Амбулаторный менеджмент больных с высоким риском наличия синдрома обструктивного апноэ сна

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, амбулаторный менеджмент

Сон является одной из главных физиологических потребностей человека и одну треть своей жизни человек проводит во сне. Согласно Международной классификации расстройств сна отдельную группу составляют нарушения дыхания во сне [1],,,, среди которых самой распространенной является синдром обструктивного апноэ сна. Впервые термин синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) ввел в употребление в 1976 году Gulleminault [2] и его определение остается актуальным по сей день. Согласно данному определению, СОАС характеризуется наличием храпа, повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. 

Нарушение дыхания во сне является наиболее часто диагностируемой патологией сна и больные с СОАС составляют более 70% от числа пациентов, обследуемых в центрах сна [3]. По данным эпидемиологических исследований, СОАС наблюдается у 2-33% лиц в общей популяции населения в зависимости от методов диагностики и исследуемой популяции. Однако частота СОАС значительно выше в специфических группах больных, которые составляют основной контингент терапевтических клиник: СОАС наблюдается у 71-83% больных с рефрактерной артериальной гипертонией [4], у 36-50% больных с застойной сердечной недостаточностью [5], у 72% больных, перенесших инсульт [6], у 65-86% больных с сахарным диабетом [7], у 70% мужчин и 56% женщин в возрасте старше 65 лет [8], у 40% лиц с избыточным весом [9], 50% с ожирением [10] и 98% с патологическим ожирением [11].

Наряду с широкой распространенностью нелеченый СОАС приводит к серьезным осложнениям. Результаты исследований, проведенных в различных странах мира, а также метаанализы и системные ревю свидетельствуют, что СОАС является независимым фактором риска для развития артериальной гипертонии [12], легочной гипертензии [13], сердечной недостаточности и болезни коронарных артерий [14], аритмий [15], инсульта [16], инсулинрезистентности и сахарного диабета 2 типа [17], метаболического синдрома [18], депрессии [19], когнитивной дисфункции [20], эректильной дисфункции [21], дорожнотранспортных происшествий [22]. Нелеченый СОАС значительным образом снижает качество жизни и не позволяет наслаждаться жизнью [23]. Длительные проспективные исследования показали значимое возрастание частоты фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий у больных с нелеченым СОАС по сравнению со здоровой контрольной группой [24]. Уровень смертности у больных с нелеченым СОАС выше, чем в общей популяции населения и у получающих CPAP терапию больных [25,26]. При этом смертность у больных с нелеченым СОАС тяжелой степени особенно высока у лиц мужского пола в возрасте до 50 лет [27]. Длительные проспективные исследования также показали, что нелеченый СОАС ассоциируется с высоким уровнем смертности по разным причинам, особенно по причине болезни коронарных артерий [28], с высоким риском внезапной сердечной смерти во время сна и бодрствования [29]. 

Таким образом, в связи с широкой распространенностью и развитием грозных осложнений СОАС приобретает существенную медикосоциальную значимость и является актуальной проблемой во всем мире. За последние два десятилетия в мире наблюдается беспрецедентное развитие медицины сна [30], в то время как в Армении возможности для диагностики и лечения СОАС крайне ограничены. СОАС остается нераспознанной, недиагностированной и нелеченой патологией. Между тем результаты популяционного исследования показали, что 44% населения Армении, в том числе 49% мужчин и 37% женщин имеют высокий риск наличия СОАС и характерные для СОАС симптомы [31].

Широкая распространенность СОАС и длинный перечень вызываемых им грозных осложнений облегчается утешительным фактом наличия достоверных методов диагностики и эффективного лечения. Потребность в быстром тестирoвании на предмет наличия СОАС становится чрезвычайно актуальной в связи с очевидными доказательствами o предотвращении осложнений при рано начатом лечении [32]. Именно поэтому большую актуальность приобретает разработка и апробация альтернативных золотому стандарту – полисомнографии (ПСГ) диагностических и лечебных алгоритмов, обеспечивающих амбулаторный менеджмент больных с СОАС [32]. В 2011 году международная рабочая группа в составе Американского Tоракального Oбщества, Американской Академии Медицины Сна (ААМС), Американского Колледжа Торакальных Врачей и Европейского Респираторного Общества пришли к заключению о необходимости проведения исследований по внедрению амбулаторного менеджмента взрослых с СОАС в клиническую практику [32]. Применение тактики амбулаторного менеджмента больных с подозрением на СОАС в Армении позволит оценить эффективность подобной тактики и обогатит международный опыт амбулаторного менеджмента СОАС в условиях с ограниченными финансовыми и диагностическими возможностями и низкой информированностью населения о нарушениях дыхания во сне. В связи с этим настоящее исследование преследует цель оценить эффективность тактики амбулаторного менеджмента больных с высоким риском наличия СОАС.

Материал и методы исследования.

В исследование вовлечены 108 человек в возрасте старше 18 лет, которые были направлены или обратились самостоятельно с целью обследования на предмет наличия нарушений дыхания во сне в лабораторию сна Медицинского центра Измирлян. Среди субъектов исследования 71 (65.7%) проживали в Ереване, 37 (34.3%) – в различных районах Республики. 

Тактика амбулаторного менеджмента включает клиническое прогнозирование СОАС и оценку риска наличия СОАС, портабельный мониторинг и автоматическую CPAP титрацию в домашних условиях и долгосрочную CPAP терапию. Клиническое прогнозирование СОАС проводилось согласно клинической прогностической модели, разработанной для местной популяции автором настоящей статьи [33]. Данная модель включает следующие признаки и симптомы: индекс массы тела ≥30, окружность шеи ≥43 см, наличие храпа, освидетельствованных остановок дыхания во сне, дневная сонливость, никтурия и мультиморбидность. Риск наличия СОАС оценивался посредством широко используемого Берлинского опросника (БO) [34]. Наличие дневной сонливости определялось по Шкале сонливости Epworth (ШСЕ)  широко используемого теста для самооценки уровня дневной сонливости [35].

Портабельный мониторинг проводился посредством респираторного полиграфа ApneaLink, ResMed, Australia, который относится к портабельным мониторам 4го типа и регистрирует храп и поток воздуха через нос с помощью канюли назального давления, сатурацию и пульс посредством пульсоксиметра Nonin Xpod Oxymeter Type 3012 for ApneaLink. Согласно руководству ААМС, портабельные мониторы рекомендуются для диагностики СОАС у пациентов с высокой вероятностью наличия СОАС [36]. Широкое применение портабельных мониторов в Европе и Азии показало, что исследование в домашних условиях с регистрацией респираторных параметров достаточно информативно для постановки диагноза СОАС и исключения нарушений дыхания во сне, особенно в сочетании с соответствующей клинической оценкой [37,38]. Сравнение результатов исследования посредством портабельного монитора ApneaLink с данными полисомнографии показало высокую чувствительность и специфичность ApneaLink в выявлении обструктивных апноэ и дыхания ЧейнСтокса [39,40].

Результаты респираторной полиграфии анализировались автоматически аналитической системой ApneaLink (Version 8.0), после чего проводился анализ ручным методом, что является принятой нормой, проводится согласно правилам ААМС [41] и значительным образом влияет на точность полученного результата [42]. Термины, используемые для характеристики СОАС, определяются согласно последним критериям ААМС [41]: апноэ определяется как уменьшение воздушного потока ≥ 90% от базового и длительностью ≥10 сек; гипопноэ – как уменьшение воздушного потока ≥30% от базового, длительностью ≥10 сек и сопровождающееся десатурацией ≥4% по сравнению с предшествующей гипопноэ сатурации. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) определяется как общее число эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 час сна. Индекс десатурации (ИД) определяется как количество эпизодов десатурации за 1 час сна. В результате респираторной полиграфии определялись также ограничение воздушного потока, частота дыхания во сне, базовая, средняя и минимальная сатурации, длительность исследования с сатурацией ≤ 90% и ≤ 80% в минутах и процентах от общей длительности исследования, максимальная длительность апноэ, наличие дыхания ЧейнСтокса, средняя, минимальная и максимальная частота пульса во сне. Дыхание ЧейнСтокса (ДЧС) характеризуется наличием повторяющихся центральных апноэ/гипопноэ в сочетании с нарастанием и убыванием дыхательного объема по типу крещендодекрещендо [1].

Главной характеристикой СОАС является ИАГ, по которому определяется наличие СОАС и степень его тяжести. В рамках настоящего исследования для постановки диагноза СОАС был выбран пороговый критерий ИАГ, равный 15, в соответствии с чем диагноз СОАС ставился при выявлении ИАГ≥15. Получение в результате респираторной полиграфии данных ИАГ менее 15 определялось как отсутствие клинически значимого СОАС. 

У субъектов исследования определялись следующие антропометрические показатели: индекс массы тела (ИМТ) как вес, выраженный в килограммах, деленный на рост, выраженный в метрах в квадрате (кг/м2); окружность шеи (ОШ), измеряемая на уровне перстневидного хряща; окружность талии (ОТ), измеряемая по середине между нижним ребром и подвздошным гребнем; окружность бедра (ОБ) – по самой широкой части ягодиц [43]. ИМТ является показателем общего ожирения, ОШ отражает степень парафаренгиального жира [44], отношение ОТ/ОБ определяет наличие центрального ожирения [45]. Проводилась оценка ротоглотки по Mallampati согласно принятым критериям: класс I – видны небные дужки, мягкое небо, задняя стенка глотки; класс II – видны небные дужки, мягкое небо, но преддверие полости рта закрыто спинкой языка; класс III – видно только мягкое небо; класс IV –видно только твердое небо [46]. Учитывая, что стандартом в лечении СОАС средней и тяжелой степени является CPAP терапия [47], при выявлении ИАГ≥15 субъектам исследования предлагалась автоматическая титрация лечебного CPAP давления согласно рекомендациям ААМС [48]. Автоматическая титрация лечебного CPAP давления проводилась в домашних условиях на аппаратах AutoSet II S8, AutoSet S9, ResMed. Уровень лечебного CPAP давления определялся посредством считывания информации с аппарата с помощью DataCard и компьютерного анализа этой информации программой ResScan (Vesion 3.6). Программа рассчитывает медиану, максимум и 95й процентиль CPAP давления в сантиметрах водного столба (см Н2О). За лечебное давление принималась величина 95го процентиля.

Эффективность амбулаторного менеджмента больных с высоким риском наличия СОАС оценивалась по показателям приемлемости и комплаентности к CPAP терапии, который является золотым стандартом в лечении СОАС средней и тяжелой степени. Приемлемость определяется как согласие больного на данный метод лечения. Применительно к CPAP терапии комплаентность означает насколько регулярно больной использует CPAP аппарат. Показатель комплаентности крайне важен, так как только при регулярном использовании CPAP аппарата лечение является эффективным. Общепринятым критерием комплаентности к CPAP терапии считается использование CPAP аппарата как минимум 4 часа за ночь в течение 70% наблюдаемого времени [49]. Для выявления объективного комплаенса данные об использовании CPAP аппарата считывались посредством карты DataCard, ResMed и анализировались программой ResScan (Version 3.6). Всем больным, которым была показана CPAP терапия, демонстрировался CPAP аппарат и подробно объяснялся механизм ликвидации обструктивных апноэ посредством CPAP терапии. В случае, когда больной находил CPAP терапию приемлемым для себя методом лечения, ему предлагался пробный курс CPAP терапии, для которого применялись автоматические аппараты AutoSet II S8, AutoSet S9, ResMed с автоматической титрацией лечебного CPAP давления. При пробном курсе CPAP терапии применялись также следующие аппараты: Escape S8, Sullivan V Lighweigh, Sullivan Еlite, VPAP max, ResMed. Важным фактором для обеспечения высокого уровня комплаентности к CPAP терапии является правильный подбор маски. В случае наличия у больного свободного носового дыхания предлагались носовые маски типа Mirage Activa, Mirage Swift, ResMed, Wisp Nasal Mask, Philips Respironics с подборкой соответствующего размера. При затруднении носового дыхания в качестве интерфейса предлагалась ороназальная маска Mirage Quattro, ResMed. Повышению комплаентности к терапии способствовало также присоединение увлажнителя к CPAP аппарату, что делало терапию значительно более комфортной, увлажняя и согревая подаваемый CPAP аппаратом воздух. Больные, согласные на длительное лечение, приобретали CPAP аппарат на собственные средства или брали его в аренду.

Характеристика субъектов исследования

Субъекты исследования с и без СОАС не отличались по возрасту (47.3±8.8 vs 49.8±10.5) и по семейному положению (табл. 1). Статистически значимой разницы по наличию СОАС между жителями Еревана и районов не наблюдалось. Среди больных с СОАС 90.6% составили мужчины и 9.4% женщины (р‹0.0001). Больные с СОАС статистически значимо отличались по всем критериям ожирения: ИМТ у больных с СОАС составил 36.5±6.7 по сравнению с 30.4±6.7 у неапнеиков (р‹0.0001); окружность шеи – 46.5±4.4 vs 39.6±3.4, p‹0.0001; отношение ОТ/ОБ – 1.02±0.05 vs 0.96±0.07, р<0.002. Оценка ротоглотки выявила Mallampati класс IV у 70.6% больных с СОАС и у 30.4% лиц без СОАС (р‹0.002). Апнеики имели статистически значимо более высокие цифры артериального давления, как максимального (137.8±24.3 vs 119.3±15.1, р‹0.0001), так и минимального (88.6±13.8 vs 80.2±11.4, р‹0.01). Наличие СОАС сопровождалось выраженной дневной сонливостью: оценка по ШСЕ выявила средний балл 15.4±7.5 у апнеиков и 4.2±5.4 у неапнеиков (p‹0.0001).

Таблица

Характеристика субъектов исследования с и без СОАС (mean±SD, N%)

Приемлемость и комплаентность к CPAP терапии

Среди субъектов исследования 85 человек имели СОАС средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, в связи с чем им была предложена CPAP терапия. Всем больным в присутствии супруги/партнера по кровати подробно объяснялся механизм действия CPAP аппарата, механизм ликвидации дыхательных пауз и храпа во время сна, а также возможные нежелательные последствия CPAP терапии и методы их предотвращения. После подробной беседы из 85 больных 48 (56.5%) согласились на пробный курс CPAP терапии, а 37 (43.5%) отказались от лечения. Длительность пробной CPAP терапии составила 310 дней по желанию больного, после чего из 48 человек 29 (60.4%), из них 28 мужчин и 1 женщина, сочли CPAP терапию приемлемым методом долгосрочного лечения; 21 – приобрели собственный CPAP аппарат, а 8  взяли аппарат в аренду. После пробного курса CPAP терапии из 48 человек 19 (39.6%) отказались от CPAP терапии (рис. 1).

Рис. 1. Схема распределения больных по приемлемости CPAP терапии

Оценка эффективности тактики амбулаторного менеджмента больных с высоким риском наличия СОАС

Настоящее исследование преследует цель оценить эффективность стратегии амбулаторного менеджмента больных с СОАС в Армении, в условиях с ограниченными финансовыми, техническими и профессиональными ресурсами в плане диагностики и лечения нарушений дыхания во сне. Необходимость в амбулаторном ведении больных с СОАС возникла не только в связи с ограниченными ресурсами. Дело в том, что во всем мире наблюдается тенденция к изменению принципа ведения больных с СОАС. Инициаторами этих изменений являются именно страны, где медицина сна имеет традиции нескольких десятилетий и функционируют многочисленные лаборатории сна, а диагностика и лечение СОАС являются частью рутинной медицинской практики. В этих странах за последние годы наблюдается резкая перегруженность лабораторий сна, в связи с чем образуются длинные очереди на исследование и лечение откладывается на месяцы и даже годы. Причин для подобной ситуации несколько: высокая стоимость и технологическая сложность золотого стандарта в диагностике СОАС – полисомнографии; широкая распространенность СОАС; необходимость ранней диагностики и рано начатого лечения с целью предотвращения грозных осложнений; рост ожирения во всем мире, приводящий к еще большему увеличению числа больных с СОАС.

В связи с вышеизложенным, а также вследствие прогрессирующего увеличения затрат на диагностику и лечение СОАС, в мире намечаются тенденции к изменению тактики ведения больных с СОАС. Flemons et al. [50], исследуя ситуацию с доступом к диагностике и лечению больных с подозрением на СОАС в Объединенном Королевстве, Бельгии, США, Австралии и Канаде, пришли к заключению, что ресурсы в указанных странах недостаточны для обеспечения потребности в диагностике и лечении СОАС. В Объединенном Королевстве две трети диагностических исследований проводятся только посредством пульсоксиметрии, 20% – с применением портабельного мониторинга, 50% всех исследований проводится в домашних условиях и лишь в 10% случаев применяется ПСГ. Очереди на исследование длятся от 7 до 60 месяцев, при этом государство полностью покрывает расходы на диагностику и лечение. Очереди на исследование в США длятся от нескольких недель до года, большую часть составляет ПСГ с CPAP титрацией в течение одной ночи, что является следствием высокой стоимости раздельного исследования и ограниченных финансовых ресурсов [50]. В результате длительного ожидания для обследования лечение СОАС запаздывает. В связи с этим, а также учитывая однозначную эффективность CPAP терапии в ликвидации апноэ и его последствий, некоторые исследователи предлагают проводить диагностику СОАС посредством CPAP терапии [51,52]. Логика такого подхода заключается в следующем: если в результате CPAP терапии симптомы исчезают, следовательно, они вызваны СОАС и диагноз СОАС подтверждается. Такая идея возникла в связи с перегруженностью лабораторий сна, когда больные вынуждены слишком долго ждать очереди на обследование. В Швейцарии больным во время ожидания очереди на ПСГ была назначена пробная CPAP терапия в течение 2 недель [51]. Возможность такого подхода авторы аргументировали безусловной эффективностью CPAP терапии в лечении СОАС и отсутствием серьезных побочных эффектов. Подобный пробный курс CPAP терапии выявил чувствительность – 80%, специфичность – 97%, положительную прогностическую значимость–97%, отрицательную прогностическую значимость –78% в выявлении СОАС. Авторы оценили такую тактику, как новый подход к диагностике СОАС. Загруженность лабораторий сна в США также привела к идее сокращения принципа исследования на предмет наличия СОАС. Drummond et al. [52] провели исследование по эмпирической автоматической титрации CPAP давления у больных с высокой вероятностью наличия СОАС во время ожидания очереди на ПСГ. Результаты показали значительное уменьшение дневной сонливости и улучшение качества жизни у этих больных.

Таким образом, в странах, занимающих ведущее положение в области медицины сна, возникает необходимость в изменении подхода к ведению больных с СОАС и на первый план выходит тактика амбулаторного менеджмента СОАС. В настоящее время предлагаются различные подходы к амбулаторному ведению больных с СОАС, некоторые из которых остаются на уровне единичных исследований и не могут служить руководством к действию. Помимо этого эксперименты допустимы для стран с устоявшимися традициями медицины сна. В наших же условиях ситуация требует работы четко по протоколам, в связи с чем инструментальное подтверждение является обязательным компонентом в тактике ведения больных с СОАС. 

Для лиц с высоким риском наличия апноэ во сне ААМС с целью исследования на предмет наличия СОАС рекомендует применение портабельных мониторов, которые могут быть использованы и в домашних условиях [32,53]. Диагностика СОАС посредством портабельного мониторинга широко применяется в Европейских странах, где до 71.4% диагностических исследований на предмет СОАС и анализ эффективности лечения проводится посредством портабельного мониторинга [54]. Хотя на сегодняшний день официальные протоколы в США ограничивают применение портабельных мониторов, по мнению Drummond et al. [52], намечающееся в ближайшее время покрытие страховыми компаниями стоимости портабельного мониторинга может радикально изменить ситуацию и в США.

Важным обстоятельством, обусловливающим возможность реализации тактики амбулаторного менеджмента, является специфика СОАС как болезни, позволяющая проводить клиническое прогнозирование и оценку риска наличия болезни. Эффективность тактики амбулаторного менеджмента дoказана множеством исследований. В частности, Rosen et al. [55] в результате мультицентрового рандомизированного исследования, проведенного в семи аккредитованных со стороны ААМС центрах сна США, показали, что стратегия портабельного мониторинга с последующей автоматической титрацией в домашних условиях не уступает проведенной в условиях лаборатории ПСГ в плане приемлемости, комплаентности к терапии и результатов лечения. Основываясь на данных исследований, ААМС рекомендует для больных с высоким риском наличия СОАС применять стратегию амбулаторного менеджмента [53]. 

Таким образом, международный опыт свидетельствует об эффективности амбулаторного менеджмента больных с СОАС. Учитывая это обстоятельство, тактика амбулаторного менеджмента была применена к субъектам настоящего исследования, что позволило оценить эффективность амбулаторного ведения больных с СОАС в условиях Армении. Главным критерием этой эффективности служит результат лечения, который является конечной целью любой диагностической и лечебной тактики.

Примененная в рамках настоящего исследования тактика амбулаторного менеджмента включала следующие этапы: первый этап – стратификация риска СОАС и клиническое прогнозирование СОАС; второй этап – портабельный мониторинг, позволяющий доказать факт наличия СОАС и определить степень его тяжести; третий этап – автоматическая титрация лечебного CPAP давления и пробный курс CPAP терапии и четвертый этап – длительная CPAP терапия. На рис. 2 приведена схема амбулаторного менеджмента больных с СОАС, применение которой позволило оценить эффективность подобной тактики в местных условиях, выявить препятствия в ходе ее реализации и показать пути для их преодоления. Для того чтобы схема амбулаторного менеджмента задействовала необходимо выявление больных с высоким риском наличия СОАС, что является прерогативой врачей различного профиля, к которым обращаются больные с СОАС в надежде получить объяснение своим многочисленным жалобам. Будучи респираторной патологией, СОАС проявляется разнообразной симптоматикой, в связи с чем больные обращаются к специалистам различного профиля, среди которых на первом месте находятся кардиологи [56]. В связи с высокой частотой сердечнососудистых проявлений некоторые исследователи определяют СОАС как респираторный синдром с многочисленной сердечнососудистой манифестацией [57]. Однако, как образно высказались известные исследователи Bаkker et al. [58], СОАС все еще остается слоном в приемной кардиолога, неприметным и игнорируемым даже в самых очевидных случаях. Опыт настоящего исследования также показал крайне низкую информированность врачей относительно СОАС, что является главной помехой для инициации диагностики и лечения СОАС. Вторая сложность на пути реализации тактики амбулаторного менеджмента возникала на этапе необходимости инструментального исследования и установления диагноза. И, наконец, третья сложность была связана с инициацией лечения. Как на этапе инструментального исследования, так и при обсуждении необходимости лечения главная помеха заключалась в отсутствие со стороны больного готовности к действию.

Таким образом, апробация схемы амбулаторного менеджмента больных с СОАС на местной популяции показала, что основной помехой для ее функционирования является низкая информированность врачей о нарушениях дыхания во сне и отсутствие готовности к действию со стороны больных. Следовательно, для приведения схемы в действие необходимо повысить уровень информированности врачей и стимулировать готовность к действию у больных.

Как известно, эффективность стратегии ведения больных оценивается по результатам лечения. Реализация алгоритма амбулаторного менеджмента в полной мере, т.е. с включением пробного курса CPAP терапии, показала, что 60.4% включенных в исследование больных получали оптимальное для их болезни лечение  CPAP терапию с комплаентностью к лечению в 80%. При исключении из алгоритма пробного курса терапии конечная цель, т.е. долгосрочная терапия, достигнута лишь у 34.1% больных. Таким образом, при полной реализации тактики амбулаторного ведения больных приемлемость терапии составила 60.4%, а комплаентность – 80%. Это достаточно хорошие показатели, соизмеримые со средними результатами, полученными в различных лабораториях мира, где приемлемость и комплаентность колеблются в широких пределах от 40 до 100% [59,60]. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности тактики амбулаторного менеджмента больных с СОАС в местных условиях. Однако за период времени в четыре года и восемь месяцев тактика амбулаторного менеджмента была применена всего к 108 пациентам, обратившимся в лабораторию сна самостоятельно или по направлению. Между тем, по данным популяционного исследования, 49% мужчин и 37% женщин имеют высокий риск наличия СОАС. При сопоставлении числа обследованных и получающих лечение больных с числом лиц, имеющих высокий риск СОАС, становится очевидным, что преобладающее большинство больных с СОАС остаются недиагностированными и нелечеными. Таким образом, главной помехой для реализации тактики амбулаторного менеджмента является низкая выявляемость больных с высоким риском наличия СОАС, к которым применима данная тактика. Если в западных странах проблему создает перегруженность лабораторий сна, то в нашем случае основная проблема заключается в ее недогруженности. В обоих случаях страдает больной, поскольку в первом случае лечение откладывается на неопределенное время, а во втором – болезнь не выявляется и, следовательно, не лечится. Другой помехой для реализации амбулаторного менеджмента больных с СОАС является отсутствие со стороны больных готовности к действию, что является проблемой не только медицинской, но и социальной. В современном мире социуму и средствам массовой информации придается первостепенное значение в формировании поведения в отношении здоровья [61]. В связи с этим необходимо активное вовлечение профессионалов и средств массовой информации в освещение обсуждаемой проблемы.

Применение тактики амбулаторного менеджмента в местных условиях показало ее достаточную эффективность, в связи с чем она может быть рекомендована к применению в подобных условиях с ограниченными финансовыми, техническими и профессиональными ресурсами и низкой информированностью общества о проблеме. Поскольку результаты исследования выявили, что среди населения Армении каждый второй мужчина и каждая третья женщина имеют высокий риск СОАС [31], тактика амбулаторного менеджмента просто жизненно необходима для нашей действительности. Эти данные свидетельствуют, что если бы все лица, которым необходимо исследование на предмет наличия СОАС, действительно прошли обследование, то и в нашей Республике не хватило бы ресурсов, ни технических, ни профессиональных. Следовательно, помимо образовательных программ необходимо также техническое обеспечение и подготовка квалифицированных специалистов для диагностики и лечения больных с СОАС в соответствии с принятыми в мире стандартами.

Выводы

1. Тактика амбулаторного менеджмента является эффективной тактикой ведения больных с высокой вероятностью наличия СОАС.
2. Для инициации этой тактики необходимо интенсивное выявление больных с высокой вероятностью наличия СОАС.
3. Для реализации этой тактики необходимо стимулировать готовность к действию у больных с высоким риском наличия СОАС.

Рис. 2. Тактика амбулаторного менеджмента больных с подозрением на наличие СОАС

Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что амбулаторный менеджмент является эффективной тактикой ведения больных с высокой вероятностью наличия СОАС. Своевременное выявление больных с высоким риском наличия СОАС и поощрение у них готовности к действию обеспечивает эффективное лечение СОАС с достижением уровня приемлемости и комплаентности к CPAP терапии, соизмеримого с данными, полученными в различных лабораториях мира.

Литература

1. American Academy of Sleep Medicine. Inter-national classification of sleep disorders. Diag-nostic and coding manual (ICSD-2). 2nd ed. Westchester, IL, 2005.
2. Guilleminault C., Tilikian A., Dement W.C. The sleep apnea syndromes. Am. Rev. Med., 1976; 27: 465-484.
3. Punjabi N.M., Welch D., Strohl K. Sleep disor-ders in regional sleep centers: a national co-operative study. Coleman II Study Investigators. Sleep, 2000; 23: 471-480.
4. Pedrosa R.P., Drager L.F., Gonzaga C.C. et al. Obstructive sleep apnea. The most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension, 2011; 58: 811-817.
5. Naughton M.T., Andreas S. Sleep apnea in chro-nic heart failure. Sleep Apnea, 2010; 1: 396-420.
6. Johnson K.G., Johnson D.C. Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients: a meta-analy-sis. J. Clin. Sleep. Med., 2010; 6(2): 131-137.
7. Foster G.D., Sanders M.H., Millman R. et al. Obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care., 2009; 32:1017-1019.
8. Ancoli-Israel S., Kripke D., Klauber M. et al. Sleep-disordered breathing in community dwel-ling elderly. Sleep, 1991; 14: 486-495.
9. Punjabi N.M., Sorkin J.D., Katzel L.I. et al. Sleep-disordered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002; 165: 677-682.
10. Resta O., Foschino-Barbara P., Legari G., et al. Sleep-related breathing disorders, loud snoring and excessive daytime sleepiness in obese subjects. Int J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2001; 25(5): 669-675.
11. Valencia-Flores M., Orea A., Castano V.A. et al. Prevalence of sleep apnea and electrocardio-graphic disturbances in morbidly obese patients. Obes. Res., 2000; 8(3); 262-269.
12. Duran-Cantolla J., Aizpuru F., Martinez-Null C., Barbe Illa F. Obstructive sleep apnea/hypopnea and systemic hypertension. Clinical review. Sleep Med. Rev., 2009; 13: 323-331.
13. Arias M.A., Carcia-Rio F., Alonso-Fernandez A. et al. Pulmonary hypertension an obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive air-way pressure. A randomized, controlled cross-over study. Eur. Heart. J., 2006; 27: 1106-1113.
14. Shahar E., Whitney C.W., Redline S. et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Cross-sectional results from the Sleep Heart Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001; 161: 19-25.
15. Mehra R., Benjamin E.J., Shahar E. et al. Asso-ciation of nocturnal arrhythmias with sleep-di-sordered breathing. The Sleep Heart Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006; 173: 910-916.
16. Artz M., Young T., Finn L., et al. Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005; 172: 1447-1451.
17. Punjabi M.N., Shahar E., Redline S. et al. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance. The Sleep Heart Health Study. Am. J. Epidemiol., 2004; 160: 521-530.
18. Coughlin S.R., Madsley L., Mugarza J.A. et al. Obstructive sleep apnea is independently asso-ciated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur. Heart. J., 2004; 25: 735-741.
19. Harris M., Glozier N., Ratnavadivel R., Grunstein R.R. Obstructive sleep apnea and depression. Sleep Med. Rev., 2009; 13: 437-444.
20. Fulda S., Schultz H. Cognitive dysfunction in sleep disorders. Clinical review. Sleep Med. Rev., 2001; 5(6): 423-445.
21. Goncalves M.A., Guilleminault C., Ramos E. et al. Erectile dysfunction, obstructive sleep apnea syndrome and nasal CPAP treatment. Sleep Med., 2005; 6: 333-339.
22. Tregear S., Reston J., Schoelles K., Phillips B. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systemic review and meta-analy-sis. J. Clin. Sleep. Med., 2009; 5(6): 573-581.
23. Moyer C.A., Sonnad S.S., Garetz S.L. et al. Quality of life in obstructive sleep apnea: a systemic review of the literature. Sleep Med., 2001; 2: 477-491.
24. Marin J.M., Carnizo S.J., Vicente E., Agusti A.G.N. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet, 2005; 365: 1046-53.
25. Young T., Finn L., Peppard P.E. et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep, 2008; 31(8): 1071-1078.
26. Marti S., Sampol G., Munoz X. et al. Mortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment. Eur. Respir. J., 2002; 20: 1511-1518.
27. Lavie P., Lavie L., Herer P. All-cause mortality in males with sleep apnoea syndrome: decline mortality rates with age. Eur. Respir. J., 2005; 25: 514-520.
28. Punjabi M.N., Caffo B.S., Goodwin L.J. et al. Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study. PLoS Med 2009; 9(8): e1000132.doi: 10.1371/journal.pmed.1000132.
29. Gami A.S., Howard D.E., Olson E.J., Somers V.K. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 1206-1214.
30. Lavie P. Sleep medicine-time for a change. J. Clin. Sleep Med., 2006; 2: 207-211.
31. Petrosyan M.A. Prevalence of obstructive sleep apnea symptoms and risk factors in an Armenian population sample. Somnologie, 2012; 16: 229-235.
32. Kuna S.T., Badr M.S., Kimoff B.J. et al. An official ATS/AASM/ACCP/ERS workshop report: research priorities in ambulatory manage-ment of adults with obstructive sleep apnea. Proc. Am. Thorac. Soc., 2011; 8: 1-16.
33. Петросян М.А. Клиническое прогнозирова-ние синдрома обструктивного апноэ сна. Пульмонология, 2013, 4, ñ. 82-86.
34. Netzer N.C., Stoohs R.A., Netzer C.M. et al. Using Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann. Intern. Med., 1999; 131: 485-491.
35. Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14(6): 540-545.
36. Collop N.A., Anderson M.W., Boehlecke B. et al. Clinical guideline for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable moni-toring task force of the American Academy of Sleep Medicine. J. Clin. Sleep Med., 2007; 3(7): 737-747.
37. Dingli K., Coleman E.L., Vennelle M. et al. Evaluation of a portable device for diagnosing the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Eur. Respir. J., 2003; 21: 253-259.
38. Yin M., Miyazaki S., Ishikawa K. Evaluation of type 3 portable monitoring in unattended home setting for suspected sleep apnea: factors that may affect its accuracy. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 134: 204-209.
39. Chen H., Lowe A.A., Bai Y. et al. Evaluation of a portable recording device (ApneaLink) for case selection on obstructive sleep apnea. Sleep Breath, 2009; 13(3): 213-219.
40. Weinreich G., Azmitstead J., Topfer V., et al. Validation of ApneaLink as screening device for Cheyne-Stokes respiration. Sleep, 2009; 32(4): 553-557.
41. Iber C., Ancoli-Israel S., Chesson A.L., Quan S.F. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology, and technical specifications. American Academy of Sleep Medicine. Wetchester, NY, USA, 2007.
42. Nigro A.C., Dibur E., Aimaretti S., et al. Com-parison of the automatic analysis versus the manual scoring from ApneaLink device for the diagnosis of obstructive sleep apnoea syndromе. Sleep Breath., 2011; 15(4): 679-686.
43. Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO expert consultation. Geneva, 8-11 December 2008.
44. 44.Davies R.J., Stradling J.R. The relationship between neck circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and obstructive sleep apnea syndrome. Eur. Respir. J., 1990; 3: 509-514.
45. Yusuf S., Hawken S., Ounpuus S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study. Lancet, 2004; 364(9438): 937-952.
46. Mallampati S.R., Gatt S.P., Gugino L.D. et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can. Anaesth Soc. J., 1985; 32: 429-434.
47. Kushida C.A., Littner M.R., Hirshkowitz M. et al. Practice parameters for the use of continuous and bileval positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2006; 29(3): 375-380.
48. Morgenthaler T.I., Aurora N., Brown T. et al. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome: an update for 2007. Sleep, 2008; 31(1): 141-147.
49. Engelman H.M., Wild M.R. Improving CPAP use by patients with sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep Med. Rev., 2003; 7(1): 81-89.
50. Flemons W.W., Douglas N.J., Kuna S.T. et al. Access to diagnosis and treatment of patients with suspected sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004; 169: 668-672.
51. Senn O., Brack T., Russi E.W. et al. A continuous positive airway pressure trial as a novel approach to the diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome. Chest, 2006; 129: 67-75.
52. Drummond F, Doelken P., Ahmed Q.A. Empiric auto-titrating CPAP in people with suspected obstructive sleep apnea. J. Clin. Sleep Med., 2010; 6(2): 140-145. 
53. Collop N.A., Anderson M.W., Boehlecke B. et al. Clinical guideline for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable monito-ring task force of the American Academy of Sleep Medicine. J. Clin. Sleep Med., 2007; 3(7): 737-747.
54. Fietze I., Penzel T., Alonderis A. et al. Manage-ment of obstructive sleep apnea in Europe. Sleep Med., 2011; 12: 190-197.
55. Rosen C.L., Auckley D., Benca R. et al. A multisite randomized trial of portable sleep studies and positive airway pressure autotitration versus laboratory-based polysomnography for the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea: the HomePAP Study. Sleep, 2012; 35(6): 757-67.
56. Shlosshan D., Elliott M.W. Sleep 3: Clinical pre-sentation and diagnosis of the obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Thorax, 2004; 59: 347-352.
57. Wilcox I., Semsarian C. Obstructive sleep apnea. A respiratory syndrome with protean cardio-vascular manifestation. J. Am. Coll. Cardiol., 2009; 54(19): 1810-1812.
58. Bakker J.P., Sharma B., Malhotra A. Obstructive sleep apnea: the elephant in the cardiovascular room. Chest, 2012; 141: 580-581. 
59. Sin D.D., Mayers I., Man G.C.W. et al. Long-term compliance rate to Continuous Positive Airway Pressure in obstructive sleep apnea. Chest, 2002; 121: 430-435.
60. Simon-Tuval T., Reuveni H., Greenberg-Dotan S. et al. Low socioeconomic status is a risk fac-tor for the acceptance among adult OSAS patients requiring treatment. Sleep, 2009; 32(4): 545-552.
61. Centola D. Social media and the science of health behavior. Circulation, 2013; 127: 2135-2144.

Вопросы, ответы, комментарии