К особенностям течения биполярно протекающего аффективного (маниакально-депрессивного) психоза в позднем возрасте

Ключевые слова: аффективный психоз, психические расстройства

ьно-депрессивных,  расстройств при различных нозологических формах душевной патологии имеют как сходные, так и  резко отличимые друг от друга патологические признаки, а также множество более или менее значимых и отли­чимых друг от друга закономерностей тече­ния. Диагностика таких случаев, хотя и связана со значительными трудностями, но возможна. Однако вопрос осложняется, когда речь идет о моно­полярно протекающих аффективных (лишь только маниа­кальных или депрессивных) расстройствах, впервые возникающих в позднем возрасте или до пожилого возраста, но продолжающихся в обоих случаях в предстарческом или старческом возрасте [41, 44]. Если раньше шизофрения под­разделялась на группы прогредиентных системных форм (систематическая шизофрения) и группу периодических и фазных психозов (циклоидные психозы и несистематическая шизофрения), то в опубликованных позже работах высказывалось мнение о нозологической самостоятельности монополярных и биполярных вариантов фазофре­ний, а также циклоидных и аффективных психозов вообще. Изучая эти психозы, было отмечено [44], что при циклоидных психозах у больных в преморбиде наблюдаются циклоидные черты характера, а психозы отличаются большой вариа­бель­ностью. Униполярные же депрессивные эпизоды при таких аффективных психозах про­текают по типу “клише”, а больные, перенесшие такие психозы, в преморбиде отличаются гипоти­ми­ческими чертами характера. Эти идеи в даль­нейшем были подтверждены многими клинициста­ми [29,52,57]. Ими же было доказано, что у больных, у которых болезнь протекает циркуляр­ным течением, чаще наблюдается наследственная отягощенность психическими заболеваниями и что психоз возникает в среднем в 25-29-летнем воз­расте, чаще у мужчин. При униполярно протекаю­щих циркулярных психозах болезнь начинается в возрасте 40-45 лет, при этом женщины болеют психозами в 3 раза чаще.

При диагностике биполярных аффективных расстройств и отграничении их от инволюционной меланхолии в позднем возрасте, как правило, больших трудностей не возникает, что разумеется связано с развитием маниакальных приступов, которые не характерны для инволюционной мелан­холии. Но такие трудности возникают, когда речь идет о дифференциации депрессии циклофрени­ческой природы позднего возраста и инволюцион­ной меланхолии. Является ли инволюционная меланхолия самостоятельным психическим заболеванием или же  это поздняя манифестация аффективного, то есть маниакально-депрессивного психоза? Этот вопрос до сих пор остается дискута­бельным. Большинство современных исследовате­лей склонны отрицать самостоятельность инволю­ционной меланхолии, относя ее к кругу эндогенных психозов (маниакально-депрессивному психозу или шизофрении), манифестирующих в возрасте обратного развития [23,24,28,53].

Эту точку зрения поддерживают также многие из современных клиницистов [5,13,18,19,30,31,48, 50,54]. Все они убеждены, что, независимо от нозологи­ческой принадлежности изучаемых аффективных психозов позднего возраста и преобладания в  них монополярных аффективных расстройств [2], типичными для них являются прежде всего сниже­ние амплитуды фазных колебаний, уплощение аффекта  [3], общая тяжесть и глубина депрессии [6,42], склонность к хрони­фикации его течения [14,15,23,32,39.40,43,45,51,56], а также последую­щие резидуальные астенические состояния [3,4,33,35,37]. Являются ли монополярно проте­кающие маниакальные и депрессивные психозы самостоятельными психическими заболеваниями? Каковы клинические особенности биполярных аффективных психозов позднего возраста? Поз­воляют ли особенности этих психозов отграничи­вать их от инволюционной меланхолии?

Материал  и методы

С целью изучения и уточнения этих вопросов проведено клинико-психопотологическое и неврологическое (в том числе ЭЭГ, эхоЭГ и нейро-офтальмологическое) обследование 68 больных (30 мужчин и 38 женщин) в возрасте 40 - 67 лет, у которых первая манифестация аффективных расстройств наступила в позднем возрасте (I группа), а также 73 больных (29 мужчин и 44 женщин), у которых первый приступ аффективных расстройств наступил до пожилого (30-35 лет) возраста и которые дожили до предстарческого (т.е. инволюионного –  45-60  лет) и старческого (60 - 88 лет) возраста (II группа). Из 141 больного у 78 (55,3%) в преморбиде отмечались циклоидные черты характера, из них у 58 человек аффективные расстройства возникали до наступления позднего возраста, а у 20–в позднем возрасте(41,13: 14,18%). Из общего числа больных у 24 (17%) отмечались психастенические черты характера, из которых у 16 аффективные расстройства возникали до пожилого возраста, а у 8–в пожилом возрасте (11,34:5,67%). Реактивно (т.е. эмотивно) лабильные черты характера отмечались у 21 больного (14.89%), из них у 18 (12.76%) аффективные психо­зы возникали до пожилого возраста, а у 3 (2,12%) в пожилом возрасте. У остальных 21 больного (14,9%) отмечались истерические (10), астеничес­кие (6) и шизоидные (5) формы акцентуации характера, наследственная отягощенность гомогенными и гетерогенными психическими заболеваниями имела место у 39 больных (18,4: 9,2%). Из обследованных больных 9 человек (6,38%) в период первой манифестации аффектив­ных психозов в течение нескольких месяцев почти ежедневно употребляли спиртные напитки, но ни у одного больного не наблюдалось признаков похмельного синдрома. Из обследованных 141 больного у 39 (27,65%) первые приступы маниакального или депрессивного психоза возникали непосредственно после психической травмы. Из них у 10 приступы наблюдались до наступления позднего возраста, а у 29 – в позднем возрасте (7:20,5%). Разнообразные соматические заболевания имели место у 13 больных, впервые заболевших аффективными психозами в позднем возрасте (19,11%). У всех больных в позднем возрасте постепенно появились и нарастали признаки психологического старения (психология старения и старости). 

Результаты и обсуждение

Результаты проведенных нами мультидисцип­линар­ных исследований показывают, что и маниакальные и депрессивные расстройства в пожилом, предстарческом и старческом возрастах протекают атипично.

В инволюционном (45-60 лет) и более позднем (после 60 лет) возрасте, наряду с достаточно типич­ными для циклофрении повышением настроения, гиперактивностью, ускорением речи, скачками идей, повышенной отвлекаемостью, идеями переоценки личности, ощущением повы­шенного самочувствия, укорочением сна, сниже­нием критики и контроля над своими поступками, гиперсексуальностью и агрессивностью в состоя­нии мании, появляются и депрессивные элементы, соматические жалобы, явления спутанности сознания, мимолетные бредовые идеи при отсутст­вии явлений соматизации. Следовательно, уже в закономерной смене стадий – от продромальной экзальтации, переходящей в маниформное воз­буждении и далее в маниакальную спутанность и примыкающим сюда помрачением сознания, вырисовываются вначале скрытые, затем явные тенденции атипизации (патоморфоза) аффективных (в частности, маниакальных) психозов в позднем (инволюционном и старческом) возрасте; чере­до­вание веселой мании и гневливой (дисфорической) мании, мании с экспансивным фантастическим бредом и сенильноподобной мании, переходя от типичных маний к псевдоорганическим. При такой динамике видоизменения маниакальных состояний маниакальное возбуждение сочетается со значи­тельно выраженными и постоянно при­сутст­вую­щими лишь только в период приступа психооргани­ческими симптомами.

Маниакальное состояние в таких случаях, видоизменяясь, отличается не только общей ожив­ленностью, говорливостью, горделивыми выска­зы­ваниями, стойким благодушно-эйфорическим фоном настроения и беспечно-довольным отноше­нием к окружающему, но и полной некритичностью больных, фамильярностью, беспечностью, грубой обнаженностью высказываний, мореподобной окраской поведения с нелепо-дурашливыми поступ­ками, склонностью к плоскому юмору, непродук­тивной болтливостью или пассивностью, суетли­востью, особенно вечером, растягиванием слов, олигофазичностью, отдельным аграмматизмом, бессвязностью речи, переходящей в вербигерации, мнестическим расстройством (элементарной ам­нес­тической афазией), нарушением счета, дезо­риен­тировкой во времени, иногда окружении, иногда экмнестическим сдвигом с отдельными конфабуляторными высказываниями, значитель­ным преуменьшением своего возраста, убежден­ностью, что умершие родственники живы, единич­ны­ми ложными узнаваниями. Эти мнестические нарушения бывают непостоянными, легко исче­зают при уменьшении возбуждения, но пока они существуют, обычно сочетаются с отдельными бредовыми расстройствами в виде отрывочных высказываний ущербного или экспансивного содержания. На высоте мании легко возникают эпизоды ночного возбуждения с растерянностью, дезориентировкой и последующей амнезией [1].

Маниакальные состояния включают в себя, с одной стороны, некоторые общие симптоматичес­кие особенности мании, независимо от их нозоло­гической принадлежности, связанные с поздне­возрастным фактором, а с другой– характе­ри­зуются  рядом клинических своебразий, которые отражаются в поведении больных. Состояние больных отличается не только выраженной растор­моженностью, но и направленностью на события, произошедшие много лет назад, обстоятельностью мышления с застреванием на событиях далекого прошлого. Речь больных, отражающая эту вязкость мышления, ее однообразие и непродуктивность, представляется довольно бедной, зачастую с пов­торением одних и тех же фраз, оборотов, а тщетные шутки больных, как правило, бывают лишены остро­ты. Сверхценные идеи собственной переоцен­ки, но касающиеся их прежней деятельности, иногда бредовые идеи величия, которые при сочетании их с контрастирующим с ними внешним видом больных, отражающим их физическую беспомощность, при наличии иногда благодушия, неряшливости, неадекватных поступков, нелепых высказываний, сексуальной расторможенности, создают в отдельных случаях картину “псевдо­пара­литического слабоумия”. Бросаются в глаза сочетания бредовых идей стенического содер­жания с идеями депрессивного характера, наличие на фоне маниакального возбуждения бредовых идей нигилистического характера. Возраст между 41 и 45 годами, по сравнению с более молодым и с более поздним периодом, бывает наиболее резис­­тент­ным и к первичным и к повторным приступам мании. В дальнейшем, в возрасте после 50 лет и особенно после 60 лет,  количество как первичных, так и повторных приступов снова воз­растает. Отмечается также утяжеление заболева­ния в виде учащения и удлинения фаз, сокращения светлых промежутков, появление сочетанных фаз и течение заболевания по типу континуума.

Из приведенных данных нетрудно заметить, что симптомы влияния психического старения на картину мании  проявляются в форме: 1) отчетли­вого превалирования идеаторного возбуждения над двигательным и характерных изменений речи: обстоятельности, обеднения и ее персевератив­ности; 2) высокой лабильности состояния, прояв­ляю­щейся в резких изменениях интенсивности маниакального возбуждения, а нередко и в появле­нии смешанного состояния; 3) появления отдельных симптомов, выходящих за рамки аффективных и имеющих отчетливую возрастную окраску (иногда опасение, параноические расстройства с ущербной тематикой); 4) органической окраски маниакаль­ного состояния, проявляющейся, с одной стороны, относительно стойкими симптомами, а с другой – эпизодически проявляющимися расстройствами (равнодушный фон настроения, грубая некритич­ность, абсурдные высказывания, грубая растор­моженность влечений с эротическими высказы­ваниями, придающие статусу псевдопарали­тическую окраску, психоорганические симптомы), дисмнестическими расстройствами, истощае­мостью, малодушием реакции, на высоте мании – эпизодами возбуждения с растерянностью, дезориентировкой и последую­щей амнезией. Свойства, которые были положены в основу выделения описанных типов маний, являются интернозологическими, то есть общесиндромаль­ный тип отражает в большей степени возрастные закономерности, чем нозологическую природу болезни [1]. Из всего сказанного нетрудно заметить, что: а) в пожилом и старческом возрасте сглаживаются нозологичес­кие различия, установ­ленные на контингенте больных молодого и среднего возраста, б) в клини­ческой картине маниакальных психозов в пред­старческом и старческом возрасте большой удель­ный вес занимают органические черты, сбли­жающие ее с картиной деменции (маниакальная псевдоде­менция [55]). Изучение депрессивных расстройств позднего возраста при монополярно и биполярно протекающих аффективных нару­ше­ниях (в част­ности, при маниакально-депрессивном психозе) показывает, что не только мания, но и депрессия в позднем возрасте протекает атипично, сопровож­даясь явлениями ажитации, тревоги, страха, отчаяния, тревожной вербигерации, ворчливо-дисфорическим аффектом.

Указанные особенности депрессии свиде­тельст­вуют о том, что в позднем возрасте преоб­ла­дают смешанные депрессивные состояния. В предстарческом и старческом возрасте к этим явлениям присоединяются бредовые расстройства депрессивного содержания (чаще бред Котара, т.е. депрессивной или меланхолической парафрении) или же бредовых идей “малого размаха”, харак­теризующихся обыденностью и конкретностью содержания, основу которых составляют бредовые идеи ущерба. Эти бредовые явления характе­ризуются отчетливой тенденцией к застыванию и последующему постепенному распаду. В этот период на первый план в клинической картине выступают более простые формы депрессивных расстройств–вялость, апатия, адинамия, т.е. симптомы “отвращения к жизни”.

Указанные особенности, существующие как в картине депрессивных состояний, так и в закономерностях их динамики, в известной мере могут быть связаны с влиянием на проявления болезни самого позднего возраста старческих инволюционных изменений головного мозга, а также с тем личностным сдвигом, который связан с этим возрастом (в этом отношении наши данные совпадают с данными [25]). При исследовании психопатологических особенностей циркулярных депрессий позднего возраста бросается в глаза синдромальная сложность и значительная глубина психических нарушений, частое появление деп­рессий с ипохондрией, депрессивно-параноидными расстройствами и различными проявлениями бреда Котара, выраженной тревогой, депрессивны­ми идеями “малого размаха”, неразвернутым ниги­лис­тическим бредом при отсутствии первич­ных идей виновности.

В других же случаях, депрессия сопровож­дается депрессивными идеями вины, самоуни­чижения, ущерба, обвинения, вербальными иллю­зия­ми и различными проявлениями деперсонализа­ционных расстройств. При рано манифестирующей депрессии циклофренической природы клиника в позднем возрасте подвергается более незначи­тель­ным изменениям, чем при манифестации в позднем возрасте. Нарушение же памяти у изучае­мых больных как с эндогенной манией, так и депрессией, носит вполне обратимый характер. Наши данные в этом вопросе совпадают с данными ряда клиницистов [5,30,48,54].

Обобщая и сопоставляя результаты проведен­ных нами исследований с данными других клини­цистов, можно констатировать, что депрессии позднего возраста характеризуются преоблада­нием аффекта тревоги или страха, малой вырази­тельностью моторного или идеаторного торможе­ния, частотой внутреннего беспокойства, состоя­нием ажитации с тревожной вербигерацией, разви­тием, наряду с бредовыми идеями, самообвинения и виновности различных ипохондрических расстройств, различными вариантами синдрома Котара, обсессивно-компульсивными расстройст­вами.

Аналогичные случаи были описаны также рядом авторов [17,47,56] и они ни только не противоречат нашим данным, но и наоборот, доказывают правоту выдвинутой нами гипотезы о полигенном происхождении биполярных аффективных (маниакальных и депрессивных) расстройств позднего возраста.

Большинство исследователей указывают, что не только маниакальные расстройства, но и депрессии в пожилом возрасте часто протекают атипично, принимая затяжное течение [38] и развиваются прежде всего у лиц с ананкастическими (психастеническими) личност­ными особенностями [51], реактивно (эмотивно) лабильным циклоидным или дисгармоническим складом личности [11,56] гораздо чаще после предшествующей депрессии с длительной психотравмирующей ситуацией [34,39,49,56]. Эти данные подтверждаются и результатами наших исследований, с той лишь разницей, что представ­ленные ими данные касаются лишь монополярно протекающих аффективных (депрессивных) расстройств, тогда как по нашим данным, они типичны и для депрессии  биполярно протекаю­щих аффективных психозов и никогда не сопровождаются стойкими или необратимыми психоорганическими расстройствами или сенильно­подобными изменениями личности в период ремиссии. Наоборот, они исчезают после исчезно­вения депрессивных симптомов. И действительно, возникновение атипичных депрессивных состояний можно было бы связать с органическими измене­ниями головного мозга, наблюдаемыми в позднем и старческом возрасте. Однако данные КТ пока­зы­вают, что у многих пожилых больных с расши­рением боковых желудочков мозга наблюдается типичное течение эндогенных психозов, в том числе эндогенных депрессий.

Не обнаруживается также отчетливой связи атрофических изменений у пожилых депрессивных больных с течением у них депрессии [12]. Данные, полученные методом КТ, свидетельствовали о расширении желудочков мозга у пожилых депрессивных больных, аналогично тем, что наблюдаются у больных деменцией, но атро­фические изменения у больных депрессией более выражены, чем у пожилых психически здоровых людей. Данные литературы не позволяют окон­чательно судить о роли органического церебраль­ного фактора в хронификации затяжных депрессий пожилого возраста. По мнению некоторых авторов [12], более очевидным является мнение об утяжеляющем значении атипичной конституцио­нальной патофизиологической почвы, в сомато- и психопатологической картине депрессив­ного состояния.

Другим фактором, способствующим хронифика­ции и атипизации депрессии у пожилых, является состояние физического здоровья [12,16,27,47]. При этом доказано, что тут не столь важен сам факт наличия соматической патологии, сколь ее тяжесть и обширность.

У больных с поздно манифестирующей формой аффективного заболевания по степени значимости важна и психогения, в связи с чем вся совокуп­ность условий депрессии выступает более отчет­ливо.

Существует мнение, что признаки, определяю­щие затяжной характер не только депрессивных, но и маниакальных расстройств у пожилых людей, следует оценивать дифференцированно, в зависи­мости от возраста начала аффективного забо­левания. Важны аффективные нарушения, не имеющие соответствующих аналогов в клинике заболеваний молодого возраста. Речь идет о спе­цифических состояниях стойкого снижения настрое­ния, возникающих в старости и являю­щихся собственно возрастной непсихотической аффектив­ной реакцией старых людей, не обнару­живающих клинических признаков эндогенных  или экзогенно-органических расстройств [18,26]. По мнению одного из авторов [18], депрессивно измененное настроение не может быть непо­средст­венно объяснено реакцией на конкретные внешние факторы и представляет “пролонги­рованную”, сугубо индивидуальную личностную форму реаги­рования на привносимые старостью физические и социально-психологические проб­лемы. Тут речь идет о “реакции измененной почвы” [7-9]. К ней относятся и эти непсихические формы депрессии. Увеличение с возрастом депрессивных состояний–малых форм депрессивных расст­ройств, в отно­шении которых строгая нозоло­гическая квалифи­кация затруднена или даже относительна, во многом способствует развитию затяжных, атипич­ных депрессий и маний пожилого возраста [10]. В этом вопросе мнение клиницистов совпадают и не противоречат нашим данным.

Изучение частоты различных патогенных факторов, наблюдавшихся до и после наступления у больных биполярных аффективных психозов позднего возраста, показывает, что из 141 обсле­дованных нами больных у 123 (87,23%) они гораз­до чаще проявлялись в форме циклоидной (41,13:14,18%), психоастенической (11,34:5,67%) и относительно реже–реактивно-лабильной (12,76:2,12%) форме акцентуации характера. Стало быть, преморбидные психо­патические черты характера наиболее типичны для лиц, заболевших аффективными психозами до наступления пожи­лого (позднего) возраста. Наследственная отяго­щен­ность же различными психическими заболева­ниями гораздо чаще имела место не до наступления позднего возраста, а в позднем возрасте (7: 20,5%), соотношение же психической травмы, наблюдае­мой непосредст­венно перед наступлением первого приступа аффективных психозов до и после позд­него возраста составляло 7:21,0%. 

Соматические заболевания в период первой манифестации аффективных психозов отмечались только у 19,11% больных, все они находились в пожилом (инволюционном) возрасте. Следователь­но, для лиц, заболевших впервые аффективными психозами в позднем возрасте, менее характерны преморбидные психопатические черты характера и более типична гомогенная и гетерогенная наследственная отягощенность (27:65,0%) различ­ными психическими заболеваниями и, наблюдае­мые непосредственно перед возникновением аффективных психозов, различные соматические заболевания–9,11% и психические травмы.

Неоспорима роль этих изменений в развитии патоморфоза, атипизации и хронификации клини­ческой картины аффективных психозов позднего возраста. Из всего сказанного следует, что если аффективные психозы, манифестирующие до наступления позднего возраста, скорее всего  относятся к моногенетическим заболеваниям, то  в позднем возрасте они должны отнестись к полигениям.

Литература

1. Андрюшенко М.П. Эндогенные мании позднего возраста (Клиника, диагностика и лечение). Дисс. канд. мед. наук, М., 1987.
2. Беспалько И.Г. IV Всероссийский съезд невропатол. и психиатров, М., 1980, т. 1, с. 523-525.
3. Вайбрехт Х.Й. Клиническая психиатрия. Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера,  перев. c немец., М., 1967.
4. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л., 1982.
5. Драгунская Л.С. Ж. невропат. и психиатрии им С.С. Корсакова, 1981, 13, с. 1854-1856.
6. Ефименко В.Л.  Депрессия в пожилом возрасте. Л., 1975.
7. Жислин С.Г.  Роль возрастного и соматического фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956.
8. Жислин С.Г. Ж. невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова, 1960, т. 60, 6, с. 707-714.
9. Жислин С.Г. Ж. невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова, 1963, т.63 1, с. 55-71.
10. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. В кн.: Депрессии и старение. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997, с. 114-122.
11. Кюне Г.Е. Затяжные депрессии в позднем возрасте (анализ некоторых патологенетических факторов).  Л., 1986.
12. Одарченко С.С. Депрессии и коморбидные расстройства в позднем возрасте. Дисс. канд. мед. наук, Омск-Томск, 2004.
13. Пападапулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. Руководство по психиатрии. Под ред. А.В. Снежневского, М., 1983, т.1, с. 417-456.
14. Синицкий В.Н., Уширенко  Л.С., Крыжановский Л.А., Ж. невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова, 1983,  96, с. 1351-1358.
15. Синицкий В.Н. с соавт.  Цит. по Краснову В.М. Клинико-патогенетические закономерности динамики циркулярных депрессий. Дисс. докт. мед. наук, М., 1987.
16. Смулевич А.Б. В кн.: Дистимия. Депрессии в общесоматической практике, М., 2000, с. 32-34.
17. Тиганов А.С., Видманова Л.Н., Платонова Т.П., Суховской А.А. Клиническая медицина, 1986, 9, с. 6-11.
18. Шахматов А.Ф.  Психическое старение. М., 1966.
19. Шахматов А.Ф.  Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., 1983.
20. Шахматов Н.Ф. Инволюционные психозы. М., 1979.
21. Шахматов Н.Ф. Ж. невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова, 1986, т. 86, 9, с. 1358-1362.
22. Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л. Депрессии. Вопросы клиники, психопaтологии, терапии, М.- Базель, 1970, с. 42-52.
23. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.,  1977.
24. Штернберг Э.Я. Материалы Всесоюзного симпозиума по проблеме нозологической самостоятельности инволюционных психозов. М., 1980.
25. Шумский Н.Г. Клиника депрессивных психозов в позднем возрасте (сравнительное исследование). Автореферат дис...  док. мед. наук, М., 1968.
26. Яцемирская Р.С. Материалы Всесоюзного симпозиума по проблеме инволюционных психозов. М., 1980, т. 1, с. 643-646.
27. Akiskal H.S. J. Clin. Psychiat., 1985,46: 31-36.
28. Angst J.Zue Atiologoc umd nozologie endogener depressier Psyshosen: Einegenetische soziologisch und klinische studie. Berlin, 1966.
29. Angst K., Bаastrup Ch. et al. О течении аффективных психозов. В кн.: Депрессии. Вопросы клиники, психопа­тологии, терапии. М.,1970, с.17-27.
30. Ban T. Clin. Psychiat., 1984, 45, 2(2), p.18-24.
31. Boning J. Arch. Psichiat. Nervenkr.,1982,Bd.232, 2, S. 235-250.
32. Bratfos, Hang Цит. по Краснову В.Н. Клинико-патогенети­ческие закономерности динамики циркулярных депрессий, М,1987. Дисс. докт.  мед. наук.
33. Greger J., Waldmann K.D., Klans M. Zeithen. C.Psychiat. Neurol. Med. Psychol.,1972, Bd.24, 12. S.733-740.
34. Helmahen H. et al. Deutsch. Arteverlag., Koln, 1986.
35. Huber G., Glatzel J., Lungershausen E. Klinik und Behandlung. Hrsg.W.Schulte, W.Mende Stuttgart: G.thieme Verlag, 1969.
36. Jacoby (цит.по Одарченко С.С.: Депрессии и коморбидные расстройства в позднем возрасте). Дисс. канд. мед. наук,  Омск-Томск, 2004.  
37. Kraepelin E. Psychiatrie: E in Lehrbuch fur studierence und Arste.8-Anfa., B. l.3. Leipzig:I A Barth 1913.
38. Krauss H. Zur Interpretation und Wertung Somatischer beschwerden alterer Menschen, Internist, 1969. Bd. 15,  S 254-257.
39. Kielcholz P.  Acta psychosomatica, Basel, 1959, vol.2, S. 19-22.
40. Kielcholz P. Hrsg.G.W. Schimmelpenning. Bern. Etc.: H.Huber Verlag, 1980, S.169-175.
41. Kleist K. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 1928, Bd. 23, 1, p.3-37.
42. Kinkelin M. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 1954, Bd. 73,  2, p.100-146.
43. Keller M.B., Lavori P.W., Rice J et al. Цит по Краснову В.Н. Клиникопатологические закономерности динамики циркулярных депрессий. Дисс. докт.  мед. наук, М,1987.
44. Leonhard K. Aufteilung der endogenen psychosen, Uanfl., Berlin, 1968.
45. Murphy E. Brit.J. Psychiat., 1983, vol. 142, 2, p. 111-119.
46. Murphy D., Checkley S. Ed.by Burten. S, Akiskal H. Gaskell, Payal College of Psychiatrists, 1990, p.37-48.
47. Murphy E. Цит. по Одарченко С.С. Депрессии и комо­рбидные расстройства в позднем возрасте. Дисс. канд. мед. наук, Омск-Томск, 2004.
48. McAllister T.W. Overview: Pseudodementia, Amer. J.Psychiatr.,1985, vol. 140, 5, p.528-533.
49. Muller-Hegemaun D. Neurologic und Psychiatric. Lehbruch fur studiernde und Arste. Veb Verlag volkund Gesundheit. Berlin, 1966.
50. Pearce P. Amer.J. Psychiat., 1982, vol.139, 12, p.1648-1649.
51. Petrilowitch N. Цит. по Краснову В.Н. Клинико-патогенетические закономерности динамики циркулярных депрессий. Дисс. докт.  мед. наук, М.,1987.
52. Perris C. Acta psychiat. Scand., 1966, 42, (suppl. 194), p.1-189.
53. Pichot P., Pull C. B., Nowicke E.  Aun. med. psychol., 1979, vol.137, 10, p.975-986.
54. Rinieris P. Neuropsychobiology,1982, vol.8, 3, p.140-143.
55. Wells C.E. Psendodementia, Amer. J.Psychiatry, 1979, vol.136, 7, p.895-900.
56. Weitbrecht H. Endogene Psychosen und Lebenskrise Nervenarzt. Bonn, 1954.
57. Winokur G., Crowe R.R. Bipolar illness, Arŕb. gen. psychiat., 1983, vol.40, 1, p 57-59.

Вопросы, ответы, комментарии