Диагностическая значимость лейкоцитарных индексов при раке толстой кишки

Проведено исследование интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови у 104 больных с  неосложненными формами первичного рака толстой кишки (РТК) в зависимости от стадии опухолевого процесса. Показано, что комплекснoe изучение гематологических индексов позволяет достоверно оценивать степень развития эндогенной интоксикации (ЭИ) и расширяет возможность получения информации о состоянии иммунологической реактивности организма на разных стадиях опухолевого процесса.

Известно, что у онкологических больных особый отпечаток на течение болезни накладывает наличие явлений эндитоксикоза. Развитие опухоли сопровождается выраженными процессами интоксикации, связанными с ее метаболизмом, параканкрозными воспалительными изменениями, нарушениями процессов пищеварения и обмена веществ. При этом использование противоопухолевых препаратов, лучевой терапии усиливает общее токсическое воздействие на организм [1].

В настоящее время в литературе нет однозначных выводов о том, что какие показатели или система показателей являются общедоступными и эффективными для оценки тяжести состояния, прогноза и оценки эндогенной интоксикации у онкологических больных, в частности у больных РТК, поэтому выбор параметров, имеющих диагностическую  значимость для распознавания выраженности ЭИ и  оценки состояния больного в различных клинических ситуациях продолжает оставаться одной из актуальных задач клинической онкологии [2]. Для оценки ЭИ предложен ряд шкал и систем, основанных на оценке клинических и лабораторных показателей в баллах (SOFA, SAPS, APACHE и др.). Однако экстренное определение показателей, входящих в эти системы, не всегда доступно, что связано с длительностью исследований и оценкой их результатов в балльной системе, которые порой являются субъективными. Самыми простыми и распространенными методами для диагностики развития ЭИ в клинической практике продолжают оставаться определение количественного содержания мочевины, креатинина, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и др. [3, 5]. 

В то же время работ по изучению возможности применения не только ЛИИ, но и других интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови, как для оценки выраженности ЭИ, так и тяжести состояния больных РТК в зависимости от наличия осложнений и распространенности онкопроцесса нельзя признать достаточным.

Целью настоящей работы было исследование динамики изменения интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови  в зависимости от стадии опухолевого процесса у больных с первичным РТК, а также выявить возможную значимость этих параметров для оценки развития ЭИ и тяжести общего состояния. 

Материалы и методы:

Клинические и  анамнестические данные были изучены у 104 больных с неосложненными формами первичного РТК стадий T(14)N0M0N(12)M1.  Больные были в возрасте от 32 до 81 года  (средний возраст  62.2±1.2 года). Среди них было 55 (52.9%) мужчины и 49 (47.1%) женщин. У 23 (22.1%) больных была диагностирована  I, у 35 (33.7%) – II, у 24 (23.1%) – III и у 22 (21.1%) – IV стадия опухолевого процесса, соответственно. 

У всех больных  были проведены общеклинические исследования периферической крови при поступлении в стационар на обследование и лечение. Концентрацию в крови мочевины и креатинина  определяли биохимическими, общеизвестными, унифицированными методами.

Для оценки степени интоксикации и состояния резистентности организма определялись интегральные показатели лейкоцитарной формулы крови. Так  лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Островскому использовался как показатель процессов тканевой деградации и уровня ЭИ [4]. Для оценки тяжести состояния больного определялся индекс ядерного сдвига по Даштаянцу (ИЯС). Оценку неспецифической резистентности организма проводили по индексу резистентности организма (ИРО) [4]. Индекс реактивного ответа нейтрофилов (РОН) [7] использовался для оценки степени компенсации ЭИ. Как  маркер реактивности организма при воспалительном процессе использовали индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК)) [6]. Наличие интоксикации, связанной с инфекционным  или аутоиммунным процессом оценивали как по индексу соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), так и по лимфоцитарно гранулоцитарному индексу (ИЛГ) [6], а взаимоотношение гуморального и клеточного звена иммунной системы по значению лейкоцитарного индекса (ЛИ) [8].

После окончания исследования был проведен статистический анализ полученных результатов. Результаты представлены в виде М±m, где М  среднее значение и m – его ошибка. Сравнение средних значений проводили с помощью tкритерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при вероятности нулевой гипотезы менее 0.05.

Результаты и обсуждение:

Для оценки выраженности ЭИ в зависимости от стадии опухолевого процесса были изучены данные общего анализа крови и активность показателей пуринового обмена у больных с неосложненными формами первичного РТК. Как видно из табл. 1 определялись небольшие изменения в уровне гемоглобина, которые были сопоставимы при всех стадиях опухолевого процесса, при этом количество лейкоцитов определялось в пределах нормы. Результаты изучения  интегральных показателей лейкограммы крови показали, что при практически одинаковом уровне лейкоцитоза определялся не равнозначный характер изменения исследуемых индексов в зависимости от стадии опухолевого процесса. Так у больных с I стадией опухолевого процесса все исследуемые показатели, за исключением среднего значения ИЯС, определялись в пределах нормы. Значение  ИЯС равное 0.18±0.02 позволяло считать, что состояние этих больных, в основном, было удовлетворительным. У больных с II стадией  определялись достоверные изменения и других индексов относительно не только нормы, но и  I стадии (табл. 1). Так, среднее значение ЛИИ определялось на уровне 2.73 ± 0.22,  который характерен при наличии ЭИ  легкой степени. 

Таблица 1. Значения интегральных показателей лейкограммы крови и показателей  

пуринового обмена у больных с неосложненными формами РТК в

зависимости от стадии опухолевого процесса

Примечание: *  p <0.05 по сравнению с нормой; 

                     1   р<0.05 по сравнению с больными с I стадией; 

                     2  р<0.05 по сравнению с больными со II стадией;  

                     3  р<0.05 по сравнению с  III стадией опухолевого процесса.

Наблюдаемое у этих же больных повышение ИСЛК (p<0.05), с одновременным понижением ИЛГ  (p<0.05), позволяет предположить, что при II стадии опухолевого процесса определяется как ЭИ, так и нарушение иммунологической реактивности вследствие аутоинтоксикации организма. 

Несмотря на наблюдаемую общую тенденцию к дальнейшему изменению всех интегральных показателей у больных с  III стадией опухолевого процесса, однако статистически они не отличались от значений соответствующих показателей у больных с II стадией, за исключением ИЛСОЭ (табл. 1). Наблюдаемое у этих больных достоверное повышение среднего значения ИЛСОЭ относительно нормы позволяет считать, что при развитии опухолевого процесса продолжается дальнейшее усиление ЭИ связанное с аутоиммунным процессом. При этом, определяемое среднее значение  РОН в интервале 15÷25 [7], позволяет считать, что у этих больных ЭИ находилось в компенсированном состоянии.  

Наиболее значимые изменения таких индексов как ЛИ и ИЛГ определялись у больных с IV стадией опухолевого процесса, которые  были достоверно ниже не только нормы, но и среднего уровня  остальных стадий. Динамика  изменения этих показателей, при наблюдаемом одновременном изменении и других анализируемых интегральных индексов, позволяет считать, что у больных с неосложненным течением РТК, развитие отдаленных метастазов  сопровождается усилением ЭИ до средней тяжести и определяется на фоне нарушения взаимоотношений между гуморальным и клеточным звеном иммунной системы. При этом, понижение среднего значения ИРО ниже нормы свидетельствовало о том, что у этих больных также значительно повышена вероятность развития различных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.

Как видно из табл.1 средний уровень креатинина и мочевины, при всех стадиях опухолевого процесса, определялся в пределах нормы (табл. 1). При этом, наблюдаемое достоверное повышение у больных с  IV стадией, по сравнению с IIII стадией опухолевого процесса, как среднего уровня креатинина, так и мочевины, с нашей точки зрения, нельзя  однозначно связать только с развитием отдаленных метастазов, так как у более чем у 30% этих больных были выявлены также и различные сопутствующие урологические патологии. Поэтому мы считаем, что использование значения креатинина и мочевины в качестве маркеров ЭИ и наличия отдаленных метастазов  [3,5] у больных с неосложненными формами РТК малоинформативно.

Исходя из результатов проведенного исследования можно заключить: что у больных с неосложнеными формами РТК комплексная оценка гематологических индексов более информативна, чем изучение простой гемограммы. Она позволяет оценить развитие, тяжесть и течение ЭИ в зависимости от стадии опухолевого процесса у этих больных. Так как используемый набор показателей гемограммы охватывал несколько сегментов гомеостаза, то это позволяло также судить о комплексных изменениях, порой незаметных на уровне визуального разбора общего анализа крови.  

Таким образом, применение интегральных показателей лейкоцитарной формулы периферической крови в комплексе, позволяет расширить возможности получения информации о состоянии ЭИ и иммунологической реактивности организма на разных стадиях опухолевого процесса. Исследование динамики изменения интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови также может позволить  прогнозировать течение заболевания и использоваться для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Литература

1. Наров Ю.Э., Любарский М.С., Фурсов С.А., Морозов В.В. Токсикоанемический синдром при раке толстой кишки на фоне ад'ювантной полихимиотерапии и возможности его сорбционной коррекции. Сиб. онкол. журн. 2004; 4(12); 3236.
2. Свиридова С.П., Мазурина О.Г., Нехаев И.В. и др. Основные принципы предоперационной подготовки и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком пищевода. Практ. онкол. 2003; 4(2); 120126
3. Агабалян А.С., Маркарян А.П., Агавелян.А.М. Критерии ранней  индикации развивающей эндогенной интоксикации и возможные пути ее профилактики и коррекции. Сб. науч. тр. ассоц. терап.интерн. Арм. 2000; вып.III; 58.  
4. Островский В.К., Алимов Р.Р., Мащенко А.В. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации. Вест. Хир. 2003; 6; 102105.
5. Карабанов Г.Н. Оценка степени эндогенной интоксикации у онкологических больных. Вопр. онкол. 1985; XXXI; 6; 100103.  
6. Мустафина Ж.Г., Крамаренко Ю.С., Кобцева В.Ю. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией. Клин. лаб. диагностика. 1999; № 5; 47–48.
7. Хабиров Т.Ш. Уровень реактивного ответа нейтрофилов как показатель степени тяжести эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе. Труди ІХ конгресу СФУЛТ. Луганськ, 2002; 223
8. Сперанский В.В., Дмитриева И.И., Зарипова Р.М. Иммунологическая информативность лейкоцитограммы. Клин. лаб. Диагностика. 1999; № 12; 6–7

Вопросы, ответы, комментарии