Случай рецидива синдрома Лайла, закончившийся выздоровлением

Ключевые слова: токсико-аллергическая реакция, некролиз кожи, булла.

В 1956г. Lyell описал остро развивающееся редкое заболевание кожи, которое он назвал Toxic epidermal necrolisis. Позднее синдром был описан отечественными и зарубежными авторами [1–15].

Заболевание характеризуется своеобразным поражением кожи, необычайной тяжестью состояния больных и плохим прогнозом. Так все четверо больных, описанных Lyell, умерли. Процесс начинается, как правило, внезапно через 1–20 дней после приема какого-то медикамента высыпанием кореподобной сыпи с последующим возникновением массивных пузырей на фоне яркой гиперемии кожи. Затем начинается мокнутие, и тогда обширные сливающиеся участки кожи пламенно-красного цвета напоминают ожог кипятком, чем и объясняется часто употребляемое название синдром обваренной кожи, или Necrodermolisis acuta combustiformis [4]. Буллезные элементы и обширные эрозии появляются также на слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта, желудочно-кишечного тракта, половых органов. Поверхность кожи резко болезненна – при малейшем прикосновении к ней происходит отслойка эпидермиса (симптом Никольского). Быстро развиваются общетоксические явления, повышается температура, кровь сгущается, нарушаются функции паренхиматозных органов. Часто возникают трахеобронхит, отек мозга и легких, отмечаются геморрагические петехиальные высыпания. Наиболее тяжелым и грозным осложнением является нефрит.

Гистологическая картина кожных поражений не всегда одинакова. Наиболее характерным является некротический процесс в эпидермисе с эпидермолизисом, отслаиванием эпидермы от дермы, внутриэпидермальным акантолизом [4,7].

Все авторы подчеркивают, что самая вероятная причина заболевания – непереносимость медикаментов. Однако, как правило, синдром возникает вскоре после перенесенной инфекции, и, таким образом, заболевание может рассматриваться как вторая болезнь –медикация после инфекции [14]. Способ введения больным лекарств в описанных случаях был различным (внутрь, парентерально). Иногда заболевание развивалось после повторного непосредственного действия на кожу некоторых химических препаратов [8,9]. М. И. Полилов сообщает о больной, у которой синдром Лайла возник после введения противостолбнячной сыворотки на фоне длительной терапии аминазином. Д. Н. Ремизов описал 8-летнюю девочку, у которой картина синдрома обваренной кожи развилась в связи пенициллинотерапией. Довольно часто в качестве причины заболевания называют введение салицилатов, барбитуратов, сульфаниламидов. В целом трудно с определенностью установить характер предшествующих заболеваний, равно как и тип медикамента, после которых синдром встречается чаще. По-видимому, для развития его необходимы предшествующая сенсибилизация и высокая степень аллергически измененной реактивности организма больного.

Дифференциальную диагностику следует проводить с буллезным сепсисом, острым лихорадочным пемфигусом, так называемым коревым пемфигоидом. Многие авторы полагают, что синдром Лайла мало отличается по генезу от тяжелой экссудативной полиморфной эритемы или крайнего варианта синдрома Стивенса-Джонсона. Патогномоничным для клинической картины синдрома Лайла считают постоянно положительный симптом Никольского, а для гистологической картины – интрадермальные поражения.

В настоящее время подавляющее большинство авторов рассматривают синдром Лайла как своеобразную форму аллергической токсидермии, как правило лекарственной этиологии. Отсутствие достаточных сведений в педиатрической литературе, тяжесть и своеобразие заболевания, сомнительный прогноз при нем побудили нас описать собственное наблюдение.

Лилит, 6 лет, поступила в аллергологическую клинику Республиканского детского аллергологического центра МЗ РА 14. 03. 1978 года. В анамнезе частые катары верхних дыхательных путей и хронический тонзиллит, в связи с которым девочка неоднократно получала сульфаниламидные препараты и тетрациклин. Дома длительно принимала люминал и димедрол.

При поступлении в клинику температура 37,5–38 градусов. Повышенная температура отмечалось в течение 2 недель, что объясняли наличием острого респираторного заболевания. В связи с этим, по рекомендации участкового педиатра, введены 2 дозы γ-глобулина, применены норсульфазол, аспирин, тетрациклин. Кроме того, введен внутримышечно стрептомицин. После второй инъекции антибиотика состояние больной заметно ухудшилось. На коже лица, груди выступила кореподобная пятнисто-папулезная, местами сливающаяся зудящая сыпь, которая появлялась поэтапно и в течение нескольких дней распространилась по всему туловищу и конечностям. Отмечались также небольшой кашель, легкий конъюнктивит, одутловатость лица и отечность ушных раковин, яркий румянец на щеках. В зеве определялась разлитая гиперемия с мелкими пузырьковыми высыпаниями на мягком небе, где в последующем образовались многочисленные афты. Температура повысилась до 40 градусов и оставалась высокой в течение 10 дней. На 6-й день высыпания отдельные элементы начали принимать буллезный характер, затем они постепенно увеличивались и распространялись, захватывая кожные покровы и слизистую оболочку полости рта. На отдельных участках слившиеся буллы достигали размера ладони. Они были наполнены серозной жидкостью, эпидермис отслаивался при малейшем прикосновении (симптом Никольского). Пузыри располагались на ярко гиперемированной с легким синюшным оттенком коже. Появилась петехиальная геморрагическая сыпь.

Состояние девочки, начиная с момента высыпания, в течение 12 дней было крайне тяжелым: нарастали явления общей интоксикации, отмечались адинамия, заторможенность, гиперестезия, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, одышка, беспокойство. Кожные покровы и слизистая оболочка полости рта, где определялись массивный афтозно некротический стоматит и кровоточащие трещины на губах, были резко болезнены. Позднее на коже и слизистых оболочках на месте вскрывавшихся булл обнаружилась обширная эрозивная поверхность, напоминающая обваренную кипятком кожу. С 12-го дня к высыпаниям присоединились гнойнички. С поверхности кожи, из булл, афт выделен патогенный стафилококк.

В период развития заболевания отмечалась анемия (гемоглобин 59 ед., эритроциты 3 300 000) и увеличение количества лейкоцитов до 25 450 со сдвигом формулы влево – до 24% палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ была умеренно ускоренной (максимально до 27 мм в час). Количество ретикулоцитов, тромбоцитов, свертываемость крови и длительность кровотечения, а также осмотическая стойкость эритроцитов находились в пределах возрастной нормы. Уровень протромбина снизился до 55%, несколько повысилось содержание остаточного азота в крови (до 48,3мг%). В моче обнаруживались белок (от 0,066 до 0,132 ‰) и гиалиновые цилиндры.

Ввиду того, что с первых дней заболевания было заподозрено токсикоаллергическое поражение кожи, все применявшиеся лекарства отменили. Затем назначаили терапию кортикостероидными гормонами в больших дозах (до 70мг в сутки). Мази, содержащие кортикостероидные гормоны, применяли также местно. Применяли внутреннее вливание плазмы, витаминотерапию, включающую большие дозы аскорбиновой кислоты. После появления вторичной гнойничковой инфекции назначили мономицин. Постельное белье подвергали ежедневной стерилизации. Ребенок находился под стерильным каркасом, аналогичным каркасу, применяемому при ожоговой болезни. Так как из-за поражения слизистой оболочки девочка не могла в достаточной мере открывать рот, кормление производили жидкой остуженной калорийной пищей.

Лишь с 14-го дня от момента высыпания наметилось улучшение: появились признаки эпителизации эрозивных поверхностей, снизилась температура тела, уменьшилась интоксикация, повысился аппетит. Девочка прибавила в весе, начала понемногу ходить, однако еще длительное время сохранялись тахикардия и субфибрилитет, на месте буллезных высыпаний появилась пигментация, отмечалось схождение ногтей. На 55-й день болезни девочка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдением аллергологического кабинета при Республиканском детском аллергологическом центре.

Развитие заболевания мы представляем себе следующим образом. У ребенка частые простуды, применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов сыграли решающую роль. Обилие медикаментов, применяемых до развития синдрома Лайла, наличие инфекции не позволяли точно установить, какой именно препарат мог сыграть решающую роль в возникновении синдрома. По времени это совпало с приемом стрептомицина. Необычно тяжелое общее состояние больной, характерное распространенное поражение кожи и слизистых оболочек, положительный симптом Никольского позволили диагносцировать токсико-аллергический дерматит, укладывающийся в клиническую картину синдрома Лайла. Комплексная терапия, направленная в первую очередь на дезаллергизацию организма ребенка и одновременно носившая противовоспалительный характер, патогенетическое лечение, имевшее целью выравнить сдвиги в белковом и электролитном обмене, а также применение симптоматических средств привели к выздоровлению ребенка.

Через 19 лет, по совету фармацевта в аптеке, приняла по поводу очередной простуды сульфодиметоксин (сразу 4 таблетки!). Через час после приема начали развиваться симптомы синдрома Лайла. В течение 3 дней поражение не оставило интактным ни один участок кожи – состояние, напоминающее общий тотальный ожог II степени.

Эпидермис нормальной на вид кожи при прикосновении сползал как чулок, т.е. был выражен симптом Никольского. При надавливании на пузырь эпидермис отслаивался далеко за видимую зону пузыря. Конъюнктива глаз отечна, веки, губы и слизистые оболочки полости рта покрыты пузырями. Прием пищи затруднен из-за резких болей. Тоны сердца глухие. Артериальное давление измерить было невозможно; перкутировать больную не удавалось из-за обширного поражения кожи. В легких выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы в местах, доступных аускультации. Живот пальпации был недоступен. Стула самостоятельного не было. При анализе крови были зарегистрированы высокие показатели красной крови, что свидетельствовало о сгущении крови за счет плазмореи через эрозивные поверхности и повышении сосудистой проницаемости.

Общий анализ мочи: следы белка, лейкоцитов много, эритроциты – выщелоченные и свежие до 25–30 в поле зрения.

На основании клинических и лабораторных данных поставлен диагноз: токсико-аллергический некроэпидермолиз (синдром Лайла). В качестве разрешающих агентов у нашего больного в первом и во втором случае можно предполагать сульфаниламидные препараты. Тактика лечения не отличалась от тактики лечения при первом обострении синдрома Лайла. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с легкой кожной пигментацией и неглубокими рубцами в местах эрозий на груди и спине.

В последующем рекомендовано лечение лекарственными препаратами проводить только с учетом чувствительности на основе специальных аллергологических методов исследования.

Рекомендовано наблюдение аллергологов.

Катамнез: больная осмотрена дважды через 3 мец. Состояние удовлетворительное.

Особенностью нашего случая являлось крайне тяжелое течение синдрома как в первом, так и во втором случае, сопровождающееся тотальной отслойкой эпителия кожи и слизистых оболочек и моноаллергии к сульфаниламидным препаратам. Это подтверждает мнение, что в основе синдрома Лайла лежит повышенная чувствительность организма к лекарственным препаратам. Между двумя обострениями был светлый промежуток – 19 лет, что доказывает долголетие специфических антител больного. Гормональная терапия оказалась эффективной. Большую роль сыграл тщательный уход за больной, при этом главным было скрупулезное отношение к правилам асептики и антисептики, подбор жидкой пищи, в которую не были включены абсолютные пищевые аллергены и т.д.

Литература

1. Акунц В. Б. Случай одновременного синдрома Лайла у двух сестер. Вестник хирургии Армении, 2002,2, с. 29–31.
2. Бычковский В.Н. Педиатрия, 1969, 2, с. 92.
3. Полилов М.Н. Вестн. дерматолог., 1965, 8, с. 83.
4. Попов И.С., Турыцына Е.М., Бондарь З.С. Там же, 1964, 1, с. 26.
5. Ремизов Д.Н. Там же, 1967,5, с. 78.
6. Маринов Д. Педиатрия, 1965, 8, с. 84.
7. Попов Л. Хр. Синтетическая дерматология. София, 1961.
8. Korting G.W., Holzmann H. Arch. Klin. Exp. Derm., 1960, Bd. 210, s. 1.
9. Lawlor G.I., Fisher T.I., Adelman D.C. Manual of Allergy and Immunology. 1995, Boston, p. 806.
10. Lyell A. Brit. Derm., 1956, 68, p. 35.
11. Patterson R., Gramer L.C., Greenberger P.A. Allergic Diseases. Diagnosis and Management. Philadelphia–New York, 2000. p. 733.
12. Ponelis E., Rieyschel L., Zezbst I.Z. Haut u. Geschl. Kz., 1960, Bd. 29, s. 207.
13. Soltezman W. Dermatologica (Basel), 1959, 118, p. 265.
14. Stuttgen G., Ippen H., Gellergie und Haut. Leipzing, 1969.
15. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. T.B. Fitzpatric, R.A. Johnson, K. Wolff, M.K. Polano, D. Suurmond, 1999, Milano, p. 1044.

Вопросы, ответы, комментарии