Введение в клиническую стрессологию и основные принципы терапии постстрессовых расстройств

Сегодня вся медицинская и не медицинская общественность широко пользуется понятием, которое вошло в наш обиход с середины 20-го века, и в нынешних условиях приобрело особое звучание и актуальность. Это понятие – «стресс». Оно настолько распространилось в общественном сознании и стало настолько привычным, что создает иллюзию «понятности» и «всеобъемлемости». Более того, использование этого понятия как бы стирает грани между теми, кто профессионально владеет этим предметом, и теми, кто «по жизни стал» специалистом в вопросах психического здоровья. Безусловно, понятие «стресс» перекидывает мост между профессионалами и дилетантами, между врачом и пациентом, между специалистами разного профиля, а также между специалистами сферы психического здоровья и обывателями. Сложилась ситуация «полнейшей метафизики», когда, как отмечал Вольтер, «слушающий ничего не понимает, а говорящий понимает не больше».

Бесспорно, проблема стресса и, в связи с ним, проблема психосоматических соотношений, сегодня стала одной из актуальнейших медицинских проблем, которая требует самого серьезного отношения. Но, с другой стороны, эта проблема стала модным увлечением в определенных кругах, особенно паранаучных и парамедицинских, придающих стрессу примерно тот смысл и содержание, которое придавали в конце 19 века понятию «невроз» и «неврастения». Стало нормой все сводить к стрессу, во многом (если не во всем) видеть причиной стресс, придавая этому понятию всегда негативный смысл. Более того, вводится понятие «антистресс» как терапевтическая категория. В то время как стресс является не причиной, а механизмом, позволяющим организму (и личности) приспосабливаться в изменившихся и изменяющихся условиях бытия (среды). Определенной гипертрофии и переосмыслению подвергается это понятие и в медицинской среде (особенно в кругу интернистов). Имеющие место адаптативные (стрессовые) изменения в организме медиками порой сводятся к этиологическим, а иногда и рассматриваются как болезненные состояния. Наблюдается своего рода замена и переоценка факторов, значимых в возникновении и формировании различного рода патологических состояний и болезней.

Понятие «стресс» сегодня стало достаточно размытым, потерявшим, во всяком случае, свой изначальный медицинский смысл. По нашему мнению, в контексте психолого-психиатри ческих и общемедицинских последствий стресса более адекватным является понятие «психическая травма ». Оно отражает (включает) психологическое состояние личности, возникающее на неординарное событие и приводящее к резкому дисбалансу между человеком (личностью) и средой, что сопровождается медицинскими, социальными и психологическими последствиями. Фактически травма есть событие, разрушающее базовые представления индивида и продуцирующее психологический сдвиг.

С первого дня жизни на планете человек стремился защитить себя от опасностей, которыми была насыщена природа, и которые постоянно угрожали ему. Будучи зависимым от ее разнообразных (чаще неблагоприятных) влияний, человек всеми силами пытался избежать этих опасностей, и преобразовал естественный мир в мир искусственный, в котором условия существования были лучше и безопаснее. В эту новую среду он перевел все свое бытие. Но в процессе развития созданного человеком искусственного мира (цивилизации) все более обозначались негативные аспекты его жизненной ориентации. Его естественная природа все чаще и все больше стала вступать в противоречия с его общественной природой. И к огромному числу естественных врагов прибавились враги, созданные им самим, как в окружающей его среде, так и в созданном им образе жизни. Фактически, эволюция человека есть история о том, как человек попал в капкан, поставленный им самим.

Еще с античных времен было принято считать, что возникновение болезней, в том числе и психических, зависит от очень многих факторов. Среди них отмечались климатические условия, характер питания, образ жизни, употребление, а часто и злоупотребление алкоголем, некоторыми токсическими веществами, травмы и т.д. Анимистические и религиозно-мисти ческие подходы к пониманию психической патологии в конце средних веков постепенно стали приобретать некую наукообразность, именно благодаря тому, что причины болезней стали искать не в каких-то потусторонних ипостасях, а конкретно в человеке, в той среде, в которой он обитает, в той жизни, которую он ведет. С конца 18-го - начала 19-го веков и далее стали подчеркивать роль социально-культуральных факторов, появились концепции, рассматривающие цивилизацию как негативный фактор в становлении и динамике психики и тела человека (Эскироль, Крафт-Эбинг, Кох, Пастер, Вирхов).

Не вдаваясь во многие подробности теории возникновения и развития болезней человека вообще (что не является нашей задачей), мы можем исходить из того, что все же болезни имеют три основные причины. Их можно определить как метаболические (влияния внутренней среды), экзогенные (влияния внешней среды) и психогенные. При этом все три причины могут сочетаться в той или иной форме и степени. Сегодня с уверенностью можно констатировать, что не только в психиатрии, но в общей медицине роль психогенеза, психической травмы или, в современном понимании, «стресса» в патогенезе заболеваний является доказанной, подтверждением чего является вся так называемая «психосоматическая медицина».

Жизнь человека представляет собой непрерывную череду различных видов деятельности, направленных на решение проблем, которые встают перед ним или создаются им самим. В своем движении на пути преодоления проблем он добивается успехов и терпит неудачи, которые, так или иначе, вызывают состояния напряжения (иначе, стресса). В наше перенасыщенное событиями время стресс действительно стал основным содержанием жизни миллионов людей, независимо от того, в какой стране они живут – развитых или развивающихся. В одних странах отмечается явный «избыток» стресса, в других – его недостает. И приходится его «создавать», поскольку отсутствие последнего также чревато патологическими изменениями, как на уровне личности, организма, так и на уровне общества. В ряде же развивающихся стран чередующиеся друг за другом природные и тем более техногенные катастрофы, необыденные «социогенные» события, сопровождающиеся глубокими переживаниями и рефлексией, приводят к «эпидемии» стрессовых и постстрессовых нарушений, среди которых доминирующими являются, безусловно, психосоматические нарушения.

Не только и не столько сам фактор стресса, сколько его когнитивная (познавательная) и эмоциональная интерпретация и переживание, являются причиной патологических отклонений на уровне индивида, личности и общества. Социально-политические пертурбации, экономическая неустой чивость и зависимость, формирование нового мировоззрения и мировосприятия, переоценка морально-нравственных норм, ценностей и устоев, привели в совокупности к ситуации напряжения на всех уровнях деятельности человека – государственном, общественном, семейном, личном, личностном. Высокий уровень напряженности во многих странах и регионах поддерживается наличием военных конфликтов, постоянной угрозы со стороны боевиков и террористов, активизацией криминальных структур, слабостью и несостоятельностью силовых структур, существенную роль играют антропогенные и природные катастрофы – от участившихся транспортных и промышленных аварий до землетрясений и наводнений. Уровень социально-психической травматизации общества непрерывно растет еще с древнейших времен, а это значит, что современному человеку все чаще и чаще приходится сталкиваться с воздействием различных экстремальных травматических факторов, переживать психический травматический стресс, болеть психическими и соматическими заболеваниями. И всегда и везде все это проявляется и преломляется через личность.

В ходе жизни каждого человека происходит более или менее глубокое переосмысление жизни. Этот процесс переосмысления определяет мотивы его действий и внутренний смысл тех задач, которые он решает в жизни. В наше время все чаще задача «переосмысления» жизни возникает в связи с необходимостью преодоления кстремальных ситуаций – задача поиска смысла и смыслообразования в постоянно меняющемся социальном пространстве актуализируется. Изменяющийся мир, оказывая воздействие на организменном, психическом и личностном уровнях, вызывает возникновение болезненных состояний. Причем от кратковременных и преходящих, от психологически понятных и адекватных до стойких, прогрессирующих, длительных страданий соматического, психического и личностного характера. Это приводит к так называемому кризису идентичности: 40% людей пассивно уходит в себя; 12-15% становится агрессивными, нетерпимыми, проявляют разрушительный стиль поведения; примерно четверть случаев кризиса идентичности проявляется негативными или пассивно-агрессивными вариантами в виде завуалированной, скрытой агрессии, ригидности мышления. И, наконец, примерно каждый пятый уходит в мир мистики, магии и иррационального мышления.

Наш 20-ти летний опыт наблюдений за состоянием психического здоровья лиц, переживших землетрясение, депортацию, войну, экономический и социально-политический кризис, позволяет нам делать определенные теоретические предположения и практические рекомендации. Мы исследовали проблему стресса и вызываемых им расстройств, обусловленных изменениями в системе социальных установок, ориентаций и ценностей, трансформациями в области традиционного мировоззрения, обусловленных современным политическим и социально-экономическим кризисом армянского общества. Мы изучали последствия стресса самого разного содержания и характера, у самых разных людей – лечившихся в больницах и тех, кто даже не думал обратиться к врачу, поскольку их высказывания по поводу здоровья, с их точки зрения, «ничего общего с болезнью не имеют». Мы ненавязчиво изучали родственников наших пациентов, наших соседей и всех тех, кто хоть скольконибудь обнаруживал, с нашей точки зрения, «стрессовые переживания».

Чем определяется факт возникновения и проявления болезни? Ведущую роль играют внешние воздействия или болезнь предуготовлена («преформирована») самой сущностью организма? Накопленный на сегодня опыт позволяет подчеркнуть важность, как первых, так и вторых факторов. Еще И.В. Давыдовский (1957) утверждал, что «любой объект, воздействующий на любую систему жизнедеятельности организма, может оказаться в определенных условиях травмирующим». Одной из таких систем жизнедеятельности является психическая сфера, а в качестве «воздействующего объекта» может быть психика (вторая сигнальная система). Механизмы действия психических травм и проявления посттравматических расстройств лежат в основе современных представлений о стрессе, постстрессовых расстройствах и психосоматических заболеваний, которые рассматриваются с позиции концепции антропогенного психоэмоционального стресса.

Что считать стрессом – само травматическое событие (психическую травму) или реакции, которые вызываются этим событием или травмой? Или сам сложный нейрогуморальный и физиологический процесс, инициируемый стрессором? Страдание может быть реакцией души на чтолибо произошедшее в самой душе, а не во внешнем мире, и, следовательно, событие как таковое не может полностью перекрывать понятия «страдание» или «стресс», оно соотносимо со стрессом условно. То есть феномен стресса располагается между двумя бесконечностями – ситуационным и личностным.

Селье представляет стресс, стрессовую реакцию и стрессорный процесс как универсальный механизм перехода нормы в патологию, как единственное связующее звено между внешним и внутренним миром, между психикой и сомой, между нормой и патологией, как механизм, способствующий адаптации организма в меняющихся условиях среды. То есть это защитная реакция организма на воздействие окружающей среды. «Нормальный» стресс тонизирует организм и способствует его адекватной деятельности. «Сильный» стресс может вызвать излишнее напряжение адаптационных механизмов и, при соответствующих условиях (интенсивность, длительность, слабая резистентность и т.д.), губительно воздействовать на организм. Как показывает реальность, стресс не всегда действует в единственном числе, более того, он чередуется, заменяя один вид воздействия другим. Происходит наложение стрессов, поэтому частые стрессовые нагрузки особенно опасны.

В научной литературе можно встретить более 60-и определений и моделей стресса. Почти все существующие дефиниции по стрессу являются либо слишком общими, либо подчеркивают один из аспектов этого сложного явления, как правило, в ущерб остальным. Они выявляют различные стороны и черты стресса, объясняют его с разных точек зрения. Многие определения (Д. Меканик, Дж. МакГрат, Р. Кан, И, Джейнис) являются контекстуальными. Они имеют чисто прагматический характер и не претендуют на всеобщность. Они становятся рабочими только благодаря их прикладной пригодности. Другие определения или модели стресса (Г. Селье, Р. Лазарус, Т. Кокс, Дж. Мейзон) относятся к концептуальным и претендуют на всеобщность. Но и эти определения являются неудачными вследствие отсутствия комплексных методов исследования стресса. Два основных подхода к исследованию стресса – медицинский и психологический – не имеют единых методов, так как биосоциальный подход вообще в человековедении нов.

В стремлении как-то определить понятие «стресс» исследователи данной проблемы классифицируют их в три группы, исходя из принципа, что считать первичным в цепи «стрессор – стрессовая реакция – последствия». Определения и модели стресса мы группируем в соответствии с основными направлениями в современной психологии: бихевиоризм, интеракционизм и трансакционизм, когнитивная психология, психоанализ, марксизм.

Проявления стресса не всегда воспринимаются как болезнь. Вначале возникают психологически понятные личностные или невротические реакции, которые с позиции пациента всегда «обоснованы и мотивированы», и пациент не думает обращаться к врачу. В действительности подобные реакции очень часто самокупируются без медицинских вмешательств; в лучшем случае релаксирующая беседа с родным человеком, смена обстановки, рюмка согревающего коньяка, теплая ванна, здоровый секс помогают достаточно быстро снять «напряжение». Следует заметить, что стресс редко вызывает «чистые» психопатологические феномены – тревогу, беспокойство, пониженное настроение, бессонницу, страх. Чаще отмечаются так называемые психосоматические расстройства – различные виды нарушения сна или бессонница, трудности сосредоточения, усталость и общая раздражительность, головные боли, головокружения, шум в ушах, учащенное сердцебиение или наоборот, колебания артериального давления, мышечное напряжение и боли в сердце; спазмы в животе и другие проблемы с желудочнокишечным трактом и т.д. Следует помнить, что 25% людей с проблемами стресса высказывают суицидальные мысли. Во многих случаях эти два уровня расстройств сочетаются. Лишь при частом повторении этих нарушений, при отсутствии желательного эффекта, при видоизменении характера жалоб люди обращаются к врачам. Это, в первую очередь, -невропатологи, терапевты, семейные врачи, редко психотерапевты, психиатры или психологи.

Наш опыт позволяет предположить, что независимо от стрессора все стрессовые расстройства проявляют единый стереотип развития -от реакций до развития патологических состояний, развиваясь через отдельные периоды. Анализ динамики постстрессовых расстройств позволил нам выделить этапы их формирования: острая реакция на стресс -острое стрессовое расстройство – посттравматическое стрессовое расстройство -посттравматическое развитие (изменение) личности.

Рассмотрим некоторые терапевтические аспекты проблемы стресса и постстрессовых расстройств. Бесспорно, что наиболее эффективный метод терапии этих пациентов -это предотвращение всех войн и катастроф, решение насущных социально-психологических и экономических проблем, создание комфортных (особенно в психологическом плане) условий бытия для всех. Но это сегодня представляется невозможным. При терапии этих состояний следует исходить из того, что постстрессовые расстройства не относятся к той группе психической патологии, которая обязательно ведет к госпитализации в психиатрическую больницу. Они не вызывают выраженной дисфункции, как это имеет место при психозах, и поэтому психиатрическая клиника не является тем учреждением, куда следует обращаться за помощью, особенно принимая во внимание ту социальную стигму, которой во многих обществах, в том числе и нашем, наделяется психическая болезнь. Большинство лиц с подобными расстройствами обращается, в лучшем случае, в различные соматические стационары и поликлиники, в худшем, -к так называемым «народным целителям». Лишь небольшая их часть обращается в редкие еще службы психического здоровья, не стигматизированные общественным сознанием.

Общеизвестно, что любой терапии должна предшествовать профилактика во всех ее формах и направлениях. Кроме сугубо медицинских мероприятий, профилактика постстрессовых расстройств включает широкую просветительскую работу как среди профессионалов (например, врачей, спасателей, руководителей), так и среди больших групп населения. Профилактика предполагает обучение населения основным знаниям и навыкам в области психического здоровья. Проведение подобных занятий и тренингов среди социальных работников и специалистов первичного звена здравоохранения позволит направить больных к специалистам соответствующего звена. Более того, мы убеждены, что проблемы стресса, психической травмы и психического здоровья должны стать частью учебных программ школьников, студентов (и не только медицинских вузов), работников социальной сферы и преподавателей.

Не исключая важности организационных и профилактических мероприятий, следует отметить значимость и актуальность клинического управления постстрессовых расстройств. Это – непрерывный, длительный и комплексный процесс, который включает фармакотерапию, психотерапию, психосоциальные вмешательства.

Лечение больных со стрессовыми и постстрессовыми расстройствами следует начинать со всестороннего обследования с учетом социально-культуральных и этнических особенностей личности. Уже первая беседа с пациентом является решающим для установления доверительных отношений и терапевтического союза. А это уже требует специальной подготовки и высокого профессионализма. Очень часто за инициальными проявлениями соматизированного расстройства, тревоги или депрессии скрывается психическая травма. Пациент может игнорировать и даже отрицать наличие психических нарушений, бывает частичная или полная амнезия на психотравмирующее событие. Часто наличие острого стрессового расстройства является предиктором последующего формирования постстрессового расстройства. Поэтому своевременное лечение острого стрессового расстройства может предотвратить формирование расстройства.

Тяжесть клинической картины постстрессового расстройства определяется возрастным фактором, социальным и экономическим статусом пациента, длительностью переживания травмы и степенью травматизации, личностными особенностями пациента, альтруистической настроенностью, употреблением алкоголя (или наркотических средств).

Клиническую картину стрессовых и постстрессовых расстройств определяет их уникальный биологический профиль, состоящий в нарушениях симпатической возбудимости, нейроэндокринной и иммунной систем, что чревато риском возникновения соматических заболеваний. В связи с этим существенна коррекция гормонального фона с учетом типа личности (адреналиновый, норадреналиновый и смешанный).

Нет такого препарата, который бы приводил к ремиссии стрессовых и постстрессовых расстройств в целом. Фармакотерапия облегчает те или иные симптомы «травматических расстройств», хотя совсем не эффективна в отношении психологических симптомов -так называемых «симптомов избегания». Медикаментозное смягчение симптомов ПТСР создает возможность включения больных в психотерапевтический процесс -индивидуальную, бихевиориальную или групповую психотерапию. Психотерапия должна быть направлена не на травмирующее событие, не на прошлое, а должна ориентироваться на будущее. Задача врача заключается в активации внутренних ресурсов пациентов и в помощи им найти новый смысл в будущей жизни. Эффективность немедикаментозной терапии связана с базовыми уровнями таких факторов, как интенсивность травматических переживаний, тревожное настроение, нарушения концентрации, соматические симптомы, чувство вины.

Психотерапия во многих своих проявлениях остается одним из основных методов выбора для большинства стрессовых больных, поскольку травматизация разрушает все жизненные модели и стереотипы. Главная цель психотерапии – помочь проработать процесс так, чтобы психотравмирующее событие интегрировалось в «Я» – систему пострадавшего, а основные принципы – это создание доверительных отношений и выслушивание истории жизни, чтобы помочь «вылить» эмоции и прояснить то, что случилось. В нашей популяции, сочетающей в себе западные и восточные ценности, психотерапевт всегда стоит перед проблемой выбора психотерапевтического вмешательства. Имеют значение также и культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины относительно кармы, страдания и т.д. Не следует избегать сотрудничества в качестве сотерапевтов священнослужителей, целителей и других представителей нетрадиционной медицины, в терапии этих больных нет ничего не важного и второстепенного.

Терапия и последующая реинтеграция пациентов с постстрессовыми и стрессовыми расстройствами в общество, как показал наш опыт, процесс не простой и многоэтапный. Поскольку эти расстройства характеризуются полиморфизмом и соматических, и психических, и личностных проявлений, то терапевтический процесс строится на определенных принципах и этапах. Вся проблема в правильной и своевременной диагностике стресса и постстрессовых расстройств. Чаще же, особенно в первичном звене системы здравоохранения, допускаются упущения. И проявления стресса, отражающиеся на различных органах и системах, пропускаются, а человек, опасаясь возникновения серьезной болезни, бывает вынужден «ходить по врачам». А большинство врачей, будучи узкими специалистами, оценивают состояние пациента каждый со своей стороны – и ничего «своего» не находят. В результате люди, у которых основная причина проблем со здоровьем – именно стресс, нередко лечатся совершенно напрасно (а то и безуспешно) по поводу заболеваний, которых у них на самом деле нет. То, что их на самом деле беспокоит – это всего лишь маски стресса, за которыми последний скрывает свое «истинное лицо», имитируя разные болезни – то гипертонию, то язвенную болезнь, то панкреатит и т.д. и т.п.

В диагностический и терапевтический процесс должна быть вовлечена бригада специалистов, включающая психиатра, психолога, терапевта, невропатолога, эндокринолога, а при необходимости – других узких специалистов. В соответствии со структурой психопатологического состояния, выраженностью тех или иных составляющих психического и психопатологического статуса пациента, особенностей клинической картины и динамики расстройства определяется стратегия терапии – монотерапия психиатрическая или психотерапевтическая, сочетанная психолого-психиатрическая и симптоматическая терапия, дополняющая терапия.

Вопросы, ответы, комментарии