Обзорный анализ стереотипов интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния в мировом масштабе

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, терапия вазоспазма, протоколы лечения

Введение

С учетом крайней многоплановости проблемы интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния (САК) ведущими специалистами и клиниками предпринимаются попытки систематизации накопленного клинико-экспериментального материала и обобщения существующих подходов. Несмотря на обширный пласт информации о сравнительной эффективности тех или иных диагностических и лечебных вмешательств, наличие утвержденных протоколов и периодически обновляемых рекомендаций, выбор тактики и стратегии ведения САК остается весьма проблематичной задачей. Одним из наиболее масштабных современных аналитических обзоров, посвященных этой тематике, можно считать работу R.D. Stevens et al. из Университета Дж. Хопкинса, опубликованную в 2009г. [1]. Авторами была поставлена задача изучения практических методик и протоколов ведения САК, а также их согласования с имеющейся доказательной базой в мировом разрезе. В рамки этого мета-анализа были вовлечены 626 респондентов (51% из США, 35% из Европы и 14% из остальных регионов мира), в той или иной степени вовлеченных в интенсивную терапию САК. Специалистам было предложено представить ответы на вопросы, касающиеся таких практических аспектов ведения САК, как начальный объем интенсивной терапии (до хирургического вмешательства), методы выбора при оперативном вмешательстве, применяемые консервативные методики и препараты, фармакологическая коррекция вазоспазма, организационные аспекты. После получения ответов и их статистической обработки производился анализ на предмет их соответствия имеющейся доказательной информации по соответствующим областям. 

Предоперационное ведение

Относительно тактики ведения в предоперационном периоде большинство респондентов (92%) отметили применение методики строгого гемодинамического контроля и всего 9% использовали антифибринолитики. Выбор антигипертензивных препаратов распределился в следующей пропорции: 45% – антагонисты кальция, 38% – бета - адренергические агенты, 10% – нитропруссид натрия, нитроглицерин, гидралазин или иные препараты с церебральным вазодилатирующим эффектом. На современном этапе нет достоверных доказательств относительно эффективности агрессивного гемодинамического контроля при профилактике такого грозного осложнения САК, как повторное кровоизлияние (ПК). По данным ретроспективного исследования [2], частота ПК была ниже в группе пациентов, получавших антигипертензивную терапию, хотя абсолютные величины артериального давления были выше в этой группе. Исходя из этого ряд исследователей предполагают, что вероятность повторного кро-воизлияния связана не с абсолютными цифрами артериального давления, а с диапазоном его колебаний, хотя уровень систолического давления выше 160 ммрт.ст считается пороговым [3]. Достаточно сложным аспектом является уточнение реальных причинно-следственных отношений в этой проблеме: что является первичным – подъем артериального давления непосредственно перед сосудистой катастрофой или рефлекторная реакция системной гемодинамики в ответ на внутричерепное кровоизлияние.

Роль антифибринолитиков в профилактике ПК интенсивно изучалась начиная с 1967 года. Однако среди более чем 30 публикаций по этой тематике всего половина представляют собой данные рандомизированных исследований, из которых только в 11 использовалась приемлемая методика рандомизации. Adams et al. провели обзорный анализ масштабных исследований, продемонстрировавших значительное снижение риска ПК при применении антифибринолитиков; однако примерно у одной трети пациентов основной группы имелся более плохой неврологический статус на 14-й день терапии по сравнению с контрольной группой, не получавшей антифибринолитики [4]. Многоцентровое рандомизированное с двойным слепым контролем исследование под руководством Torner J.C. et al. также зафиксировало более чем 60% уменьшение ПК в основной группе, получавшей транексамовую кислоту. Однако параллельно повысившаяся частота мозговой ишемии в основной группе полностью нивелировала благоприят-ный эффект предупреждения ПК и привела к худшему неврологическому статусу на фоне приема антифибринолитика [5]. Несмотря на негативные данные относительно использования антифибринолитиков в терапии САК, вполне вероятно, что неуклонно повышающаяся частота ранней хирургии аневризм в комплексе с современными методиками купирования вазоспазма способна эффективно снизить ишемические осложнения, сохраняя благоприятный эффект профилактики ПК. Об этом свидетельствуют данные проспективного рандомизированного исследования Hillman J. et al. с применением транексамовой кислоты непосредственно после установления диагноза САК и комплексной терапии вазоспазма [6].

Методы диагностики

Компьютерную томографию, как стандартную стартовую методику выбора, диагностики, отме-тили 59% врачей, подавляющее большинство которых были из североамериканских клиник, тогда как европейские центры отдавали предпочтение цифровой субтракционной ангиографии. Транскраниальная допплерография (ТКД) оказалась наиболее популярной методикой динамического нейромониторинга (ее, как методику выбора рутинно применяли в 71% клиник), тогда как КТ и ЯМР – в 29 и 15% соответственно. Для инструментальной детекции церебральной ишемии 21% специалистов использовали оксиметрию луковицы яремной вены, 11% – мозговую оксиметрию и 4% – церебральный микродиализ. 

Оперативные вмешательства

С учетом продолжающихся дискуссий и противоречий относительно оптимальной ургентности проведения и типа оперативного вмешательства при САК, весьма интересными оказались результаты по временному распределению и выбору методики хирургии аневризм по различным клиникам. Так, в 246 клиниках (39%) операция проводилась в течение первых 24 часов после инцидента, тогда как в 277 (44%) отмечалась задержка в пределах 24-48 часов, а 103 центра проводили плановое оперативное вмешательство спустя 72 часа после разрыва аневризмы. В 57% случаев операцией выбора была отмечена эндоваскулярная эмболизация по сравнению с 18% клиппирования. Определяющими факторами при выборе эндоваскулярных методов были признаны: наличие квалифицированного персонала (83% респондентов), морфология аневризмы (71%), аневризма заднего бассейна (41%), удовлетворительный неврологический статус (1-3 по шкале Ханта-Гесса) (32%), плохой неврологический статус (4-5 по шкале Ханта-Гесса) (29%), возраст ≥70 лет (29%) и аневризма переднего бассейна (28%).

Консервативная терапия

Относительно применения различных физических и/или фармакологических методик терапии САК и его осложнений был зафиксирован значительный разброс мнений. Индуцирование гипотермии большинство центров (71%) использовали только при наличии гипертермии ( t ≥380), тогда как только 67 респондентов (11%) планово применяли ее в комплексе борьбы с церебральным вазоспазмом. Несмотря на полное отсутствие какой либо доказательной базы относительно эффективности глюкокортикоидов в лечении пациентов с САК, 27% клиник продолжают практиковать их использование, в то же время 22% респондентов не включают нимодипин в стандартные схемы терапии вазоспазма, хотя эффективность последнего достаточно обоснована рандомизированными исследованиями. Аналогичная ситуация сложилась с рутинным назначением противосудорожных препаратов (более 67% респондентов), которые согласно последним данным не только неэффективны, но и способны ухудшать прогноз при САК [7]. Другим противоречием между клиническими стереотипами и данными доказательных исследований является агрессивный контроль гликемии, который в свое время достаточно широко пропагандировался, исходя из хорошо известного отрицательного эффекта гипер-гликемии в условиях мозговой ишемии. Между тем, на современном этапе считается доказанным, что подобная тактика чревата серьезными эпизодами гипогликемии и мозговой метаболической дисфункции [8].

Несмотря на высокую частоту венозного тромбоза у пациентов с САК и доказанную эффективность и безопасность профилактического применения эноксапарина [9,10], 36% американских клиник и 14% европейских не включают этот препарат в комплексную схему ведения даже после хирургии аневризмы. В то же время, эффективность 3Н-терапии не нашла подтверждения ни в клинических исследованиях, ни по данным двух последних мета-анализов [11]. На этом фоне весьма удивительным кажется факт широкого использования данной методики в качестве терапии вазоспазма в подавляющем большинстве (52%) европейских центров. Примечательно, что в основном это клиники с более низким потоком пациентов с САК. При этом 42% респондентов продложают 3Н-терапию, даже если после 24 часов не отмечается клинического улучшения, что входит в явное противоречие с известными временными порогами мозговой ишемии.

Заключение

Таким образом, налицо крайняя гетерогенность подходов к ведению САК и его осложнений. Имеются существенные расхождения практических методик с накопленной доказательной базой в соответствующих областях. Подобный разброс практических стереотипов является отражением целого комплекса таких взаимообусловленных факторов, как разные уровни доступа к доказательной базе информации, разницы в ее интерпретации, низкое качество, противоречивость и/или полное отсутствие подобной информации [12]. Несомненно, что данная ситуация чревата неблагоприятными последствиями для пациентов, когда доказанно эффективные методики подмениваются бесполезными, а зачастую и потенциально вредными интервенциями. Ориентация клинициста в этой области может существенно облегчиться при доступе к информации, отражающей опыт не отдельных, пусть даже крупных центров, но включающей данные многих клиник и результаты контролируемых исследований в мировом разрезе. Однако, даже при наличии подобных информационных ресурсов, необходимо сохранять критическое отношение к догматичным рекомендациям, связанное с тем, что малейшие отклонения или недостатки в методологии и дизайне этих работ могут оказывать существенное влияние на достоверность полу-ченных данных. 

Литература

1. Robert D., Stevens Neeraj S., Naval Marek A., Mirski Giuseppe, Citerio Peter J. Andrews Intensive care of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an international survey. Intensive Care Med., 2009, 35:1556–1566.
2. Wijdicks E.F., Vermeulen M., Murray G.D., Hijdra A., van Gijn J. The effects of treating hypertension following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin. Neurol. Neurosurg., 1990; 92: 111–117.
3. Ohkuma H., Tsurutani H., Suzuki S. Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management. Stroke, 2001; 32: 1176–1180.
4. Adams H.P. Jr., Nibbelink D.W., Torner J.C., Sahs A.L. Antifibrinolytic therapy in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the Cooperative Aneurysm Study. Arch. Neurol., 1981; 38: 25–29.
5. Torner J.C., Kassell N.F., Wallace R.B., Adams H.P. Jr. Preoperative prognostic factors for rebleeding and survival in aneurysm patients receiving antifibrinolytic therapy: report of the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurgery., 1981; 9: 506–513.
6. Hillman J., Fridriksson S., Nilsson O., Yu Z., Saveland H. Jakobsson K.E. Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J. Neurosurg., 2002; 97: 771–778.
7. Naidech A.M., Kreiter K.T., Janjua N., Ostapkovich N., Parra A., Commichau C., Connolly E.S., Mayer S.A., Fitzsimmons BF. Phenytoin exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage. Stroke., 2005; 36: 583–587.
8. Oddo M., et al. Impact of tight glycemic control on cerebral glucose metabolism after severe brain injury: a microdialysis study. Crit. Care. Med., 2008;36(12):3233-8.
9. Siironen J., Juvela S., Varis J., Porras M., Poussa K., Ilveskero S., Hernesniemi J., Lassila R. No effect of enoxaparin on outcome of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J. Neurosurg., 2003 Dec;99(6):953-9.
10. Wurm G., Tomancok B., Nussbaumer K., Adelwцhrer C., Holl K. Reduction of ischemic sequelae following spontaneous subarachnoid hemorrhage: a double-blind, randomized comparison of enoxaparin versus placebo. Clin. Neurol. Neurosurg., 2004 Mar;106(2):97-103.
11. Egge A., Waterloo K., Sjoholm H., Solberg T., Ingebrigtsen T., Romner B. Prophylactic hyperdynamic postoperative fluid therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a clinical, prospective, randomized, controlled study. Neurosurgery, 2001; 49: 593–605.
12. Bederson J.B., Connolly E.S. Jr, Batjer H.H., Dacey R.G., Dion J.E., Diringer M.N., Duldner J.E. Jr., Harbaugh R.E., Patel A.B., Rosenwasser R.H. Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 2009, 40:994–1025.

Вопросы, ответы, комментарии