В последние годы в большинстве стран мира отмечается тенденция к повышению уровня заболеваемости катарактой. С одной стороны, это обусловлено увеличением про­дол­жительности жизни, а с другой – небла­гоприятными факторами как окружающей среды, так и эндогенного генеза. Eжегодно в клиниках мира проводится около 10 млн операций по поводу катаракты. Отмечается также негативная тенденция роста развития катаракт, которая является следствием различных заболеваний организма и глаз, объединяемых в понятие осложненная ката­ракта. Вот почему доказанным является тот факт, что количество пред., интра-и постоперационных осложнений, проявляю­щихся в виде воспалительных реакций, эндо­телиально-эпителиальной дистрофии рого­ви­цы, отслойки сетчатки после удаления хруста­ли­ка, при осложненных катарактах, значитель­но превышает количество осложнений при сениль­ных.

Удельный вес осложненных катаракт, согласно статистике ГУ МНТК Микро­хирур­гия глаза имени академика Федoрова С.Н., в различных регионах России составляет от 36 до 54% [7]. Исследованиями последних лет доказано, что для осложненных катаракт, независимо от этиологии, характерна генера­ли­зация патологического процесса, с вовле­че­нием жизненно важных структур глаза. При этом помутнение хрусталика является следст­ви­ем, а не конкретной стадией заболевания. В том случае, когда имеется нарушение мест­но­го и общего иммунного гомеостаза, экстрак­ция катаракты может служить пус­ко­вым механизмом иммунологического кон­фликта, манифестацией которого является неадек­ват­ная воспалительная реакция и другие ослож­нения, с нарушением функций и структур глаза [2,3,5].

Благодаря своим забарьерным свойствам глаз оснащен высокой иммунологи­чес­кой толерантностью. Под действием раз­лич­ных этиологических факторов (воспа­ление, травма, дистрофические процессы) нарушается целостность гематоофталь­мичес­кого барьера, что приводит к деструкции тканей глаза, с высвобождением тканевых антигенов, на что своевременно реагирует регионарная иммунная система выработкой антител. Установлено, что специфические антитела к антигенам хрусталика (возможно и к его капсуле) приводят к развитию катаракты [4,6]. При этом в зоне образования комплексов антиген-антитело отмечается фиброз и помутнение основного вещества хрусталика. Это происходит благодаря высокой им­муно­ген­ности белков хрусталика, где он представ­лен в виде мишени.

Весь каскад региональных им­мунных клеточно-опосредованных и гу­мораль­ных реакций, направленных на предотвращение развития воспалительных и дистрофических процессов в тканях глаза, обозначается как синдром иммунного отклонения, ассоциированного с передней камерой глаза–ACAID. Наличие данного симптомокомплекса выявлено и при ката­рак­тах [1]. Основной причиной индукции этого сидрома является операционная травма, вследст­вие чего происходит обнажение анти­ген­ных детерминант тканей хрусталика, что и при­водит к синтезу антител в им­мунокомпетентных оболочках глаза: трабекулярном аппарате, радужной оболочке, цилиарном теле и др. В этой связи, особо следует отметить что внутриглазная жидкость, является единственным полноценным в диагностическом и прогностическом отно­ше­нии объектом многоплановых исследований, связанных с возникновением региональных иммунопатологических процессов.

Целью настоящего исследованя явилось изу­чение характера и особенностей клини­чес­кого течения сенильных и осложненных катаракт. Настоящее исследование послужит также предпосылкой для проведения после­дующих иммунологических, иммуномор­фо­логических и эндокринологических исследо­ва­ний, направленных на изучение механизмов, заинтересованных в индукции и отмене ACAID при сенильных и осложненных катарактах.

Материал и методы. Под нашим наблю­де­нием находилось 515 пациентов с сенильными и осложненными катарактами, которые были прооперированы в Университетской больнице ЕрГМУ и Центральном клиническом военном госпитале РА за период с 2004 по 2009гг. Степень помутнения хрусталика определялась как на имеющихся критериях оценки ката­ракты т.е. по ее зрелости (сохранность зрительных функций), так и по известной колометричесской классификации Emery. Несомненно, учитывались состояние капсулы хрусталика, наличие подвывиха хрусталика той или иной степени, с учетом классификации факодонеза, предложенной Паштаевым. На основании вышеуказанных критериев нами была предложена новая анкета для полно­цен­ного учета и ведения больных с сенильными и осложненными катарактами.

Все оперированные больные были под­раз­де­лены на пять групп.

Изучаемые группы больных были представ­лены гражданским контингентом жителей г. Еревана и марзов в возрасте от 40 до 82 лет.

Первую группу составляли больные с сенильной катарактой (250 пациентов). Вто­рую - больные с осложненной катарактой на фоне имеющейся первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомы (65 пациентов), с начальной и развитой стадией глаукоматоз­но­го процесса. Третью группу составили больные с осложненной катарактой на фоне артериаль­ной гипертензии 1-2 стадии(150 пациентов). Четвертую – больные с осложненной ката­рак­той на фоне сахарного диабета, в стадии компенсации (25 пациентов). Пятую группу составили больные с осложненной катарактой, в результате травмы органа зрения (25 пациентов). Данный контингент больных имел в анамнезе травму органа зрения различного генеза и степени тяжести (состояния после первичной микрохирургической обработки раны, по поводу проникающего ранения глаза, контузии глазного яблока различных степеней тяжести), где также учитывались сроки возникновения травмы – до 10 лет.

Анализ проводили с использованием основ­ных клинико-лабораторных методов исследо­ва­ния, включающих: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, R-графию легких, электрокардиографию, бактериологи­ческий и бактериоксопический анализ содер­жи­мого конъюнктивальной полости. Были ис­поль­зованы объективные и субъективные мето­ды исследования включающие: наружный ос­мотр глаза и его придатков, визометрию, био­микрос­копию, тонометрию (с индивидуальным использованием тонометра Маклакова, Гольдма­на, тонопена, транспальпебрального тонометра), фтальмоскопию, офтальмометрию, гониоскопию, периметрию, тонографию и ЭРГ,а также ультразвуковое исследование (А- и В-сканирование с функцией расчета силы ИОЛ).

Всем больным производилась консультация терапевта, за 40 мин до операции была произ­ве­дена общепринятая премедикация. Опера­ции проводились под местной субтеноновой анестезией, с введением 0,5 мл 2% раствора лидокаина. В некоторых случаях, из-за повышения общего АД операции произво­дились под соответствующим мониторингом под наблюдением анестезиолога.

Пациентам, в зависимости от степени и харак­тера помутнения хрусталика, были произведены операционные вмешательства по следующим методикам:

1. Эктракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной интраокуляр­ной линзы (ИОЛ).
2. Тоннельная экстракция катаракты с им­план­тацией заднекамерной ИОЛ.
3. Факоэмульсификация катаракты с им­плантацией заднекамерной ИОЛ.

Методика извлечения внутриглазной жид­кос­ти (ВГЖ) выполнялась интраоперационно, в стерильных условиях.  Инсулиновым шпри­цем производился корнеоцентез через лимб в разных меридианах, в зависимости от выбран­ного метода операционного вмешательства. Извлекалось 0,1-0,2 мл ВГЖ. Последняя на­хо­дилась в шприце до момента лабораторных исследований, производимых сразу же после поступления материала в Научно-исследо­ватель­ский центр ЕрГМУ.

Все прооперированные больные находились под пристальным наблюдением и получали соответствующее постоперационное вос­станав­ли­вающее лечение. Наблюдения прово­дили в ранний и поздний послеоперационный период.

Результаты и обсуждение. Целью про­во­димых собственных исследований послужило выявление пред-,интра- и постоперационных осложнений во всех изучаемых группах, а также оценка эффективности наиболее атрав­ма­ти­чного для глаза операционного вмеша­тельства.

В первой группе (250 пациентов) с сенильной катарактой в большинстве случаев осложнений выявлено не было. У 18 па­циентов данной группы имели место осложнения в пред- и интраоперационном пе­ри­одах различной степени тяжести. Из них у четырех пациентов с выраженным псевдоэксфо­лиативным синдромом и у одного с подвывихом хрусталика (по классификации Паштаева – вторая степень факодонеза, определяющегося  только при максимальном расширении зрачка до 8 мм), имело место осложнение в виде выпадения стекловидного тела, что характеризуется отложением псевдоэксфолиативного материала в тканях глаза и процессами дистрофии и лизиса цинновой связки, с изменениями капсулы хрусталика.

Этим пациентам была применена методика экстракапсулярной экстракции катаракты, передняя витрэктомия с базальной иридэктомией и имплантацией заднекамерной ИОЛ. В послеоперационном периоде у 13 больных данной группы наблюдалась лишь весьма слабо выраженная воспалительная реакция, проявляющаяся в виде асепти­чес­ко­го иридоциклита с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (наличие во влаге передней камеры +1 воспалительных клеток). Данное состояние удалось купи­ро­вать в течение двух суток общепринятым медикаментозным режимом лечения. У одного больного данной группы, несмотря на безукоризненно выполненную операцию, - тон­нель­ная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной инкапсулярной ИОЛ, в после­операционном периоде развился эндофталь­мит. К счастью, благодаря своевременным мерам удалось спасти не только орган зрения, но и сохранить остроту зрения до 0,3.

Во второй группе (65 пациентов), преобла­дали больные с первичной открытоугольной глаукомой (41 пациент). В эту группу вошли также больные с первичной закрытоугольной глаукомой (24 пациента). У большинства больных наблюдалась начальная и лишь в некоторых случаях развитая стадии глаукомы. Компенсация повышенного внутриглазного давления осуществлялась путем проведения местной инстилляционной терапии. Больным данной группы, в большинстве случаев, было достаточно назначения местного гипотензив­ного препарата – 0,5% неселективного В - блокатора тимолола малеата 2 раза в сутки, а в отдельных случаях давление цели было достигнуто благодаря применению дополни­тель­ного препарата – местного ингибитора карбоангидразы.

Считается установленным, что при тоннельной экстракции катаракты по сравнению с экстракапсулярной экстракцией, в интраоперационном периоде не происходит значительных перепадов ВГД. Вот почему у большинства больных данной группы была применена методика тоннельной экстракции катаракты, во избежание развития такого грозного осложнения, каковым является экспульсивное кровотечение. Лишь в неко­то­рых случаях была произведена факоэмуль­сификация катаракты, из-за отсутствия возмож­ности в большинстве случаев достичь максимального медикаментозного мидриаза. В интраоперационном периоде серьезных ослож­нений выявлено не было. В единичных случаях имело место слабое кровотечение из угла передней камеры, а также из склеральной области тоннеля, которое было преостанов­лено и ликвидированно после повышения внутриглазного давления.

В данной группе значительно возросли характер и течение осложнений, возникших в постоперационном периоде. Так у 19 больных, с открытоугольной и закрытоугольной глаукомой, в раннем постоперационном периоде, начиная со вторых суток, наблюдался выраженный вос­пали­тельный процесс–иридоциклит, с нали­чием воспалительных клеток в передней камере глаза (+ 2, + 3), выраженным миозом до 1,0 мм, сильной болезненностью глазного яблока, при пальпации, с выпотом фибрина в переднюю камеру глаза и нарушением ранее компенсированного медикаментозным путем, внутриглазного давления, с тенденцией к его повышению. Данное состояние удалось купировать лишь после проведения курса углубленной медикаментозной терапии как местного, так и общего спектра действия, к концу первой и началу второй недели.

После купирования воспалительного процесса у двух больных, в более поздние сроки, развилось помутнение задней капсулы – ее фиброз. У одного из них, с подвывихом хрусталика (по классификации Паштаева – вторая степень факодонеза, определяющегося только при максимальном расширении зрачка до 8 мм) имело место осложнение в виде выпадения стекловидного тела.

В третью группу вошли больные с катарактой, которым на основании консуль­таций терапевта и кардиолога был поставлен диагноз артериальная гипертензия 1 – 2 ст. (150 пациентов). Вся группа пациентов получала соответствующее медикаментозное лечение у терапевта не менее 1 месяца, после чего артериальное давление, в большинстве случаев, было контролируемое под воз­действием гипотензивных медикаментозных средств. Некоторым больным, с артериальной гипертензией 2 ст., в обязательном порядке операция производилась под мониторингом в присутствии анестезиолога.

У 15 больных данной группы, независимо от выбранного операционного метода, в интраоперационном периоде, возникло осложнение, проявляю­ще­еся в виде кровотечение из угла передней камеры, а также из склеральной области тон­неля. Кровотечение было ликвидировано к концу операции, после повышения внутриглаз­но­го давления. Определенные трудности воз­никали также в случаях отсутствия возможности достижения максимального медикаментоз­ного мидриаза, из-за выражен­ных атеросклеротических изменений сосудов радужки и регидности сфинктера.

Из них у 6 пациентов в постоперационном периоде наблюдалась умеренно выраженная воспалительная реакция – иридоциклит с наличием воспалительных клеток в передней камере (от +1 до +2). Региональный воспали­тель­ный процесс удалось полностью купиро­вать к концу первой недели. А у одного больного, с выраженным псевдоэксфолиатив­ном синдромом, имело место осложнение в виде выпадения стекловидного тела. Были приняты соответствующие интраоперационные приемы по ликвидации данного, крайне неблагоприятного осложнения и имплантиро­ва­на заднекамерная ИОЛ.

Четвертую группу составили больные с сахарным диабетом в стадии компенсации (25 пациентов). В большинстве случаев в предо­пера­цион­ном периоде определялись затруд­не­ния при попытке достижения максимального медикаментозного мидриаза. В интраопера­ци­онном периоде, у некоторых больных имело место осложнение, проявляющееся в виде умеренного кровотечения из угла передней камеры и сосудов радужки. К концу операции кровотечение было приостановлено благодаря повышению внутриглазного давления. У шести пациентов данной группы в постоперационном периоде возникла умеренно выраженная воспалительная реакция – иридоциклит с наличием воспалительных клеток в передней камере (до +2). Региональный воспалительный процесс удалось полностью купировать к концу первой недели. Из них у двух пациентов в более отдаленные сроки развилось фиброз­ное помутнение задней капсулы.

Пятую группу составили больные с трав­ма­тической катарактой (25 пациентов). Характер перенесенной травмы органа зрения был различным. В большинстве случаев превали­ро­вали больные, перенесшие в анамнезе контузии глазного яблока различной степени тяжести, а в отдельных случаях –перенесшие проникающие ранения органа зрения. Методика операционного вмешательства по удалению катаракты, в каждом конкретном случае, была выбрана индивидуально, с целью минимизировать вызванную ятрогенную травму, поскольку известно, что хирургия трав­матических катаракт менее предсказуема и чревата более тяжелыми интра,- и постоперационными осложнениями.

Несмотря на то, что в предоперационном периоде была произведена полная оценка состояния органа зрения и тщательно продуман выбранный хирургический метод удаления катаракты, в интраоперационном периоде пришлось столк­нуть­ся с такими трудностями, как рубцовые изменения в области верхнего лимба, что, несомненно, повлияло на формирование тоннеля при тоннельной экстракции катарак­ты. У трех пациентов, перенесших проникаю­щие ранения, в анамнезе возникли определен­ные трудности из-за ригидного (1-2 мм.) медикаментозно не-расширяющегося зрачка. С этой целью была произведена синехиотомия и наложены ирисретракторы. Из них двум пациентам к концу операции произведена иридопластика.У двух пациентов данной группы, перенесших контузию глазного яблока 2 степени, из-за имеющегося подвы­виха хрусталика 3 степени имело место осложнение в виде выпадение стекловидного тела. Данное осложнение было ликвидировано к концу операции–произведена передняя витрэктомия и имплантирована заднекамерная ИОЛ.

У остальных больных в интраоперационном периоде, осложнений выявлено не было. В то же время у 11 больных, включая и предыдущих пятерых пацинтов, в послеоперационном периоде начиная со вторых суток наблюдался выраженный воспалительный процесс–иридоциклит, с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (+ 2, + 3), с выраженным миозом (до 1,0 мм), сильной болезненностью глазного яблока при пальпации и выпотом фибрина в переднюю камеру глаза. Данное состояние удалось купировать лишь к концу второй недели после углубленной медикаментозной терапии, как местного так и общего спектра действия. У одного больного после сине­хио­томии возникла рецидивирующая гифема, которая рассосалась лишь спустя три недели со дня операции.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что наиболее тяжелые осложнения наблюда­лись нами именно у больных с травмати­чес­кими катарактами, перенесших травму органа зрения в относительно раннем периоде (от 1 до 6 месяцев).

Таким образом, на основании произведен­ных исследований удалось установить, что наиболее тяжелое клиническое течение наблю­да­лось у больных с конкретными формами осложненных катаракт: катаракт на фоне глаукомы, сахарного диабета и, особенно, при посттравматических катарактах. Именно у данного контингента больных, несмотря на проведенное щадящее хирургическое лечение (факоэмульсификация и тоннельная экстрак­ция катаракты), которое максимально мини­ми­зи­рует объем операционной травмы, в пост­опе­ра­ционном периоде возникло такое грозное, осложнение каковым является резко выра­жен­ная воспалительная реакция в передней камере глаза.

Не исключено, что именно у данного контингента больных региональный воспалительный процесс являлся следствием ранее нарушенной функции гематоофталь­мического барьера, с последующим стойким формированием иммунологических рас­стройств в забарьерных оболочках глаза, при­водящих к отмене синдрома иммунного откло­не­ния глаза (ACAID).

Именно выяснению данного вопроса будут посвящены наши дальнейшие исследования, в которых будут изучены региональные им­мунно-эндокринные сдвиги в забарьерных обо­лочках глаза и во ВГЖ больных с осложненными катарактами.

Литература

1. Aznabaev R., Aznabaev M., Speransky V., Aznabaeva L., Bikbov M. Some parameters of immune status in children before and after cataract extraction with intraocular lens implan­ta­tion. Russ. J. Immunol., 2000, vol. 5, 4, p. 421-426.
2. Camelo S., Kezic J., McMenamin P. Anterior chamber-associated immune deviation: a review of the anatomical evidence for the afferent arm of this unusual experimental model of ocular immune responses Clin. Exper. Ophthalmol., 2005, vol. 33, 4, p.426-432.
3. D’Orazio T., Niederkorn J. The nature of antigen in the eye has a profound effect on the cytokine milieu and resultant immune response Eur. J. Immunnol., 1998, vol. 28, 5, p. 1544-1553.
4. Fu T., Yang P., Huang X., Zhou H., Li F., Huang Q. Preventive effect of anterior chamber associated immune deviation on endotoxin-induced uveitis Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2004, vol. 84, 18, p. 1562-1566.
5. Sonoda A., Sonoda Y., Muramatu R., Streilein J., Usui M. ACAID induced by allogeneic corneal tissue promotes subsequent survival of orthotopic corneal grafts Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000, vol. 41, 3, p. 790-798.
6. Tanigawa M., Bigger J., Kanter M., Atherton S. Natural killer cells prevent direct anterior-to-posterior spread of herpes simplex virus type 1 in the eye  Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000, vol. 41, 1, p. 132-137.
7. Тахичиди Х., Егорова Э., Толчинская А. В кн.: Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. М., 2004, 170 с.