­те­за и цемент свободно плавают в костномоз­го­вом канале. Клинически это проявлялось умеренными болями и невозможностью полной нагрузки на конечность, по поводу чего больная пользовалась тросточкой.

В доступной нам литературе мы не нашли описания случая трехкратного спонтанного перелома бедренной кости на месте серкля­жных колец и последующего их сращения.

 

Литература

 

  1. Huo Michael H. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2002, 84; 1894-1909.
  2. Huo M.H., Cook S.M. Speciality update. What’s new in hip arthroplasty, JBJS. Am., 2001; 83: 1598-1610.
  3. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E., Morrey B.F. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnely total hip replacement: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components, JBJS. Am., 2002; 84:171-7.
  4. Millett P.J., Allen M.J., Bostrom M.P. Effects of alendronate on particle- inducted osteolysis in a rat model, JBJS. Am., 2002; 84: 236-49.
  5. Ostensen M. Hip prostheses in women of fertile age. Consequences for sexuality and reproduction, Tidsskr Nor Laegeforen, 1993; 113: 1483-5. Norwegian [Medline].
  6. Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. 3rd ed. Rosemont I.L. AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons; 1999, pp. 127, 131,138.
  7. Wittich A.C. Successful pregnancy and delivery following bilateral total hip replacement: report of a case, J. Am. Osteopath. Assoc., 1982; 81: 733-5.
  8. Monaghan J., Lenehan P., Stronge J., Gallagher J. Pregnacy and vaginal delivery following bilateral total hip replacement, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1987; 26: 261-4.
  9. Herso J., Bono J.V., Padgett D.E., Mancuso C.A. Methylmethacrylate levels in the breast milk of a patient after total hip arthroplasty, J. Arthroplasty, 1995; 10: 91-2.
  10. Heckman J.D., Sassard R. Current concepts review. Musculoskeletal considerations in pregnancy, JBJS. Am., 1994; 76: 1720-30.


Автор. А.Г. Чарчян Медицинский Центр Эребуни, отделение травматологии и ортопедии
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 4.2005 (23), 11-15
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Обзоры Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ