Влияние некоторых социально-биологических факторов на раннюю манифестацию периодической болезни у детей в Армении

Ключевые слова: периодическая болезнь, дети, факторы риска ранней манифестации, пол, масса тела при рождении, возраст родителей, длительность грудного вскармливания, генетические и внешнесредовые модифицирующие факторы

Аутосомно-рецессивно наследуемая периодическая болезнь (ПБ), или семейная средиземноморская лихорадка (Familial Medirerranean Fever, FMF; ОMIM 249100), будучи исторически эндемичным для армянской популяции заболеванием, продолжает оставаться в центре внимания здравоохранения Армении, в первую очередь, в связи с резким ростом заболеваемости ПБ среди взрослых (после 18 лет) и, особенно, детей (в 3.5 раза). По данным  Республиканского детского центра ПБ (РДЦПБ), за последние 5 лет отмечается  настораживающий факт “омоложения” ПБ у детей со значительным увеличением числа больных с ранней манифестацией заболевания с 1.5 до 8.5%, начиная с первых месяцев жизни до 3 лет. Исследованиями, проведенными с 1997г. в Центре медицинской генетики и первичной охраны здоровья Армении (ЦМГи ПОЗ РА) на более чем 10 000 больных, подтверждено наличие достоверной корреляции между клиническими симптомами и сайтами мутаций, определяющими степень тяжести мутантного генотипа и разную частоту манифестации ПБ [10, 11,13]. 

Как показано в многочисленных исследованиях, генетические факторы, определенным образом взаимодействуя с некоторыми внешнесредовыми модифицирующими факторами, могут изменять характер и частоту клинических проявлений болезни [6, 8, 9, 12, 14-16]. Именно с этих позиций в настоящее время изучается влияние на патогенез ПБ модифицирующих генов и внешнесредовых и популяционных факторов (генетическая и демографическая структура популяций, климато-географические признаки и другие), специфичных для данной этнической группы [6, 9, 13-15].

С учетом вышеизложенного, целью данного клинического исследования явилось изучение влияния некоторых социально-биологических факторов, а именно пола, массы тела больных при рождении, возраста родителей к моменту рождения пробанда, а также длительности грудного вскармливания на раннюю манифестацию ПБ.

Материал и методы 

Исследовано 715 больных ПБ (438 мальчиков и 277 девочек) в возрасте от 1 месяца до 17 лет (средний возраст 8.64± 0.17), наблюдавшихся в Республиканском детском центре периодической болезни (РДЦПБ) МК“Арабкир” с 1997 по 2007 гг.

Диагноз ПБ устанавливался на основании общепринятых критериев диагностики, а также генетического исследования мутаций гена MEFV (ЦМГи ПОЗ РА). Степень тяжести ПБ оценивалась в баллах (по Tel-Hashomer) [7]. В целом у 91.1%  больных ПБ (652) наблюдалось среднетяжелое и тяжелое течение ПБ. В большинстве  случаев – 82.6% (591 больной) отмечалась средняя степень тяжести болезни (по шкале Tel-Hashomer), причем у 25% из них (145 детей) имелось пограничное с тяжелым течение (9-10 баллов). Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере Pentium-4 при помощи стандартного пакета программы Epi-Info 2000.

Результаты и обсуждение

Средний возраст манифестации больных ПБ составил 3.5± 0.1 года (от 1 месяца до 16 лет), с достоверно ранним началом болезни у мальчиков (3.3±0.15), по сравнению с девочками (3.8±0.2), (t=2.11;р‹0.05) с пиком манифестации (мода) в 2-3 года (рис.1). Во всех возрастных группах закономерно преобладали мальчики, а соотношение полов M/Ж составило в среднем 1.5 :1, причем среди больных с наиболее ранним началом болезни (в течение первого года жизни) оно было несколько выше – 2 :1. 

Эти данные совпадают с известным фактом полового диморфизма при ПБ (М/Ж =1.5/1), возможно, в связи с неполной пенетрантностью у лиц женского пола [6,14].

У подавляющего большинства больных ПБ в 78.7% случаев (562 ребeнка) отмечалась ранняя манифестация ПБ – в течение первых 5 лет жизни. Причем начало болезни до третьего года жизни включительно наблюдалось у 62,2 % исследованных больных (444 пациента), а в 19.6% случаев (140 детей), т.е. у 1/5 пациентов, дебют ПБ был

Рис. 1. Распределение полов в зависимости от возраста манифестации ПБ

отмечен в течение первого года жизни. В целом по всей выборке больных, почти у абсолютного большинства из них – в 95.2% случаев (680 детей), констатирована манифестация ПБ в течение первого десятилетия жизни (рис.2). Средний возраст диагностики ПБ после манифестации составил 5.25±0.15 лет (медиана 4.32).

Рис.2. Распределение больных ПБ по возрасту манифестации 

Больные ПБ, в целом, при рождении имели нормальную массу тела, которая в соответствии с физиологической нормой достоверно преобладала у мальчиков (3214.0±27.8) по сравнению с девочками (3110.0±31.9); (t = 2.45; P‹0.05). При этом в течение первых трех лет жизни средняя масса при рождении мальчиков и девочек с раннeй манифестацией ПБ существенно не отличалась друг от друга (табл.1).

Таблица 1  

Масса тела при рождении больных ПБ с ранней манифестацией

Кроме того, на раннее начало ПБ у детей не оказала существенного влияния и низкая масса тела при рождении (‹2500.0) ОR=0.85(0.46ч1.58); χ²=0.16;P›0.05 (табл.2).

Таблица 2 

Низкая масса тела больных при рождении и  манифестация ПБ 

На раннюю манифестацию ПБ не оказал значимого влияния также пол исследованных больных (табл.3). 

 Ранняя манифестация ПБ:

• до 1 года жизни: ОR = 1.36 (0.91ч2.05);  χ²= 2.12 ;  P ›0.05,
• до 3 лет: ОR = 1.28 (0.94 ч1.76);  χ²= 2.42;  P ›0.05,
• до 5лет: ОR = 1.39 (0.98 ч1.97);  χ²= 3.41;  P›0.05.

Таблица 3 

Манифестация ПБ и пол больных 

Таким образом, вероятность ранней манифестация ПБ не зависела от массы тела при рождении и пола больных. Однако при оценке относительного риска ранней манифестации ПБ  вероятность развития болезни у мальчиков в течение первых пяти лет жизни была на 39%  выше, чем у девочек, и это повышение почти достигало достоверности, что, по-видимому, не может полностью игнорироваться.

Зависимость фенотипических проявлений ПБ у детей от определенных социально-биологических и средовых (стресс, пищевой рацион, уровень инсоляции и др.) факторов отмечалась в ряде исследований [2, 4, 5]. Указывалось также на немаловажность воздействия на пенетрантность гена ПБ таких факторов, как высокий порядковый номер беременности пробандом в браке великовозрастных родителей, особенно отцов, большая разница в возрасте родителей (10 лет и более), длительное грудное вскармливание (более 1.5 лет) и др. [1-3].

С учетом этого, мы исследовали также влияние возраста родителей и фактора их великовозрастности к моменту рождения ребенка, а также воздействие длительности грудного вскармливания на риск ранней манифестации ПБ в течение первого года жизни. 

В исследованном контингенте больных ПБ детей средний возраст отцов  детей с началом болезни в течение первого года жизни составил 28.90±0.25 (пределы колебаний 17-58 лет; медиана 28 лет); средний возраст матерей – 24.46±0.23 (пределы колебаний 15-44 лет; медиана 23 года). 

Таблица 4

Манифестация ПБ (‹1› года жизни) и средний возраст родителей  

Как показали расчеты, возраст родителей не оказал существенного воздействия  на раннюю манифестацию ПБ (табл.4). 

В исследованной выборке с учетом среднего возраста родителей к моменту рождения детей поздним возрастом (великовозрастность) для отцов к моменту рождения ребенка был принят возраст ≥ 33, для матерей  ≥ 29лет (колебания в пределах ± 1 σ от среднего возраста родителей). Из представленных в табл. 5 данных видно, что великовозрастность родителей существенно не влияла на раннюю манифестацию ПБ у детей в течение первого года жизни. 

Таблица 5

Манифестация  ПБ и великовозрастность родителей 

Исследовалась также возможная взаимосвязь между продолжительностью грудного вскармливания (больше/меньше 18 месяцев) и средним возрастом манифестации ПБ.

Таблица 6

Длительность грудного вскармливания  и средний возраст 

манифестации ПБ  

Независимо от длительности кормления грудью (≥18≤ месяцев) средний возраст манифестации ПБ в обеих подгруппах больных был почти одинаковым и составил 4.8 лет (табл.6). Следовательно, длительное  грудное  вскармливание  (более 1.5 лет) не оказало значимого воздействия на дебют ПБ. 

Фактор длительности грудного вскармливания (≥18≤  месяцев ) в исследованной выборке больных существенно не повлиял и на частоту ранней манифестации ПБ. Из табл. 7 видно, что частота раннего начала ПБ при разной длительности кормления грудью  почти не отличалась друг от друга: ОR = 0.82 (0.51ч1.30); χ² = 0.61; P ›0.05.

Таблица 7

Частота ранней манифестации и длительность грудного 

вскармливания 

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что средний возраст ранней манифестации ПБ, как и ее частота не зависели от длительности грудного вскармливания. 

Представленные результаты, согласуясь, в целом, с данными литературы, позволяют заключить, что такие социально-биологические факторы, как пол и масса тела пробанда при рождении, возраст родителей, в том числе их великовозрастность к моменту рождения ребенка, а также фактор длительности грудного вскармливания, имея определенное значение в развитии ПБ, по-видимому, не могут рассматриваться как самостоятельные факторы риска ранней манифестации болезни, поскольку они изолированно не оказывают существенного влияния на срок или частоту раннего дебюта ПБ. 

Таким образом, вышеуказанные социально-биологические факторы, возможно, лишь в комплексе с другими, в первую очередь с генетическими, а также некоторыми внешнесредовыми модифицирующими факторами, экспрессируют вероятность ранней манифестации ПБ. 

Литература

1. Арустамян С.С. Оценка возраста родителей как фактор риска при периодической болезни у детей. Сб. материалов конференции детских врачей Армении. Ереван, 2008.
2. Арустамян С.С., Аствацатрян В.А. Об оценке сроков грудного вскармливания как фактора риска при периодической болезни у детей. Мат. конгресса педиатров России “Здоровый ребенок”. М., 1999.
3. Арустамян С.С., Торосян Е.Х. Влияние возраста родителей на проявляемость периодической болезни. Мат. 70-й научной конференции ЕрГМУ им. М. Гераци. Ереван, 1997.
4. Саргсян С.Г. Эпидемиологические аспекты периодической болезни у детей в Армении. Автореф. дис... канд. мед. наук.  Ереван, 1996.
5. Торосян Е.Х.  Периодическая болезнь в Армении. Автореф. дис... докт. мед. наук. Ереван, 1996.
6. Gershoni-Baruch R., Brik R., Shinawi M., Livneh A. The differential contribution of MEFV mutant alleles to the clinical profile of familial Mediterranena fever. Eur. J. Hum. Genet., 2002; 10: 145-149.
7. Livneh A., Langevitz P., Zewer D., Zaks N.,Keess., Lidar T., Migdal A., Padeh S., Pras M. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranena fever. Arthritis Rheum., 1997; 40:1879-1885
8. Livneh A., Langevitz P., Shinar Y. et al. MEFV mutation analysis in patients suffering from amyloidosis of familial Mediterranena fever. Amyloid, 1999; 9:1-6.
9. Rigante D., La Torraca I., Ansuni V et al. The multi-face expression of familial Mediterranean fever in the child. Eur. Rev. for Med and Pharmacol. Sci., 2006; 10:163-171.
10. Sarkissian T, Ajrapetyan H., Shahsuvaryan G.  Molecular study of familial Mediterranean fever patients in Armenia. Current Drug Targets-Inflammation & Allergy, 2005; 4,113-116
11. Sarkissian T, Ajrapetyan H., Beglaryan A. et al. Molecular diagnosis of familial Mediterranean fever in Armenians.The New Armenian Medical Journal, 2007; 1, 1, p.33-40.
12. Shohar M., Magal N., Shohat T et al. Phenotype-genotype correlation in familial Mediterranena fever;evidence for an association between M694V and amyloidosis. Eur. J. Hum. Genet., 1999; 7:287-292.
13. Touitou I., Sarkisian T., Medlej-Hashim M.,Tunca M., Livneh A.et al. Country as the primary risk factor for renal amyloidosis in familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum., 2007:56 (5):1706-12.
14. Tunca M., Akar S., Onen F. et al. Familial Mediterranena fever in Turkey: results of Nationwide Multicenter Study. Medicine, 2005:84:1-11.
15. Yepiskoposyan L., Harutyunyan A. Population genetics of familial Mediterranean fever: a review. Eur. J. Hum. Genet., 2007; 15: 911-916.
16. Yilmaz E., Ozen S., Balci B. et al. Mutation frequency of familial Mediterranena fever and evidence of high carrier rate in the Turkish population. Eur. J. Hum. Genet., 2001;9: 553-555.

Вопросы, ответы, комментарии