Принципиально новое направление в наружной терапии атопического дерматита

Ключевые слова: атопический дерматит, иммуноглобулин Е, элидел.
С каждым годом растет распространенность такого хронического заболевания кожи, как атопический дерматит (АД). АД — наследственное заболевание хронического течения, с определенной возрастной динамикой, характеризуется экзематозными и лихенифицированными высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гаперчувстви- тельностью к иммунным и неиммунным стимулам [8, 19].

АД отличается сложностью клинической диагностики, включающей и непростую дифференциальную диагностику, и частоту осложненных форм, и тонкости подбора системной, а в наибольшей степени и наружной терапии, учитывающей индивидуальные особенности кожи больного, вариации терапии в этапном лечении.

Уже с 1933 года критерии диагностики такой новой нозологии, как атопический дерматит, включали принятые и сегодня ориентиры: мучительный зуд, начало в младенческом возрасте, хроническое течение, наличие подобной патологии в семье, реакция на обычные для других людей провоцирующие факторы. Только в 1980 году появляется четкое обозначение основных и вспомогательных критериев диагностики АД, лаконично сформулированных M. Hanifin u G. Rajka [18]. АД представляет одну из наиболее актуальных проблем дерматовенерологии. Ведь именно у дерматолога оказывается младенец с АД, начиная с 2-6-месячного возраста, именно дерматолог наблюдает этого больного на протяжении его жизни (а у 50% больных заболевание остается неизлеченным), дерматолог решает вопросы инвалидности и возможности службы в армии. Согласно современным сведениям, распространенность АД среди детей составляет 5- 20%, а среди взрослых - 2-10%. Самые высокие показатели отмечаются в урбанизированных регионах. Так, в европейских странах в популяции детей, родившихся до 1960 года, распространенность АД колебалась от 1,4 до 3,1%, у родившихся в 1960- 1970 годы - увеличилась до 3,8-8,8%, а среди рожденных после 1970-го - выросла до 20,4% [6]. В Украине заболеваемость детей атопическим дерматитом также постепенно увеличивается, составляя: в 1998 году на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет - 5,45 больных, в 1999-м - 5,63, а в 2003-м - 6,19.

У пациентов с АД семейная атопия встречается в 3-5 раз чаще, чем у здоровых. Преимущественно наблюдается связь с атопическими заболеваниями по линии матери (60-70%), реже - по линии отца (18-22%). В случае атопического заболевания у обоих родителей риск развития АД у ребенка достигает 60-80%, у одного - 45-50%. Если популяционный риск развития атопического дерматита равняется 11,3%, то у детей пробантов он составляет 44,8% [21]. Одни авторы допускают аутосомно- доминантный тип наследования АД [11], другие высказывают мнение, что АД .наследуется как доминантным, так и рецессивным геном [7, 22]. АД развивается у лиц с генетической склонностью к атопии под влиянием внешних и внутренних факторов. Нередко это заболевание сочетается с респираторными атопиями [16].

Вероятной причиной такого распространения атопического дерматита является неблагоприятная экологическая обстановка помещений и загрязнение окружающей среды [7, 9, 24]. Пищевые продукты наиболее часто провоцируют у детей раннего возраста первые высыпания на коже [14]. Состояние выраженной эндогенной интоксикации формируется и в результате врожденной, генетически обусловленной ферментопатии пищеварительной системы [6].

Ведущими звеньями патогенеза этого дерматоза считают атопическую аномалию конституции (под которой понимают генетически . запрограммированную готовность организма к гиперпродукции 1дЕ и либерации биологически активных веществ в ответ на контакт с достаточно распространенными экзоаллергенами); особенности функционирования рецепторного аппарата клеток и морфофункционального состояния кожи [4, 25, 26, 27]. У 70- 80% детей с АД отмечается высокий уровень 1дЕ сыворотки, который находится под контролем гена 5д хромосомы, возможно гена 1Ь-4. Лимфокиновый профиль у больных АД характеризуется усилением секреции lL-4ll IL-5. IL-4 является основным фактором для индукции синтеза lgE [12, 14]. У больных АД отмечают изменения в структурно-функциональном состоянии плазматических мембран. Однотипность изменений молекулярной структуры липидного биослоя мембран эритроцитов у больных детей и их родителей позволяют допустить возможность наследственной природы [20]. Дефекты в клеточно-опосредованном иммунитете наблюдаются у 80% пациентов, а аутоаллергия - у 60%.

В возрасте 5-7 лет при АД формируется сенсибилизация к эпидермальным антигенам. У 28-35% детей причиной обострения АД является сенсибилизация к плесневым и дрожжеподобным грибам, снижение резистентности кожного барьера к патогенной и условно-патогенной флоре [17]. Если учесть участившиеся в последние годы сочетания АД с кандидозом кожи, стрептодермией, то остается согласиться, что клиническая сторона проблемы не так однозначна, как представляется на первый взгляд.
В последние годы при не вполне однозначных и однотипных изменениях в иммунограммах больных АД системная иммуномодулирующая терапия перестала носить повсеместный и обязательный характер. Основные направления патогенетической терапии АД состоят из необходимости исключения возможных аллергенов, элиминации биоло-гически активных веществ, регуляции процессов пищеварения и всасывания, функции печени и поджелудочной железы. Кроме того, необходимы санация очагов фокальной инфекции, коррекция вегетососудистых расстройств, улучшение микроциркуляции кожи [1, 20].

Нельзя не учитывать, что при АД формируется характерный психологический профиль, тенденция к высокому проявлению депрессивного, невротического и ипохондрического состояния. Развитию таких расстройств способствует сильный постоянный зуд, который нарушает сон и является характерным признаком этого заболевания. Есть мнение, что жизнь с атопическим дерматитом сопоставима по тяжести с таким состоянием, как инсулинозависимый диабет, а иногда, может быть, и тяжелее. Мучительный зуд повышает значение наружной терапии, которая способствует не только смягчению кожи, но и элиминирует биологически активные и деструктивные вещества, улучшает микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения [15]. Поэтому и наружное лечение следует проводить с учетом формы заболевания, степени остроты процесса, присоединения осложнений, сочетания с другими дерматозами, сухости кожи. Это обосновывает в каждом конкретном случае назначение наружной терапии с учетом состояния кожи больного в определенный отрезок времени. У 78% больных атопическим дерматитом обнаруживают генерализованные или ограниченные очаги сухой кожи, у 30,5% - вульгарный ихтиоз. Есть мнение, что наследуется не столько атопия, сколько ксеродермия, которая в свою очередь создает условия для возникновения атопии. Сухость кожи влечет за собой ее легкую проницаемость, способствует усилению степени субъективных ощущений.

Ухудшение состояния общего покрова приводит к нарушению его барьерной функции. Переход воды через роговой слой эпидермиса, который служит барьером с низкой проводимостью, с одной стороны, определяет потерю влаги из внутренних гидратированных слоев кожи, а с другой, является показателем состояния барьера, препятствующего попаданию внутрь организма чужеродных веществ. Жирорастворимые и гидрофобные вещества проходят через кожу значительно легче, так как в роговом слое эпидермиса содержится до 30% липидов. Наибольшей проницаемостью обладают вещества, растворимые как в воде, так и в липидах в определенных отношениях. От удачного сочетания лекарственного вещества и мазевой основы зависит скорость высвобождения лекарственного вещества и, следовательно, фармакологический эффект мази. Мастерство дерматолога основывается на его знании и умении использовать в лечении АД различные активные и индифферентные средства наружной терапии. Не секрет, что в последние годы стала чрезмерной и порой необоснованной тенденция к наружной кортикостероидной терапии при АД. Это объясняется некоторым «удобством» для больного ощущения положительного эффекта, а также желанием врача добиться довольно легкого, хотя нестойкого и чреватого осложнениями результата. Особенно это принципи-ально в лечении детей. Наружные кортикостероиды у детей до 2 лет при высокой возрастной проницаемости кожи могут угнетать гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему и приводить к задержке роста, синдрому Кушинга, гипертензии, диабету. Следует учитывать и такой существенный момент: пациенты стали с опаской относиться к этой эффективной, но и небезопасной терапии, а у 73% больных развивается так называемая стероидная фобия.

Появление нового противовоспалительного препарата пимекролимус (SDZ ASM98) имеет довольно необычную историю. Уже на протяжении нескольких десятилетий препараты группы макролидов используют как эффективные антибактериальные средства. А в восьмидесятые годы XX столетия были проведены активные исследования по поиску новых иммунодепрессантов. В результате этих исследований из культуры Streptomyces tsukubensis выделено вещество макролидной структуры, обладающее ингибирующим действием на Т-лимфоциты. Таким образом появился препарат наружного применения элидел, действующим компонентом которого является пимекролимус. Следовательно, это лекарственное средство относится к группе макролактамных иммуномодуляторов и является производным аскомицина. В чем же заключается необычный, «прицельный» механизм действия пи- мекролимуса при АД? Пимекролимус специфически связывается с цитозольным рецептором, макрофиллином-12 и ингибирует кальцийнезависимую фосфатазу кальциневрин. Роль кальциневрина заключается в том, что он участвует в транслокации нуклеарного фактора активированных Т-лимфоцитов в ядро клетки. Кальциневрин блокирует транскрипцию ранних цитокинов, тем самым подавляет активацию Т-лимфоцитов и ингибирует синтез интерлейкинов. Существенно в противовоспалительном эффекте пимекролимуса то, что он подавляет де1рануляцию тучных клеток, препятствует высвобождению ими медиаторов воспаления (гистамин, триптаза, TNF-α,) и цитокинов. Пимекролимус хуже, чем кортикостероиды и такролимус., проходит через кожу, тем самым гарантируя меньший побочный эффект. Мы уже останавливались на значении содержания в топических средствах жирорастворимых веществ. Оказалось, что особая структура молекулы пимекролимуса придает этому веществу липофильные свойства, а это, в свою очередь, придает высокое сродство препарата к коже и, следовательно, кожную избирательность противовоспалительного действия. Пи- мекролимус активно проникает в кожу, но практически не проходит через нее [3]. Пимекролимус, в отличие от кортикостероидов, не влияет на синтез фибробластами коллагена, тем самым не вызывает атрофию кожи; пимекролимус не влияет на клетки Лангерганса и поэтому, не подавляя местный иммунитет, предотвращает присоединение вторичной инфекции. А вместе с тем, известно, что кортикостероиды тормозят синтез коллагена, воздействуют на клетки Лангерганса, способствуя изменению местных механизмов иммунного ответа. Следовательно, преимуществом пимекролимуса перед топическими кортикостероидами является то, что он не влияет на иммунологические реакции, рост кератиноцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток [23].

Элидел начали использовать и в Украине. Препарат снижает потребность в топических кортикостероидах, может быть использован в терапии детей с 3-месячного возраста, а также эффективен на достаточно проницаемых участках кожи (лицо, шея, кожные складки), может применяться продолжительный период и наноситься на 90% поверхности тела (даже у грудных детей), может быть рекомендован при одной из мучительных и продолжительных трансформаций АД - экземе кистей [5, 10].
Каково же место элидела в последовательном лечении АД? Прежде всего, элидел, назначенный в период начала обострения, а это, как правило, осеннее время с наступающим похолоданием, способствующим вазоконстрикции сосудов кожи, с появлением в рационе разнообразных овощей и фруктов, чаще всего относящихся к пищевым ал-лергенам, купирует рецидив. Своевременное предупреждающее назначение элидела позволит избежать применения топических кортикостероидов и предупредить обострение. Элидел при сильно выраженной экзацербации может следовать за непродолжительным использованием гормональных кремов и на длительный отрезок времени закреплять полученный эффект, удлиняя ремиссию. Существенно и то, что элидела могут не опасаться ни врачи, ни пациенты. Серьезность этого утверждения аргументирована безопасностью применения элидела у детей, возможностью нанесения его на большие площади без боязни побочного системного действия.

Итак, элидел как принципиально новый противовоспалительный препарат должен занять свое достойное место в комплексном лечении АД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Аковбян ВА. Атопический дерматит // Русс. мед. журн.- 1998.- Т. 6, № 20.- С. 1326-1335.
2. Короткий Н.Г., Тихомиров АЛ., Таганов А.В., Кара- жас М.В. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и фармакотерапии атопического дерматита // Росс, журн. кожн. и венерич. болезней.-2001.- № 2.- С. 56-70.
3. Кочергин И.Г., Румянцев Е.Е., Кондратов Г.В., Трак- сец Л.В. Пимекролимус при атопическом дерматите // Росс. журн. кожн. и венерич. болезней.- 2003.- № 6.- С. 19-22.
4. Кунгуров Н.В. Иммунологические аспекты атопического дерматита // Вестн. дерматол. и венерол.- 1999,- №3.- С. 14-17.
5. Курдина М.И. Оценка эффективности и переносимости крема Элидел при длительном лечении атопического дерматита// РМЖ,- 2003.- Т.Н.- №8.- С. 23-25.
6. Ревякана В А. Роль этиологически значимых аллергенов в развитии атопического дерматита у детей // Аллергология.- 1998.- N9 4.- С. 13-14.
7. Скрипхин Ю.К., Шеклаков М.Н., Масюкова С.А. Атопический дерматит // РМЖ.- 1999.- Т. 7, № 14.- С. 379-395.
8. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии // Русс. мед. журн.- 1998.- Т. 6.- С. 363-367.
9. Торопова И.П., Синявская О.А., Градимаров А.М. Тяжелые (инвалидизирующие) формы атопического дерматита у детей. Методы медико-социальной реабилитации // РМЖ,- 1998,-Т. 5, № 11,-С. 119-131.
10. Смолкин Ю.С., Чебуркин АЛ. Новая эра в противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей // Педиатрия.- 2003.- Т. 5, № 6.- С. 15-21.

Вопросы, ответы, комментарии