Показатели заболеваемости гемофилией в Республике Армения

Ключевые слова: гемофилия, показатели, гемокоагуляция

Гемофилия относится к наследственным коагулопатиям, связанным с дефицитом плазменных факторов свертывания и объединяет два основных дефекта гемокоагуляции: дефицит фактора VIII (гемофилия А) и дефицит фактора IX (гемофилия В, или болезнь Кристмаса). Заболеваемость гемофилией колеблется от 6,6 до 18 случаев на 100 000 жителей мужского пола [1,3].

Гемофилия А – наиболее распространенная (87-94%) наследственная коагулопатия, обуслов-ленная дефицитом или молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII (антигемофильного глобулина А) с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Наследственный характер гемофилии с семейным анамнезом отмечается у 70-90% больных. Спорадические формы заболевания, связанные с реализацией скрытого гетерози-готного носительства или со спонтанными генетическими мутациями, отмечаются у 10-13% пациентов [2,4,7]. 

Согласно классификации ВОЗ выделяют тяжелую форму с активностью VIII или IX факторов свертывания меньше 1%, средней тяжести (активность 1-5%) и легкую с активностью факторов 5-30% [5]. Ввиду того, что фактор VIII участвует в образовании активного кровяного тромбопластина в первой фазе процесса свертывания крови, геморрагические осложнения являются основными клиническими проявлениями заболевания. Наиболее часто встречаются рецидивирующие кровоизлияния в крупные суставы. Реже развиваются обширные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы с некрозом тканей, осложняющиеся при инфицировании абсцессами, тяжелейшими флегмонами и сепсисом.

Особое значение имеют ингибиторные формы гемофилии, связанные с появлением в крови циркулирующих антикоагулянтов-ингибиторов, относящихся к классу IgG [1,3,6]. В подавляющем большинстве случаев ингибитор появляется в ответ на повторные введения антигемофильных препаратов. Отличительная особенность ингибиторных форм гемофилии заключается в том, что заместительная терапия становится неэффективной, а введение недостающего фактора приводит к повышению титра ингибитора. Тем не менее, для купирования кровотечений используют большие дозы концентрата фактора VIII без или в сочетании с кортикостероидами [1-3]. Для лечения и профилактики кровотечений рекомендуют сочетать введение концентрата фактора VIII и антигемофильной плазмы с фракционным или непрерывным аппаратным плазмаферезом [3,6,7]. 

В настоящее время Гематологический центр при МЗ Армении является единственным медицинским центром, где проводится диагностика, лечение и профилактика заболеваний крови, в том числе и наследственных коагулопатий.

В соответствии с целью и поставленными задачами нами было проведено ретроспективное и проспективное исследование пациентов с гемофилией, находящихся на учете в Гематологическом центре МЗ РА. 

При ретроспективном исследовании проведен анализ историй болезни 217 пациентов с гемофилией, поступивших в Гематологический центр в 1999-2009гг. Для дальнейшего исследо-вания были выделены истории болезни пациентов с гемофилией, находящихся на диспансерном учете (199 человек). 

Обследование пациентов проводилось по общепринятому протоколу диагностики и ведения больных с гемофилией А и включало в себя: общеклинические методы, исследование общего анализа крови, коагулологические и биохимические (основные и специфические) показатели. Средний возраст исследуемых составил 48.83±0,3 лет. Диагноз гемофилия А ставился на основании коагулологических исследований (содержание фактора VIII).

Тяжесть гемофилии определяли по уровню активности прокоагулянтного фактора VIII. Согласно этой градации различали следующие степени тяжести заболевания: крайне тяжелая – 0-1%; тяжелая – 1-3%; средне-тяжелая – 3-5%; легкая – 5-12%, латентная – 13-50%. 

Обследование пациентов и изучение показателей крови проводили в динамике (до и после проводимой терапии). На основании установленного диагноза, в соответствии с результатами клинического и биохимического обследований, а также степени тяжести заболевания назначалась соответствующая терапия: Иммунат, Baxter (Baxter Healthcare Corporation USA), криоципитат, свежезамороженная плазма. Пациентам с развившейся ингибиторной формой гемофилии проводился плазмаферез. Все группы, вне зависимости от принципа деления, были в целом сопоставимы, отличались лишь по исходным значениям фактора. 

На сегодняшний день в Гематологическом центре на учете состоит 199 пациентов с гемофилией. Из них 177 (88%) с гемофилией А, 18 (9%) с гемофилией В, 3 (2%) с гемофилией С, 1 (1%) с гемофилией А+В (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по типу гемофилии

 Согласно ретроспективному исследованию у всех пациентов с гемофилией при изучении семейного анамнеза было выявлено наличие больных родственников (дедушка, дядя, родной брат, племянники по материнской линии).

По степени тяжести заболевания все пациенты распределялись на следующие группы (табл. 1).

Таблица 1 Распределение пациентов по степени тяжести заболевания

Среди пациентов с гемофилией А 118 человек (66.7%) имеют легкую форму заболевания, 54 (30.5%) – умеренную, остальные 5 (2.8%) – тяжелую. У пациентов с гемофилией В 12 человек (66.7%) с легкой формой заболевания, 6 (33.3%) – тяжелой.

Таким образом, в целом среди пациентов с гемофилией, стоящих на диспансерном учете, преобладают больные с легкими нарушениями гемокоагуляции – 68% случаев, однако количест-во пациентов со средней и тяжелой формой составляет 33%. Согласно анкетным данным имелось соответствие между степенью тяжести гемофилии и числом пораженных суставов. Это закономерно требовало проведения более интенсивной заместительной терапии у пациентов с тяжелой формой гемофилии. Максимальное число кровоизлияний наблюдалось у пациентов в возрасте 5-15 лет. Ингибиторы к фактору VIII выявлены у 3 (2%) пациентов.

По возрастному составу пациенты распределялись следующим образом (табл. 2). Большинство пациентов относится к молодому возрасту 15-45 лет. При этом самому младшему из гемофиликов, стоящих на учете 1 год и 3 месяца, а самому старшему 72 года.

Таблица 2 Распределение пациентов по возрастным группам

При изучении территориального распределения пациентов было выявлено (рис. 2), что гемофилия в Армении почти равномерно встречается в городской и сельской местности: 116 (58.9%) человек – представители городского населения, 81 (41.1%) – сельчане. 

Рис. 2. Распределение пациентов по месту проживания

Анализ ретроспективных данных (табл.3) показал, что основная часть пациентов с гемофилией проживают на территории Еревана (33%). 

Далее в порядке убывания по встречаемости случаев гемофилии следуют Ширак (21.3%), Лори (12.2%), Арарат (9.6%). На территориях остальных районов (марзов) случаи заболевания гемофилией редки. 

Из общего числа пациентов с гемофилией (7 случаев), граждане Нагорного Карабаха (3 случая) и Джавахка (4 случая).

При проведении многолетней заместительной терапии (свежезамороженная плазма и криопреципитат) главными осложнениями гемофилии являются иммунные нарушения и инфи-цированность вирусами. Согласно анкетным данным (рис. 3), в нашем центре у гемофиликов выялен лишь один случай ВИЧ-инфекции, хотя по данным зарубежных клиник, среди данной когорты пациентов зараженность вирусом иммунодефицита превышает 40% случаев. 

Указанный пациент кроме того был заражен гепатитом С. Зараженность больных гемофилией вирусными гепатитами В и/или С составляла 42.6% (84 случая).

Таблица 3 Распределение пациентов на территории Армении

Рис. 3. Зараженность вирусом В и/или С обследованных больных гемофилией

Инфицированность вирусом гепатита В нами выявлена у 17 (8.6%) пациентов, причем у 16 (8.1%) из них обнаруживались и маркеры вируса гепатита С. Зараженность вирусом гепатита С была выявлена у 67 (34%) пациентов с гемофилией.

При исследовании инфицированности пациентов (табл. 4) из разных возрастных групп было подмечено, что уже к 20 годам более половины больных (51.2%) заражены вирусами гепатитов. 

В табл. 4 не отображены 2 случая пораженности HCV+HBV и случай носительства ВИЧ-инфекции вместе с HCV у пациентов с легкой формой заболевания. Частота двухвирусного заражения гепатитами В и С оказалась достоверно высокой у больных с тяжелой формой гемофилии, по сравнению с пациентами, имеющими легкую и среднюю форму тяжести заболевания.

Таблица 4 Зараженность больных гемофилией вирусами В и/или С в зависимости от возраста

С возрастом достоверно чаще обнаруживается инфицирование вирусом HCV, доходя до 66.7% у пациентов в возрастной группе 45 лет и выше. Это, очевидно, связано с продолжа-ющейся на протяжении всей жизни больных трансфузионной терапией невирусинактиви-рованными препаратами крови (криопреципитатом и свежезамороженной плазмой).

Зависимость между тяжестью основного заболевания и наличием вируса гепатита С наиболее выражена была у пациентов со средней тяжестью заболевания, далее следовали легкая и латентная формы (табл. 5). 

Следовательно, можно предположить, что даже при более редких введениях неинактивиро-ванных препаратов донорской плазмы и ее компонентов (криопреципитат) сохраняется высокий риск заражения больных вирусами гепатитов. 

Таблица 5 Зараженность вирусами В и/или С больных гемофилией различной степени тяжести

При оценке инфицированности пациентов в зависимости от типа гемофилии было выявлено (табл. 6), что более половины пациентов с гемофилией А инфицированы, причем 44.1% из этого числа составляет зараженность гепатитом С.

Таблица 6 Зараженность вирусом В и С больных при различных видах гемофилии

Таким образом, на территории Армении среди наследственных коагулопатий гемофилия занимает свое специфическое место. Разработка национальной программы, с учетом вопросов ранней диагностики, профилактики осложнений, инфекционной безопасности и новых терапевтических подходов, может повысить качество жизни пациентов с гемофилией. 

Анализ эпидемиологических, клинических и терапевтических данных, собранных в Республи-канском Гематологическом центре, может служить полезным инструментом контроля и непрерывного улучшения качества жизни пациентов с наследственными коагулопатиями, и в частности с гемофилией.

Литература

1. Андреев Ю.Н. Актуальные проблемы у больных гемофилией. Гематол. и трансфуз., 2001, 3, с. 65 -71.
2. Данилов И.П., Усс А.Л., Цвирко Д.Г. Гемофилия: эпидемиология, клиника, терапия. Мед. панорама, 2002, 2, с. 73-76.
3. Aznar J.A, Lucнa F., Abad-Franch L., et.al. Haemophilia in Spain. Haemophilia, 2009, 15(3), p.665-675.
4. Sabin C.A., Yee T.T., Devereux H., Griffioen A. et al. Two decades of HIV infection in a cohort of haemophilic individuals: clinical outcomes and response to highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2000, 14, p.1001-1007.
5. World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, 1994.
6. White A.K., Cash K. The state of men's health across 17 European countries. The European Men's Health Forum, 2003.
7. Daghbashyan S.S. Carriage of hepatitis C by patients with hemophilia in Armenia. Haemophilia, 2006, vol.12, suppl.2, 13, p. 32.

Вопросы, ответы, комментарии