Особенности применения собственных васкуляризированных тканей при реконструкции груди с тканевыми дефектами

Ключевые слова: реконструкция груди, TRAM лоскут, ТДЛ, пластика груди после мастэктомии

Актуальность темы

Грудь – наиболее визуально значимый признак принадлежности к женскому полу, символ женственности и материнства. Отсутствие или изменение формы груди воспринимается женщиной не только как эстетический и физический недостаток, но и как тяжелая психоэмоциональная травма, приводящая к глубокой инвалидизации большинства женщин (особенно молодого возраста), чувству неполноценности [2,4,6,7,11,12]. 

Доминирующим из причин полного или частичного тканевого дефицита молочной железы (МЖ) являются хирургические вмешательства при туморэктомиях. Согласно эпидемиологическим исследованиям, за последние 40 лет показатели заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) устойчиво возрастают [3,8]. Радикальная мастэктомия, спасая жизнь больных, наносит новый тяжелый эстетический ущерб. Реконструкция молочной железы стала неотъемлемой частью умения ослабить чувства пациентки к изменению физического состояния ее тела [5,10]. Пластика груди не мешает адъювантной терапии и не влияет на прогноз и лечение основной болезни [1,9]. Задача формирования заново формы и объема груди создает необходимость в дальнейшем совершенствовании подходов к восстановлению груди. Наиболее широко применяемые методы реконструкции груди собственными васкуляризированными тканями являются кожно-жировой лоскут на основе прямой мышцы живота – TRAM (Transverse rectus abdominis muscle) в различных его модификациях – свободный TRAM (TRAMсв), TRAM на питающей мышечной ножке (TRAMнн) и кожно-жировой лоскут на основе широчайшей мышцы спины (торакодорсальный лоскут – ТДЛ). Однако отсутствуют обоснованность применения каждого из этих методов и их модификаций для каждого клинического случая отдельно, исходя из объема МЖ, объема удаляемых тканей, объемных возможностей лоскутов и времени проведения реконструкции груди. Отсутствуют обоснованность подходов к хирургическому лечению новообразований груди с учетом последующей реконструкции и максимального восстановления эстетического вида груди и имеется необходимость в усо-вершенствовании пластики груди при тканевых дефицитах различных объемов. 

Целью исследования является улучшение результатов восстановления груди собственными васкуляризированными тканями после мастэктомии и других тканевых дефицитов путем исследования основных методик и техник реконструкции груди. Были поставлены задачи: 

1. Изучить преимущества и недостатки, а также возможности наиболее распространенных хирургических лоскутов, применяемых при реконструкции груди в пластической хирургии. 
2. Определить хирургическую тактику при реконструкции МЖ с учетом объема груди, объема удаленных тканей и объема пластического материала при одномоментных и отсроченных реконструкциях.
3. Оценить полученные результаты, роль хирургической реконструкции груди в ряду методов реабилитации больных с последствиями хурургического лечения РМЖ. 

Материал и методы исследования

Работа основана на обобщении результатов 64 оперированных пациенток, которым произведена реконструкция груди при тканевых дефектах различных объемов, оперированных в клинике пластической хирургии на базе кафедры пластической хирургии ЕГМУ, и материалов отделения микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (табл. 1). Средний возраст пациенток при одномоментных реконструкциях составил 44,2 года (мин. – 24, макс. – 64), отсроченных реконструкциях – 47,4 года (мин. – 40, макс. –56). 

Таблица 1

Распределение пациенток в зависимости от времени проведения реконструкции

Таблица 2

Отсроченные и одномоментные реконструкции с применением ТRАМ и ТДЛ

Характерной особенностью контингента при отсроченной реконструкции было обилие жалоб, пониженное настроение. В большинстве случаев мы имели дело со значительными объемами тканевых дефектов груди. Типичными чертами постмастэктомического изъяна были западение в подключичной области, недостаток тканей и грубая деформация контура передней стенки аксиллярной впадины, контурирующие спереди ребра, широкий, атрофичный рубец, пораженная в результате лучевой терапии кожа. 

Результаты исследования

Реконструктивные операции по времени проведены одномоментно и отсроченно. При одномоментной реконструкции у хирурга имеется исходный образ железы, условия для сохра-нения ткани, кожи и сосково-ареолярного комплекса (САК) молочной железы. При отсроченной реконструкции железа, как правило, удалена полностью, дефицит кожи более значительный, САК отсутствует, и образ удаленной железы можно представить только по сохранившейся МЖ. Одномоментная реконструкция проведена в 49 случаях. Из них реконструкция с использованием ТДЛ – в 30 случаях. В 19 случаях пациенткам были показаны лоскуты большого объема, поэтому для реконструкции применялся ТRАМ лоскут (табл. 2).

Рис. 1. Клинический пример. 1 Использование ТДЛ при малом объеме МЖ (220 см3). Пациентка А. –26л., внутрипротоковая (in situ) карцинома на фоне фиброзно-кистозных изменений. Произведена секторальная резекция (СР) МЖ с замещением дефекта ТД лоскутом. Вид до и после операции. Обеспечена полная симметрия груди. Больная результатом удовлетворена

Отсроченная пластика проведена у 15 пациенток. У всех пациенток данной группы с учетом объема опухоли и объема железы была выполнена мастэктомия.

 Рис. 2. Клинический пример 2, пациентка Б. Реконструкция ТRАМ лоскутом на мышечной ножке (средний объем МЖ). Мастэктомия по Мадену справа. Произведена отсроченная реконструкция ТRАМ лоскутом на питающей мышечной ножке. Полная контурно объемная симметрия. На завершающем этапе произведена пластика САК для полной симметрии. Вид до и после реконструкции. Пациентка результатом полностью удовлетворена

Произведен сравнительный анализ трех применяемых хирургических лоскутов, в результате которого с достоверностью выявлено, что применение ТДЛ не приводит к увеличению частоты осложнений, требовавших консервативных корригирующих вмешательств или дополнительных операций, и сопряжено достоверно меньшим количеством послеоперационных осложнений при сравнении с свТRАМ и TRAMнн лоскутами. Однако при применении ТRАМ лоскута оптимальной является его свободная пересадка, которая с эстетической точки зрения характеризуется достоверно более удовлетворительными результатами по сравнению с TRAMнн. Также выявлено, что при одномоментном варианте реконструкции число осложнений было достоверно ниже чем при отсроченных, (χ2=7,5 p

 ТДЛ (20%)                                       ТRAM нн (69,2%)                    ТRАМ св (38,1%)

Рис. 3. Сравнительный анализ постоперационных осложнений для примененных лоскутов (ТДЛ - свTRAM: χ2=17,4 p

Применение ТДЛ показано при малом объеме МЖ (удаление до 70% МЖ иногда и до 100%), при среднем объеме МЖ (удаление максимум до 70% МЖ) и при большом объеме МЖ(удаление не более 30% МЖ). Применение ТRАМ лоскута показано при малом объме – 100% удаление МЖ, при среднем объеме МЖ – удаление больше 70% МЖ, при большом объеме МЖ – удаление больше 30% МЖ, иногда совмещая редукционную маммопластику противоположной МЖ. Произведен анализ соответствия, в результате которого с высокой достоверностью выявлено, что применение отсроченной пластики сопряжено с достоверно большей частотой применения дополнительных операций для улучшения эстетического результата по сравнению с одномоментной пластикой, что свидетельствует о высокой эффективности одномоментных реконструкций. 

Главным критерием оценки наших результатов служила удовлетворенность пациентки. Наиболее часто используемое в публикациях деление на отличный, хороший, удовлетворитель-ный и неудовлетворительный результат мы считаем не совсем корректным и невозможным из-за безусловной субъективности восприятия пациенток. Мы использовали схему, где результат был либо удовлетворительный, либо неудовлетворительный. Его определяла пациентка, подводя итог реконструкции вместе с корригирующими операциями в виде ретроспективной оценки – стоил ли полученный результат тех усилий и времени, которые были затрачены? В целом удовлетворительных результатов оказалось 59, что составило 92,2% от всех реконструкций. Сроки выполнения операции оказывали влияние на результат. Небольшое преимущество можно отметить при отсроченных реконструкциях в оценке женщиной полученного результата. При одномоментном восстановлении МЖ удается получить лучший косметический результат, по сравнению с отсроченной реконструкцией. Однако именно в этой более благоприятной группе с одномоментной реконструкцией были отмечены 5 случаев неудовлетворенности косметическим результатом (причем с точки зрения объема, формы и симметрии результаты были выше среднего). Это связано с тем, что женщины с отсроченной реконструкцией просуществовали какое-то время после мастэктомии. Новую грудь они сравнивали не с железой до мастэктомии, а с пустым местом после удаления.

 Одномоментные                          Отсроченные

 Рис. 4. Сравнительный анализ постоперационных осложнеий при одномоментных и отсроченных реконструкциях. При одномоментных реконструкциях количество осложнений оказалось достоверно меньше (24,5%), чем при отсроченных реконструкциях (73,3%) (χ2=7,5 p<0,01).

Для возможности сравнения различных методов реконструкции в числовом эквиваленте мы представили косметический результат как совокупность нескольких параметров.Мы проводили сравнение по 6 параметрам. Каждый из параметров оценивался либо единицей в случае удовлетворительного результата, либо нулем, если результат неудовлетворительный. Самым высоким этот показатель оказался у микрохирургического (свободного) ТRАМ лоскута (96%), затем следуют ТДЛ и ТRАМ на мышечной ножке.

 Рис. 5. Степень эффективности конечных результатов после применения TRAM лоскутов и ТДЛ при реконструкции груди

Выводы

Контингент больных после радикального лечения РМЖ, обратившихся по поводу ре-конструкции груди, характеризуется молодым возрастом (сред. 44года) и тяжестью психосо-циальных последствий. Превалируют пациентки с большим дефицитом тканей, характерным для радикальной мастэктомии. Выявлено, что применение ТД лоскута не приводит к увеличению частоты осложнений, потребовавших дополнительных операций, и сопряжено с достоверно меньшим количеством послеоперационных осложнений при сравнении с ТRАМсв. Оптимальной является сободная пересадка ТRАМ лоскута, которая с эстетической точки зрения характеризуется достоверно более удовлетворительными результатами по сравнению с TRAMнн. Классическая ТRАМ пластика на мышечной ножке технически проста, но имеет достоверно большой процент осложнений, иногда требующей редукции до половины объема лоскута. Использование отсроченной пластики МЖ характеризуется достоверно большим числом осложнений, потребовавших повторных операций и консервативных коррекций, а также большей частотой выполнения дополнительных операций для улучшения эстетического результата по сравнению с одномоментной пластикой. Восстановление груди необходимо рассматривать как комплекс хирургических вмешательств, направленных на достижение максимальной симметрии груди, состоящей из основного этапа – привнесения объема мягких тканей в зону реконструкции и последующих корригирующих операций. После первого этапа не больше 20% женщин остаются удовлетворенными полученным косметическим результатом. В дополнительной коррекции нуждаются не менее 80% пациенток.

Литература

1. Блохин С.Х. и соавт. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы. 1997 Анналы пласт.рек. и эстет. хирургии. 1997, N3, с. 59-63.
2. Блохин С.Н., Портной К.П., Лактионов К.П. Первичная реконструкция МЖ при раке. Клиническая маммология.Современное стояние проблемы. Под ред.Е.Б. камповой-Полевой, С.С. Чистякова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006, С. 500-511.
3. Бокс Б., Рассел. К.: Рак молочной железы. Онкология 2008 с. 332-353.
4. Боровиков А.М. Восстановление груди после мастэктомии 2000г., с. 47.
5. Малыгин Е.Н. Реконструкция молочной железы после радикального хирургического лечения. Е.Н Малыгин и С.Е. Малыгин Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. Под ред. В.П. Летягина М.: Миклош, 2005, С. 308-321.
6. Марилова Т.Ю., Суицидальные тенденции при раке молочной железы. 1-ый сьезд онкологов стран СНГ. Москва 1996 часть 2 с.667.
7. Рагозина М.Р., Самойленко В.М., Федун А.А., Ходырев С.А., Егоров Ю. С. Одномоментная реконструкция молочной железы при раке (обзор литературы). Анн. Пласт. Рек.и Эст. Хирургии 2009, 4 с. 97-105.
8. Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и др. Проблемы организации он-кологической помощи на современном этапе. Вопросы онкологии 1995, 2, с. 11-18.
9. Christian J. Gabka, Heinz Bohmet. Plastic and reconstructive surgery of the breast. 2010 2ed edition. p.187.
10. Mackay G.J., Bostwick J. Breast reconstraction. In Diseases of the Breast (Harris J.R. et al., eds.). Lippinkott-Raven, Philadelphia, 1996, p. 601-619.
11. Rowland J.H., Massie M.J., Patient rehabilitation and support. In Diseases if the Breast (Harris J.R. et al.) Lippincott-Raven. Philadelfia. 2000 p.919-938.
12. Shiplay R.H., O`Donnel J.M., Bader K.F., Personaliti characteristics of woman seeking breast augmentation, comparison to small- busted and average- busted controls. Plast. Reconstr. Surg. 1997, Vol. 60 (3), P. 369.

Вопросы, ответы, комментарии