Оценка валидности Берлинского опросника в выявлении риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна

Ключевые слова: Берлинский опросник, синдром обструктивного апноэ сна

В условиях Армении, где лаборатории сна являются редкостью, а врачи и население мало информированы о нарушениях дыхания во сне, оптимальным методом для выявления симптомов и факторов риска синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является применение опросника. Результаты метаанализа показали, что чаще всего в клинических и популяционных исследованиях используется Берлинский опросник (БО) [1]. Валидность БО в выявлении риска наличия СОАС оценена на различных популяциях. По данным Netzer et al. [2], чувствительность БО среди населения Кливленда, США, составляет 86%, специфичность – 77%, ППЗ – 77%. Применение БО в Нью Дели, Индия, показало чувствительность – 85% и специфичность – 95% [3]. Оценка риска СОАС по БО среди населения Египта выявила чувствительность – 97%, специфичность – 90%, ППЗ–96% и ОПЗ–93% [4]. БО широко применяется для оценки риска СОАС в различных странах и популяциях, включая США и Европу [5,6], Индию [3], Иран [7], Королевство Саудовской Аравии [8,9], Иорданию [10]. БO используется также для оценки риска СОАС в специфических группах, как, например, среди коммерческих водителей [11], среди пациентов хирургических клиник [12], больных с фибрилляцией предсердий [13] и резистентной гипертонией [14]. Zellmer et al. [15], основываясь на результатах имеющихся исследований, задались целью оценить достоверность БО в выявлении риска наличия СОАС. Из 58 опубликованных статей были выбраны 10, в которых в качестве референтного метода исследования применялась полисомнография –золотой стандарт в диагностике СОАС. Мета-анализ показал, что чувствительность БО в выявлении СОАС составляет 84%, специфичность – 75%, ППЗ– 93%, ОПЗ– 55%. 

Валидизация БО на различных популяциях является обязательным требованием, предъявляемым к опроснику, поскольку важной характеристикой любого опросника является его одинаковое поведение при применении на различных популяциях. В связи с этим оценка валидности БО в выявлении риска наличия СОАС позволит оценить поведение данного опросника среди местного населения и определить возможность его применения в качестве инструмента для выявления риска наличия СОАС среди населения Армении. 

Материал и методы исследования

В исследование вовлечены 108 человек в возрасте старше 18 лет, которые были направлены или обратились самостоятельно с целью обследования на предмет наличия нарушений дыхания во сне в лабораторию сна Медицинского центра Измирлян. Среди субъектов исследования 71 человек (65.7%) проживали в Ереване, 37 (34.3%) – в различных районах Республики. Диагноз СОАС устанавливался посредством респираторного полиграфа ApneaLink, ResMed, Australia, который относится к портабельным мониторам 4го типа и регистрирует храп и поток воздуха через нос с помощью канюли назального давления, сатурацию и пульс посредством пульсоксиметра Nonin Xpod Oxymeter Type 3012 for ApneaLink. Согласно руководству ААМС портабельные мониторы рекомендуются для диагностики СОАС у пациентов с высокой вероятностью наличия СОАС [16]. Риск наличия СОАС оценивался посредством широко используемого Берлинского опросника (см. Приложение). До проведения респираторной полиграфии все субъекты исследования были опрошены согласно БО и проведено сравнение результатов опроса с данными респираторной полиграфии. Главной характеристикой СОАС является Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), по которому определяется наличие СОАС и степень его тяжести. В рамках настоящего исследования для постановки диагноза СОАС был выбран пороговый критерий ИАГ, равный 15, в соответствии с чем диагноз СОАС ставился при выявлении ИАГ ≥ 15. Получение в результате респираторной полиграфии данных ИАГ менее 15 определялось как отсутствие клинически значимого СОАС.

Выбор в качестве порогового критерия ИАГ для диагностики СОАС величины, равной 15, обоснован следующими фактами:

1. ИАГ≥15 – пороговый критерий, предложенный ААМС в последней Международной классификации расстройств сна [17].
2. Чувствительность и специфичность диагностической системы ApneaLink в выявлении СОАС оптимальны при ИАГ≥15: чувствительность составляет 91%, специфичность – 95% [18].
3. Пороговый критерий ИАГ≥15 установлен для выбора тактики лечения: при ИАГ≥15 имеет место СОАС средней и тяжелой степени, при которых оптимальной тактикой лечения является CPAP терапия.

Берлинский опросник был разработан на международном конгрессе в Берлине в 1996 г. как метод оценки риска наличия СОАС [2]. Вопросы, включенные в опросник, были выбраны на основе имеющихся научных данных о прогностической силе тех или иных признаков в диагностике нарушений дыхания во сне. Конференция пришла к консенсусу о включении ограниченного числа вопросов, касающихся наиболее характерных проявлений СОАС. БO включает 3 категории вопросов: категория 1 состоит из 4 вопросов по поводу храпа и остановок дыхания во сне; категория 2 – вопросы о дневной сонливости, усталости и засыпании за рулем; категория 3 – артериальное давление (АД) и величина индекса массы тела (ИМТ). Категории 1 и 2 считаются положительными, если сумма баллов составляет 2 и более. Категория 3 положительна при наличии высокого АД и/или ИМТ › 30. При наличии 2 и более положительных категорий риск СОАС оценивается как высокий, при одной положительной категории риск СОАС определяется как низкий (см. Приложение).

Наличие дневной сонливости определялось по Шкале сонливости Epworth (ШСЕ) – широко используемого теста для самооценки уровня дневной сонливости [19].

Результаты исследования

Результаты опроса показали, что из 108 субъектов исследования 91 (84.3%) имели высокий риск СОАС, а 17 (15.7%) – низкий риск (табл. 1). Лица с высоким и низким риском СОАС статистически значимо не отличались по возрасту. Высокий риск был выявлен у 89.9% опрошенных мужчин и 12.1% женщин. Лица с высоким риском СОАС имели более высокий балл при оценке зева по Mallampati и статистически значимо отличались по всем антропометрическим показателям: среднее значение ИМТ при высоком риске СОАС находилось в пределах ожирения II степени (36.7±6.7), в то время как субъекты с низким риском СОАС в среднем имели лишь избыточный вес (27.5±3.2). Объем шеи у субъектов с высоким рискoм составил 46.2±4.4, а при низком – 38.6±3.6 (р‹0.0001). Лица с высоким риском апноэ имели величину отношения объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ) равную 1.02±0.05 по сравнению с 0.9±0.07 у лиц с низким риском ( р‹0.0001). Высокий риск СОАС ассоциировался с высоким уровнем сонливости при оценке по ШСЕ (14.9±7.8 vs 3.0±3.2, p‹0.0001), высокими цифрами максимального (137.4±23.9 vs 115.0±12.1, p‹0.0001) и минимального (88.0±13.5 vs 77.0±10.3, p‹0.002) АД. Высокий риск СОАС в результате опроса по БО сопровождался высоким уровнем коморбидности (84.3% vs 35.3%, p‹0.0001), мультиморбидности (49.5% vs 5.9%, р‹0.001) и высокой частотой приема лекарств ( 61.5% vs 8.2%, р‹0.001) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристики субъектов исследования с высоким и низким риском СОАС согласно результатам Берлинского опросника

Результаты респираторной полиграфии показали, что среди субъектов исследования, предварительно оцененных согласно БО как лица с высоким риском наличия апноэ во сне, 8 (8.8%) не имели клинически значимого СОАС, у 25 (27.5%) был поставлен диагноз СОАС средней тяжести, у 26 (28.6%) – СОАС тяжелой степени и у 32 (35.2%) – СОАС крайне тяжелой степени (табл. 1). Среднее значение ИАГ у субъектов с высоким риском СОАС составило 47.5±29.8, по сравнению с 6.7±4.5 при низком риске наличия СОАС (р‹0.0001). Лица с высоким риском имели более высокое значение индекса десатурации (46.0±29.9 vs 6.7±4.6, p‹0.0001), более низкие величины средней (89.6±5.0 vs 93.8±2.0, р‹0.0001), минимальной (74.0±8.8 vs 84.8±3.9, p‹0.0001) и базовой (94.4±3.0 vs 96.5±1.5, p‹0.0001) сатурации. Высокий риск наличия СОАС сопровождался длительной десатурацией во время сна: больные в среднем 151.1±129.5 мин находились с сатурацией ниже 90% и 39.1±59.9 мин – с сатурацией ниже 80%. Максимальная длительность апноэ при высоком риске составила 50.5±27.8 сек, по сравнению с 17.0±8.4 сек при низком риске (р‹0.0001) (табл. 1).

В группе субъектов с ИАГ 014 предварительная оценка риска наличия СОАС по БО показала положительный результат у 8 (35%) лиц и отрицательный – у 15 (65%) (рис.1). В группе с ИАГ 1529 число лиц с высоким риском составило 25 (93%) и с низким риском – 2 (7%). У всех больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью СОАС предтестовая оценка по БО показала высокий риск наличия апноэ во сне.

При установке в качестве порогового критерия для диагноза СОАС индекса апноэ/гипопноэ 15 и более среди субъектов с высоким риском апноэ во сне было выявлено в 83 (97.6%) случаях и не выявлено в 8 (8.8%) случаях (табл. 2). Из этого следует, что количество истинно положительных результатов составило 83, а количество ложно положительных  8. Среди субъектов с низким риском апноэ во сне было выявлено в 2 (11.8%) случаях и не выявлено в 15 (88.2%), т.е. число истинно отрицательных результатов составило 15, а ложно отрицательных – 2. Основываясь на вышеизложенных показателях, чувствительность БО в выявлении субъектов с высоким риском СОАС в местной популяции составила 97.6%, специфичность – 65%, положительная прогностическая значимость (ППЗ) – 91%, отрицательная прогностическая значимость (ОПЗ) – 88% (табл. 3).

Рис. 1. Сопоставление результатов оценки риска наличия СОАС по БО и результатов респираторной полиграфии

Таким образом, если СОАС действительно имеет место, то посредством БО его можно выявить с вероятностью в 97.6%. Если болезни нет, то вероятность отрицательного результата по БО составляет 65%. При наличии по данным БО высокого риска вероятность иметь СОАС как минимум средней тяжести составляет 91%. Если в результате опроса по БО риск СОАС низкий, то вероятность отсутствия СОАС составляет 88%. Эти данные свидетельствуют, что основываясь на БО, с большей вероятностью можно утверждать, что апноэ во сне имеет место, чем отрицать его наличие.

С целью оценки БО как инструмента для выявления СОАС тяжелой степени определена чувствительность и специфичность БО при пороговом критерии ИАГ ≥ 30. Среди 17 субъектов, предварительно оцененных по БО как низкий риск, СОАС тяжелой степени не был диагностирован ни у одного. Среди субъектов с высоким риском у 8 СОАС не был выявлен, а у 58 респираторная полиграфия показала наличие болезни тяжелой или крайне тяжелой степени с ИАГ ≥ 30 (табл. 2). 

Таблица 2

Сопоставление результатов респираторной полиграфии с пороговыми критериями ИАГ≥15 и ИАГ≥30 с результатами оценки риска СОАС по БО

Таким образом, число истинно отрицательных результатов составило 17, ложно отрицательных – 0, истинно положительных – 58, ложно положительных – 8. Основываясь на этих данных, чувствительность БО в выявлении СОАС тяжелой степени составляет 100%, специфичность – 73.9%, ППЗ – 87%, ОПЗ – 100% (табл. 3).

Таблица 3

Характеристики Берлинского опросника в качестве теста для выявления риска наличия СОАС при пороговом критерии ИАГ≥15 и ИАГ≥30

Стопроцентная чувствительность БО в выявлении риска наличия СОАС тяжелой степени свидетельствует о том, что по БО практически безошибочно можно идентифицировать лиц с тяжелым СОАС, если болезнь действительно существует. Отрицательная прогностическая значимость БО, равная 100%, говорит о том, что практически во всех случаях СОАС тяжелой степени отсутствует, если по результатам БО выявлен низкий риск.

При оценке валидности применения БО среди мужчин и женщин было выявлено, что все характеристики БО как диагностического теста в выявлении СОАС у мужчин выше, чем у женщин (табл. 3). Этот факт подтверждает предположение о том, что известные на сегодня классические проявления СОАС более характерны для мужчин, чем для женщин.

С целью оценки качества БО как инструмента для выявления лиц с высоким риском наличия СОАС был проведен ROC  анализ и построена ROC кривая. Была выявлена площадь под кривой равная 0.81, что свидетельствует о хорошем качестве БО как инструмента в выявлении лиц с высоким риском СОАС (рис. 2). С практической точки зрения это означает, что из двух случайно выбранных лиц, у одного из которых имеется СОАС, а у другого – нет, шанс точно идентифицировать личность с СОАС на основе БО составляет 81%.

Рис. 2. ROCкривая: соотношение чувствительности и специфичности Берлинского опросника в выявлении СОАС

AUC=0.81

p‹0.0001

Выводы

1. В качестве инструмента для оценки риска наличия СОАС в местной популяции Берлинский опросник имеет чувствительность 97.6%, специфичность – 65%, ППЗ – 91% и ОПЗ – 88%.
2. Высокая чувствительность и относительно низкая специфичность в оценке риска СОАС свидетельствуют, что основываясь на БО, с большей точностью можно утверждать, чем отрицать наличие СОАС.
3. Берлинский опросник показал стопроцентную чувствительность и отрицательную прогностическую значимость в выявлении СОАС тяжелой степени.
4. Результаты исследования доказывают валидность БО как инструмента для оценки риска наличия СОАС среди местного населения.
5. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение БО в качестве валидного инструмента для оценки риска наличия СОАС среди местного населения. 

Литература

1. Abrishami A., Khajehdehi A., Chung F. A syste-mic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can. J. Anesth., 2010; 57: 423-438.
2. Netzer N.C., Stoohs R.A., Netzer C.M. et al. Using Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann. Intern. Med., 1999; 131: 485-491.
3. Sharma S.K., Vasudev C., Sinha S., Banga A., et al. Validation of the modified Berlin question-naire to identify patients at risk for the obstructti-ve sleep apnoea syndrome. Indian J. Med. Res., 2006; 124: 281-290.
4. Saleh A.B.M., Ahmad M.A., Awadalla N.J. De-velopment of Arabic version of Berlin question-naire to identify obstructive sleep apnea at risk patients. Ann. Thorac. Med., 2011; 6(4): 212-216.
5. Netzer N.C., Hoegel J.J., Loude D. et al. Preva-lence of symptoms and risk of sleep apnea in primary care. Chest, 2003; 124: 1406-1414.
6. Hiestand D.M., Britz P., Goldman M., Phillips B. Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in the US population. Results from the National Sleep Foundation Sleep in America 2005 poll. Chest, 2006; 130: 780-786.
7. Amra B., Farajzadegan Z., Golshan M. et al. Prevalence of sleep apnea-related symptoms in Persian population. Sleep Breath., 2010; DOI 10.1007/s11325-010-0353-4.
8. Ba Hammam A.S., M.S.Alrajeh, Al-Jahdali H.H., Bin Saeed A.A. Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in middle-aged Saudi males in primary care. Saudi. Med. J., 2008; 29(3): 423-426.
9. BaHammam A.S., Al-Rajeh MS, Al-Ibrahim F.S. et al. Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in middle-aged Saudi women in pri-mary care. Saudi Med. J., 2009; 30(12): 1572-6.
10. Khassawneh B., Ghazzawi M., Khader Y. et al. Symptoms and risk of obstructive sleep apnea in primary care patients in Jordan. Sleep Breath, 2009; 13(3): 227-32.
11. Moreno C.R.C., Carvalho F.A., Lorenzi C. et al. High risk of obstructive sleep apnea in truck drivers estimated by the Berlin Questionnaire: prevalence and associated factors. Chronobiol. Int., 2004; 21(6): 871-879.
12. Chung F., Yegneswaran B., Liao P. et al. Vali-dation of the Berlin Questionnaire and American Society of Anesthesiologists Checklist as scre-ening tools for obstructive sleep apnea in surgi-cal patients. Anesthesiology, 2008; 108: 822-830.
13. Gami A.S., Pressman G., Caples S.M. et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation, 2004; 110: 364-367.
14. Gus M., Goncalves S.C., Martinez D. et al. Risk of obstructive sleep apnea by Berlin Question-naire, but not daytime sleepiness, is associated with resistant hypertension: a case-control study. Am. J. Hypert., 2008; 21: 832-835.
15. Zellmer M.R., Lam C.S., Gami A.S. et al. Berlin Questionnaire diagnostic performance in public-shed validation studies. Sleep, 2009; 32: A208-A209.
16. Collop N.A., Anderson M.W., Boehlecke B. et al. Clinical guideline for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable monitor-ing task force of the American Academy of Sleep Medicine. J. Clin. Sleep Med., 2007; 3(7): 737-747.
17. American Academy of Sleep Medicine. Interna-tional classification of sleep disorders. Diag-nostic and coding manual (ICSD-2). 2nd ed. Westchester, IL, 2005.
18. Erman M., Stewart D., Einhorn D. et al. Valida-tion of the ApneaLink for the screening of sleep apnea: a novel simple single-channel recording device. J. Clin. Sleep Med., 2007; 3(4): 387-392.
19. Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 1991; 14(6): 540-545.

Вопросы, ответы, комментарии