Липидный спектр у беременных с ожирением на различных сроках гестации

Ключевые слова: липиды, холестерин, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, триглицериды, беременность, ожирение

Введение.

Согласно мнению современных исследователей, дислипидемия может рассматриваться как прогностический фактор неблагоприятного исхода беременности. При этом возрастает частота преждевременных родов, гестационного сахарного диабета, преэклампсии и высоких значений пульсационного индекса в маточных артериях [4,5].

В то же время, согласно данным других исследователей, никакой связи между частотой преэклампсии и гестационного сахарного диабета с изменениями липидного обмена не было отмечено за исключением больных с нарушением толерантности к глюкозе (>140 мг/дл в 50 г скринингового теста) и высоким уровнем триглицеридов при незначительных изменениях концентраций уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [3].

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 180 амбулаторных карт беременных и истории родов женщин с ожирением на базах МЦ Сурб Аствацацин и Института перинатологии, акушерства и гинекологии. В зависимости от степени ожирения, определяемой согласно величине индекса массы тела (ИМТ), контингент был разделен на 3 клинические группы: I группа – 80 беременных с I степенью ожирения; II группа – 60 пациенток с II степенью ожирения; III группа – 40 наблюдений, где имела место III степень ожирения. Контрольную группу составили 50 беременных с массой тела, соответствующей нормативным значениям и физиологическим течением беременности. ИМТ определяли по формуле: ИМТ=m/h², где: m – масса тела в килограммах, h – рост в метрах.

Количество наблюдений при I степени ожирения в II триместре составило 79, а в III – 78, что обусловлено 1 самопроизвольным выкидышем и 1 преждевременными родами у беременных данной группы. При II степени ожирения в одном наблюдении отмечена неразвивающаяся беременность и в 2 случаях – самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках гестации, а у 6 женщин имели место преждевременные роды. Таким образом, количество наблюдений в отмеченной группе в II триместре составило 57, а в III – 51. В III группе неразвивающаяся беременность и самопроизвольный выкидыш диагностированы по 1 наблюдению, преждевременные роды у 4 пациенток, что привело к снижению количества наблюдений в II триместре до 38, а в III – до 34. 

Для определения характера изменений липидного спектра у беременных в зависимости от степени ожирения и срока гестации нами проведено определение уровней общего холестерина (ХС) по методу Илька (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Кровь на исследование брали в утренние часы до приема пищи.

Результаты и обсуждение. Полученные данные о изменениях липидного спектра у беременных с ожирением на различных сроках гестации представлены в таблице. Уровень холестерина в I триместре у женщин контрольной группы составил 4,6±0,60 ммоль/л. При наличии ожирения I степени показатель незначительно возрастал до 5,0±1,06 ммоль/л. Достоверных различий при этом не установлено (p<0,05). Иная картина отмечена у беременных с II и III степенями ожирения. Так, во II группе рассматриваемый показатель составил 5,59±0,86 ммоль/л, а в III – 5,79±1,11 ммоль/л, что значительно превышало уровень холестерина в контрольной группе (p<0,01).

Таблица

Показатели липидного спектра у беременных в зависимости от степени 

ожирения и триместра беременности (M±δ)

* p<0,05 – при сравнении в зависимости от степени ожирения, 

** p<0,01 – при сравнении в зависимости от степени ожирения,

^ p<0,05 – при сравнении в зависимости от срока гестации,

^^ p<0,01 – при сравнении в зависимости от срока гестации

Во II триместре отмеченная тенденция к возрастанию уровня холестерина с нарастанием степени ожирения сохранялась. Однако достоверные различия установлены только при сравнении рассматриваемого показателя в контрольной группе и при III степени ожирения: 5,57±0,68 ммоль/л и 6,18±0,85 ммоль/л соответственно (p<0,01).

В III триместре, как и ранее, уровни холестерина возрастали с увеличением ИМТ, а достоверные различия установлены при сравнении показателя в контрольной и III группах: 6,23±0,83 ммоль/л против 6,74±0,51ммоль/л соответственно (p<0,05). 

Необходимо отметить, что с возрастанием срока гестации отмечено и нарастание уровня холестерина, но наиболее выраженный характер данная особенность имела только в контрольной и I группах. Так, при ИМТ, соответствующем норме, значения показателя составили: 4,6±0,60 ммоль/л в I триместре, 5,57±0,68 ммоль/л во II и 6,23±0,83 ммоль/л в III (p<0,01). При I степени ожирения уровень холестерина возрастал с 5,0±1,06 ммоль/л до 6,43±0,64 ммоль/л (p<0,05). 

Таким образом, уровень холестерина с возрастанием срока гестации в контрольной и I группах увеличивается почти в 1,5 раза. 

Что касается уровней ЛПНП, то в контрольной группе с возрастанием срока гестации отмечена тенденция к нарастанию значений рассматриваемого показателя с 2,77±0,80 ммоль/л в I триместре до 3,09±0,85ммоль/л в III триместре. Однако достоверных различий при этом нами не установлено (p>0,05).

Аналогичная картина имела место при I и II степенях ожирения, а при III степени ожирения концентрация ЛПНП с возрастанием срока гестации претерпевала незначительные изменения и определенной зависимости значений показателя от срока беременности нами не установлено.

При рассмотрении зависимости уровней ЛПНП от степени ожирения на всех рассматриваемых сроках гестации отмечена тенденция к их возрастанию с нарастанием степени ожирения. Так, в контрольной группе в I триместре беременности концентрация ЛПНП составила 2,77±0,80 ммоль/л, а при III степени ожирения – 2,97±0,91 ммоль/л. Подчеркнем, что данная особенность отмечена и во II и III триместрах, но она при этом имела характер лишь тенденции и достоверных различий не установлено (p>0,05). 

Уровни ЛПВП в I триместре беременности снижались с нарастанием степени ожирения и при сравнении рассматриваемого показателя в контрольной и III группах установлено его достоверное снижение с 1,8±0,18 ммоль/л до 1,66±0,19 ммоль/л (p<0,05). На более поздних сроках беременности отмеченная особенность имела характер тенденции и достоверных изменений нами не установлено (p>0,05). 

При рассмотрении динамики изменений уровней ЛПВП в зависимости от срока гестации установлена тенденция к их снижению с возрастанием срока гестации во всех группах. Причем при сравнении уровней ЛПВП у беременных контрольной группы в I и III триместрах отмеченная особенность имела достоверный характер: 1,8±0,18 ммоль/л и 1,57±0,23 ммоль/л соответственно (p<0,01).

Рассмотрим характер изменений концентраций триглицеридов в зависимости от срока гестации и степени ожирения.

В контрольной группе в I триместре беременности уровень ТГ составил 1,06±0,37 ммоль/л. При наличии I степени ожирения на отмеченном сроке гестации рассматриваемый показатель изменялся незначительно и составил 1,12±0,36 ммоль/л. Однако среди беременных со II и III степенями ожирения концентрация ТГ достоверно возрастала по сравнению с таковой в контрольной группе и составила 1,52±0,33 ммоль/л (p<0,05) и 1,72±0,44 ммоль/л (p<0,01) соответственно. 

Во II триместре беременности рассмотренная особенность сохранялась, но при этом имела характер тенденции (p>0,05), а уровень ТГ возрастал с 1,50±0,26 ммоль/л в контрольной группе до 1,92±0,51 ммоль/л при III степени ожирения.

В III триместре установлена картина, идентичная таковой в I триместре. Так, значения показателя незначительно изменялись в контрольной группе и у беременных с I степенью ожирения – 1,75±0,35 ммоль/л и 1,81±0,38 ммоль/л соответственно (p>0,05). При II степени ожирения уровень ТГ составил 2,12±0,48 ммоль/л (p<0,05), а при III – уже 2,26±0,43 ммоль/л (p<0,01). 

Определенный интерес представляет характер изменений уровней ТГ в зависимости от срока гестации. В контрольной группе концентрация триглицеридов достоверно возрастала с 1,06±0,37 ммоль/л в I триместре беременности до 1,75±0,35 ммоль/л в III (p<0,05). Достоверное возрастание показателя с увеличением срока беременности установлено во всех клинических группах. 

Таким образом, нами установлена существенная изменчивость в уровнях липидов во время беременности, что, в основном, согласуется с данными современных исследователей.

Так, выявлена достоверная связь между индексом массы тела и уровнем триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности и холестерина липопротеинов высокой плотности у больных с избыточной массой тела и ожирением (р=0,001). У 39,5% больных с ожирением отмечен высокий уровень триглицеридов [1].

В наших исследованиях отмеченные особенности подтверждены, за исключением ЛПНП, характер изменений уровней которых не претерпевал достоверных изменений, а имел характер тенденции к возрастанию с нарастанием срока беременности и степени ожирения.

Что касается повышенного уровня ТГ у 39,5% больных с избыточной массой тела и ожирением, то авторы приводят обобщенные данные, не сообщая о зависимости частоты возрастания концентрации ТГ от степени ожирения.

Согласно полученным нами данным, в I триместре беременности при II степени ожирения повышенный уровень ТГ выявлен у 11 беременных – 18,3%, а при III степени ожирения – у 10 (25%).

Во II триместре беременности повышенные уровни рассматриваемого показателя установлены у 15 (26,3%) пациенток в группе со II степенью ожирения и у 16 (42,1%) с III.

В III триместре частота повышенного уровня ТГ еще более нарастала и отмечена у 18 женщин (35,3%) II группы и у 19 (55,9%) III группы.

Рассмотренные особенности позволяют заключить, что повышение уровней ТГ зависит как от срока беременности, так и степени ожирения.

Согласно данным других авторов, низшая точка уровней липидов наблюдается в первые недели беременности, а пик – при родах. По сравнению с уровнями до зачатия, уровни холестерина увеличивались почти на 50% и более чем в 2 раза – уровни триглицеридов [6]. 

Полученные нами результаты согласуются с приведенным мнением о нарастании уровней липидов с возрастанием срока гестации. Что касается уровней холестерина, то значения рассматриваемого показателя в начале и конце беременности в контрольной группе возрастали на 26,2%, при I степени ожирения – на 22,2%, при II степени – на 15,8%, а при III – на 14,1%.

Как видно из приведенных данных, степень возрастания уровней холестерина в наших исследованиях значительно ниже, что объяснимо определением показателя в исследованиях A. Wiznitzer et al. [6] до беременности. В нашей работе концентрация холестерина определялась в конце I триместра, когда гестационный процесс обуслoвливал повышенные значения параметра.

Снижение степени нарастания концентрации холестерина с возрастанием степени ожирения мы склонны объяснить его изначально высоким уровнем во II и III группах. 

Таким образом, при рассмотрении изменений показателя липидного спектра в зависимости от срока гестации и степени ожирения нами установлено, что наиболее выраженным изменениям подвергались уровни ТГ.

Столь пристальное внимание к изменениям концентраций ТГ обусловлено тем, что распространенность преэклампсии увеличивалась с уровнями триглицеридов: от 7,2 % в группе с низким уровнем триглицеридов до 19,8 % в группе с высоким уровнем триглицеридов. При многомерном анализе более высокие уровни триглицеридов были достоверно связаны с повышенным риском осложнений беременности [6].

В наших исследованиях преэклампсия диагностирована при II степени ожирения в 8,3% наблюдений и в 10% – при III степени. Преэклампсия тяжелой степени отмечена только в III группе в 2,5% наблюдений. С рассматриваемых позиций необходимо отметить, что все эти наблюдения имели место у беременных с повышенным уровнем ТГ. 

Рассмотренные особенности соответствуют положению, согласно которому факторы, связанные с возрастанием концентрации триглицеридов в сыворотке матери, включают: срок гестации, ожирение и преэклампсию [2].

Установленные факты позволяют нам заключить, что патологическое возрастание концентрации ТГ на протяжении гестационного процесса может служить прогностическим критерием развития гестозов.

Литература

1. Попова И.Р., Драпкина О.М., Павлов Ч.С., Глушенков Д.А. Ивашкин В.Т. Распространен-ность заболеваний печени и желчного пузыря у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Клиническая медицина, 2012, N 10,с. 38- 43.
2. Barrett H.L., Nitert M.D., Jones L. et al. Deter-minants of Maternal Triglycerides in Women With Gestational Diabetes Mellitus in the Metformin in Gestational Diabetes (MiG) Study. Diabetes Care, 2013, Vol. 36, 7., p.1941-1946.
3. Emet T., Ustьner I., Gьven S.G. et al. Plasma lipids and lipoproteins during pregnancy and related pregnancy outcomes. Arch. Gynecol. Obstet., 2013, Vol. 288, 1, p. 49-55.
4. Mendieta-Zerуn H., Huerta-Coyote O. Dyslipi-demia is a persistent problem in puerperium with or without preeclampsia. Clin. Exp. Obstet., Gynecol., 2013, Vol. 40, 2, p. 229-232.
5. Niromanesh S., Shirazi M., Dastgerdy E. et al. Association of hypertriglyceridaemia with pre-eclampsia, preterm birth, gestational diabetes and uterine artery pulsatility index. Natl. Med. J. India, 2012, Vol. 25, 5, p. 265-267.
6. Wiznitzer A., Mayer A., Novack V. et al. As-sociation of lipid levels during gestation with preeclampsia and gestational diabetes mellitus: a population-based study. Am. J. Obstet. Gyne-col., 2009, Vol. 201, 5, p. 482.e1-8.

Вопросы, ответы, комментарии