Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)

Экстраанатомическое шунтирование – альтернативный метод реваскуляризации у гериатрических больных (обзор литературы)

Ключевые слова: история экстраанатомического шунтирования, гериатрические больные 

По данным трансатлантического консенсуса (TASC, 2007) [33] в настоящее время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК). В течение первого года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации (TASC II, 2007) [34]. Частота ХКИНК составляет 500–1000 пациентов на 1 млн населения в год (TASC II). Ускорение темпов развития и увеличение продолжительности жизни на протяжении XX-XXI столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли пожилых и старых людей – демографическому старению (Хрисанова Е.Н., 1999).

 

Согласно результатам Роттердамского исследования [3], частота окклюзирующих поражений периферических артерий нижних конечностей у лиц старше 55 лет достигает 19,1%, что составляет 2-3% от общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом, составляя на 6-7-м десятилетии жизни уже 5-7% от общей численности населения. Примерно у 30% пациентов с хронической артериальной недостаточностью НК атеросклеротический окклюзирующий процесс локализуется в брюшном отделе аорты, у 70% больных – в артериях бедренно-подколенного сегмента [10].

 

Увеличивающееся количество людей пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения. Особо актуально стоит вопрос лечения заболеваний, неизбежно сопутствующих процессу старения, таких как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

 

Пациенты 70 лет и старше составляют от 70 до 90% людей, страдающих атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, на них приходится 85% случаев хронической критической ишемии нижних конечностей [11].

 

В США 10% населения старше 70 лет страдают окклюзионно-стенотическим поражением аорты и артерий нижних конечностей, но это только верхушка айсберга. Так, в США в 2001 году проведен скрининг 6979 граждан старше 50 лет, при этом у 13% выявлено поражение периферических артерий. Интересен тот факт, что лишь у 24% из них первичный диагноз был установлен ранее их лечащими врачами, а в 76%–диагноз установлен во время скрининга, включающего только осмотр и измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) [30].

 

Большое количество исследований убедительно доказывают, что наиболее выраженные проявления атеросклеротического процесса наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста [9,23]. Критическая ишемия у этих больных часто заканчивается высокими ампутациями, количество которых при консервативном лечении достигает 75–80% [1,8].

 

Старение не является болезнью (И.В. Давыдовский 1966), но сопровождается, как правило, постепенно прогрессирующим снижением функций ряда систем организма и их адаптивных возможностей. С возрастом потребность во все более значимых по объему оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их осуществления неуклонно уменьшается [6,7].

 

Рост продолжительности жизни населения предопределяет увеличение контингента больных пожилого и старческого возраста с ишемией нижних конечностей и распространенным атеросклерозом, а также с различными сопутствующими заболеваниями. Это создает определенные трудности в выборе тактики лечения и прогнозировании его исхода. Как правило, декомпенсированная ишемия НК зачастую развивается на фоне других сердечно-сосудистых или обменных заболеваний. Наличие тяжелой сопутствующей патологии, у пациентов пожилого возраста дополняет комплекс факторов, который усложняет возможности проведения реабилита-ционных мероприятий (Гавриленко А.В, Кохан Е.П., Абрамян А.В. и др. 2004).

 

Лечение хронической ишемии нижних конечностей является важной проблемой ангиохи-рургии, вследствие широкой распространенности данной патологии, неуклонно прогрессирую-щего течения, высокого процента инвалидизации, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Van Goor Н., 1995).

 

В недалеком прошлом единственной альтернативой для этих больных являлась калечащая высокая ампутация, послеоперационная смертность которой составляет до 60%, 5 летняя выживаемость едва достигает 50%, а 10-летняя – фактически равна 0% [34]. Единственным эффективным методом спасения конечности остается артериальная реконструкция, позволяющая восстановить нарушенное магистральное кровообращение или снизить уровень ампутации. 

 

Создание и использование искусственных сосудистых протезов позволило открыть новую страницу в лечении самых сложных вариантов острой и хронической артериальной патологии. Накопленный к 60–70 годам прошедшего столетия опыт показал, что во избежание серьезных осложнений и сравнительно большой послеоперационной смертности, особенно при операциях на грудной и брюшной аорте, в ряде случаев необходимо использовать альтернативные, менее травматические методы реконструкций. Вероятно, именно этим объясняется возникший в те же годы настоящий бум так называемых непрямых реконструктивных операций, получивших название экстраанатомических. Среди последних особенно большое распространение получил метод бедренно-бедренного перекрестного шунтирования, известного еще как femoro–femoral cross–over, причем пионером этой операции многие хирурги [16,17,25], втом числе и на родине автора в США, считали R.M.Vetto.

 

В 1962г. американский хирург из Портленда R.M. Vetto [35] сообщил о двух больных в преклонном возрасте с односторонней обтурацией подвздошной артерии, которым он с помощью искусственного сосудистого протеза произвел шунтирование от одной бедренной артерии к другой, причем сам протез располагался подкожно предпубично.

 

В 1960г Mc Caughan J. u S. Kahn [26] у 55-летнего пациента, которому ранее уже были выполнены двусторонние бедренно-подколенные шунтирования аллоартерией с тромбозом правого шунта, перед реальной угрозой высокой ампутации произвели как операцию отчаяния ре-байпас дакроновым шунтом между a.iliaca externa sinistra и a.poplitea dextra. В 1963г. независимо друг от друга Blaisdell F.W, Hall A.D. [15] и Louw JR. [24] осуществили подкрыльцово-бедренное шунтирование длинным дакроновым протезом, расположенным по всему его протяжению подкожно.

 

Diethrich E.B., Garrett H.E., Ameriso J, Crawford E.S., et Bayar M., DeBakey M.E. [19] в 1967 г. произвели шунтирование левой подключичной артерии от левой сонной у больного с вертебробазилярной недостаточностью и синдроме подключичного обкрадывания, используя шейный доступ.

 

Первая операция подмышечно-бедренного шунтирования в России была произведена в 1970 г. М.Д. Князевым и В.Л. Леменевым, однако ее результаты не опубликованы.

 

В 1972 г. Finkelstein N.M. et al. [21], не вскрывая грудную полость, произвел подключично-подключичный ретростернальный байпас дакроновым протезом.

 

Описаны также наблюдения подмышечно-подколенного (Ito et al., 1972), селезеночно–бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhlgatz, 1974) шунтирования.

 

Спорным остается вопрос следует ли отнести к экстраанатомическому шунтированию выполненный в 1972 г. Nunn D.B., Kamal M.A. [28] и в 1974г. Frantz S.L., Kapplitt M.J., Beil A.R. [22] байпас соответственно от нисходящей и восходящей аорты к обеим подвздошным артериям, поскольку оба вмешательства были весьма травматическими, что не соответствовало целям и задачам экстраанатомическго шунтирования. В этом смысле не уточнено место протезирования с проведением шунта через запирательное отверстие, которое впервые еще в 1961 г. выполнил Shaw R.S, Baue A.E. [32] в связи с инфекцией сосудистого протеза. 

 

После продолжительной, почти 20-летней паузы операция экстраанатомического шунтиро-вания были опубликовании Mingoli A, Feldhause R.J., Schultz R.D. [27]. В 1992г. Авторам, оперирующим больного с аневризмой брюшной аорты, пришлось наглухо зашить последнюю инфраренально, а артериальный кровоток восстановить шунтированием от левой подкрыльцовой артерии к обеим подвздошным.

 

Но далеко не все предложенные методы экстраанатомических реконструкций прошли проверку временем, некоторые из них сегодня имеют исключительно историческое значение.

 

Трудности лечения критической ишемии связаны со значительной распространенностью или наличием многоуровневых окклюзий артериального русла, нередким отсутствием адекватных сосудистых заменителей при дистальных формах поражения, а также присутствием у большинства пациентов нескольких сопутствующих заболеваний, значительно отягощающих общесоматический статус и являющихся причиной послеоперационных осложнений и летальности (Ю.В. Белов с соавт., 1997, D.E. Szilagi, 1979, J.В. Towhe, 1995).

 

Однако мнения ангиохирургов по вопросу оперативного лечения окклюзионных поражений магистральных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста весьма полярны – от полного игнорирования возрастного фактора до существенного ограничения показаний к оперативному лечению, т.к. считается, что операционная травма значительно нарушает баланс стареющего организма и часто превышает его компенсаторные возможности, что приводит к большому числу послеоперационных осложнений [2,14]. 

 

По мнению ряда авторов, у больных пожилого и особенно старческого возраста в связи с их меньшей двигательной активностью и адаптированностью тканей к хронической ишемии даже небольшие и малотравматичные вмешательства существенно повышают качество жизни. Расширить показания к хирургической реваскуляризации при ишемии НК у больных пожилого и старческого возраста позволяют следующие факторы: минимизация объема оперативного вмешательства, уменьшение его травматичности, уменьшение времени операции, индивидуализация оперативного лечения. Последнее условие, всегда являвшееся отличительной особенностью, приобретает у больных пожилого и старческого возраста особое значение. В этой связи многие авторы считают, что операция должна быть минимальной по травматичности и продолжительности, а степень реваскуляризации достаточной для поддержания качества жизни пациента в удовлетворительном состоянии (Е.П. Кохан и соавт.,2000; Б.А. Константинов и соавт., 2003; E. Criado et al., 1997).

 

Одномоментные артериальные реваскуляризирующие операции в нескольких артериальных бассейнах в большинстве случаев представляют высокий риск и не являются оправданными у пациентов этой группы [12,20].

 

Операции шунтирования из отдаленных сосудистых бассейнов в подобных ситуациях являются зачастую единственной реальной возможностью оказания эффективной помощи с наименьшим риском для данных пациентов. Операции, являясь малотравматичными и эффективными, находят все более широкое применение в плановой и ургентной хирургии сосудов (Devolfe Ch. et al., 1983; Pastore A. et al., 1985) у больных с высоким риском операции при наличии противопоказаний к аорто-бедренной реконструкции. Именно поэтому многие исследователи [4,18,29] уделяют внимание разработке нетрадиционных методов сосудистой реконструкции: перекрестного подвздошно-бедренного шунтирования, бедренно-бедренного, подключично (подмышечно)-бедренного шунтирования. Большинство авторов [5,13,31] руко-водствуются тем, что эти операции являются сами по себе малотравматичными, так как не сопровождаются вскрытием полостей (грудной или брюшной) и могут быть выполнены под местной анестезией с добавлением нейролептаналгезии, что для данной категории больных служит часто единственным способом сохранения конечности, улучшения как качества, так и существенного продления срока жизни.

 

Если для выбора оптимальной хирургической тактики и техники выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом, не принадлежащим к группе высокого риска, уже сформулированы официальные рекомендации, то применительно к гериатрическим больным подобные универсальные стандарты окончательно не разработаны. 

 

Литература

 

  1. Алуханян О.А., Мартиросян Х.Г., Мохамед-Каллоб A.M. Особенности хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003, 9, 4, с.106-109.
  2. Белоцерковский М.В. Интенсивная коррекция нарушений липидного обмена методами эфферентной терапии. Автореф. Дис... д-ра мед. наук.Л.,1994,С. 9-13.
  3. Дадвани С. А., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и ишемическая болезнь сердца: клинико-патогенетические соотношения. Клиническая медицина, 2001, т. 79, N 11, С. 16-19
  4. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г. Экстраанатомические шунтирования при критической ишемии у больных с высоким риском. Четвертая Всероссийская сессия сердечно-сосудистых хирургов (тезисы докладов). М., 2000.
  5. Золоев Г.К., Дудко А.П., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П. Подмышечно-бедренное шунтиро-вание и последующая реабилитация при критической ишемии единственной нижней конечности. Ангиол. и сосуд. хир. 2000; 6: 3: 85-86.
  6. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных. Межвузовский сборник стран СНГ Клиническая медицина Великий Новгород – Алматы. 2006, т. 12.
  7. Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин A.B., Бунакова Е.А. Хирургическое лечение геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Клиническая геронтология 2005, т.11.
  8. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Белкин А.А. Хирургическая реваскуляризация нижних конечностей при критической ишемии. Ангиология и сосудистая хирургия 2000; 3: 75.
  9. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1998, Т.5, №1, С. 106-111.
  10. Кузнецов М. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей: основные принципы диагностики и лечения. Врач: Ежемесячный научно-практический и публицисти-ческий журнал. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (М.). – 2006, N 1, С. 43-47.
  11. Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. М., 2002.
  12. Савин В.В., Штандель B.C. Особенности формирования сосудистого доступа у пациентов пожилого и старческого возраста для проведения гемодиализа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000, №1. с.13-15.
  13. Степаненко А.Б., Белов Ю.В., Аль-Шатарат Ю. Атипичное шунтирование в лечении и профилактике критической ишемии нижних конечностей. Хроническая критическая ишемия конечности М-Тула 1994; 223-224.
  14. Фокин А.А., Вербовецкий Л.П., Андриевский И.А., и др. Внебрюшинный доступ в ангиохи-рургии профилактика кишечной непроходимости. в кн. Кишечная непроходимость. - Новосибирск.1993, С.34.
  15. Blaisdell F.W, Hall A.D. Axillary-femoral artery bypass for lower extremity ischemia. Surgery 1963; 54: 563.
  16. Crawford F.A., G.K.Sethi, S.M. Scott, T.Tacaro. Femorofemoral grafts for unilateral occlusion of aortic bifurcation grafts. Surgery, 77, 1, 150-153, 1975
  17. Davis R.C., E.T.O'Hara, J.A.Mannick. et al. Broadened indications for femorofemoral grafts. Surgery, 72, 6, 990-994, 1972.
  18. Defraigne J.O., Vazquez С., Limet R. Crossoveriliofemoral bypassgrafting for treatment of unolateral iliac atherosclerotic disease. J. Vasc. Surg. 1999; 30: 4: 693-700.
  19. Diethrich E.B., Garrett H.E., Ameriso J., Crawford E.S., Bayar M., DeBakey M.E. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subclavian bypass: analysis of 125 cases. Am. J. Surg. 1967; 114: 800-808.
  20. Dormandy J., Heeck L., Vig S. Peripheral arterial occlusive disease. Clinical data for decision-making. Semin. Vasc. Surg. 1999.
  21. Finkelstein N.M., Byer A., Rush B.F. Subclavian-subclavian bypass for the subclavian steal syndrome. Surgery, 71, 142-145, 1972.
  22. Frantz S.L., Kapplitt M.J., Beil A.R. Ascending aorto-bilateral femoral artery bypass for the totally occluded infrarenal abdominal aorta. Surgery, 75, 471-475, 1974.
  23. Karlstrom L., Bergqvist D. Effects off vascular surgery on amputation rates and mortality. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997, 14, P. 273-283.
  24. Louw J.R. The treatment of combined aorto-iliac and femoropopliteal occlusive disease by spleno-femoral and axillo-femoral bypass grafts. Surgery 1964; 55: 387.
  25. Mannick J.A. Are there practical alternatives to aortoiliac reconstruction? Am.J.Surg., 122, 344-346, 1971.
  26. McCaughan J.J., Kahn S.F. Cross over graft for unilateral occlusive disease of iliofemoral arteries. Ann.Surg. 151, 26, 1960.
  27. Mingoli A, Feldhause R.J., Schultz R.D. A new vascular procedure: The axillo-abdominal bypass graft. Case report. Vasc. Surg., 741-744, 1992.
  28. Nunn D.B., Kamal M.A. Bypass grafting from the thoracic aorta to femoral arteries for high aortoiliac occlusive disease. Surgery 72,749, 1972.
  29. Rapits S., Fans J., Miller J., Quegly F. The fate of the aortofemoral graft. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 9: 97-102.
  30. Rehring T.F., Brewster D.C., Cambria R.P. et al. Utility and reliability of endovascular aortouniiliac with femorofemoral crossover graft for aortoiliac aneurysmal disease. J. Vase. Surg., 2000,31 p.l 135-1141.
  31. Schneider J., McDaniel M., Walsh D. et al. Axillofemoral bypass: outcome and hemodynamic results in high-risk patients. J. Vasc. Surg. 1992; 15: 952-962.
  32. Shaw R.S., Baue A.E. Management of sepsis complicating arterial reconstructive surgery. Surgery 1962; 53-75.
  33. TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria Disease Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007, Vol. 33 (Suppl. 1).
  34. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease International Angiology. 2000, Vol. 19, 1 (Suppl. 1). P. 1–304.
  35. Vetto R.M. The treatment of unilateral iliac artery obstruction with a transabdominal, subcutaneous, femorofemoral graft. Surgery, 52, 2, 342-345, 1962.

 

Автор. С.А. Ананикян АОЗТ Институт хирургии Микаелян, отделение сердечно-сосудистой хирургии, УДК 616.137.83
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50), 6-11
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.
 

ТЕВА Фармацевтическая компания, представительство в Армении

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

К вопросу о скорости формирования негативных расстройств при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Ключевые слова: шизофрения, прогредиентность, психический дефект, негативные расстройства

Исследования проявлений психического дефекта при шизофрении, продолжающиеся многие десятилетия, отражены...

Психические и поведенческие расстройства
Особенности продукции растворимого рецептора ИЛ-2(sIL-2R) при периодической болезни

Ключевые слова: периодическая болезнь, цитокины, растворимый рецептор ИЛ-2, аутовос-палительные заболевания

Периодическая болезнь (ПБ), или семейная средиземноморская лихорадка (Familial Mediter-ranean Fever FMF; MIM 249 100), – наследственное аутовоспалительное системное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования и определенной этнической предрасположенностью [12]...

Системные заболевания Терапия
HER-2/neu статус и его взаимосвязь с клинико-морфологическими показателями при раке молочной железы

Ключевые слова: РМЖ, HER-2/neu, клинико-морфологические факторы

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женского населения. Несмотря на достаточно высокий уровень ранней диагностики...

Онкология
Современные методики лабораторно-инструментального нейромониторинга при субарахноидальном кровоизлиянии и черепно-мозговой травме

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма

Введение

В основе интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния (САК) и чрепно-мозговой травмы (ЧМТ) лежит теория о первичном и вторичном поражении головного мозга...

Неврология Методы диагностики Радиология и комбустиология
Актуальность использования суточного мониторинга артериального давления в клинической практике

Ключевые слова: артериальная гипертензия, амбулаторное мониторированное давление, суточный профиль АД, вариабельность АД, ночное артериальное давление, нондиперы

Достижения последних лет в области изучения патогенеза гипертонической болезни, как и внедрение...

Кардиология, ангиология
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Травматология и ортопедия Обзоры
Логопедическая терапия в системе нейрореабилитации

Ключевые слова: нейрореабилитация, афазия, логопедия, восстановление речи, логопедическая терапия, органические поражения головного мозга

В двадцатых годах прошлого столетия в медицине сформировалась концепция реабилитации...

Фармакология
Аспекты летальности среди детей по причине соматической патологии госпитализированных с разных медико-географических районов Республики Армения

Ключевые слова: летальность, дети, соматическая патология

Данные литературы относительно летальности среди детей по причине соматической патологии с разных медико-географических районов изобилуют сведениями, подтверждающими их определенное значение [2,4,5,7-11]...

Стоматология Детские болезни
Нозологические аспекты летальности при детской соматической патологии в Республике Армения

Ключевые слова: летальность, дети

В литературе данные о заболеваемости и летальности среди детей в том числе и в РА [1] по причине соматической патологии весьма разнообразные, что, по-видимому, связано с разным уровнем развития здравоохранения...

Детские болезни
Неизмененная забрюшинная жировая клетчатка, по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии

Ключевые слова: забрюшинная жировая клетчатка, ультразвуковое исследование, компьютерная томография

Введение. Жировая клетчатка относится к каркасным субстанциям тела человека и находится в тесном анатомо-физиологическом взаимодействии с внутренними органами в силу наличия широкой сети сосудистых коллатералей и лимфатических сосудов...

Методы диагностики Радиология и комбустиология
К вопросу о комбинированном хирургическом лечении больных с сочетаннoй патологией носа и среднего уха

Ключевые слова: хирургическое лечение, эффективность

Болезни верхних дыхательных путей и среднего уха занимают большое место в общей заболеваемости населения. Патологические состояния ЛОР органов, имея большое распространение...

ЛОР болезни
Показатели гемодинамики и транспорта кислорода как индикатор эффективности вводной анестезии у пожилых больных с хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей

Ключевые слова: транспорт кислорода, вводная анестезия, показатели транспорта кислорода

Вводный наркоз является одним из наиболее ответственных моментов общей анестезии, с которым связан значительный процент всех наркозных осложнений, и от его адекватности зависит весь ход операций и результаты хирургического вмешательства...

Кардиология, ангиология Хирургия Анестезиология

Warning: mysqli::query(): (HY000/1): Can't create/write to file '/var/tmp/MYIMPq4N' (Errcode: 28 - No space left on device) in /sites/med-practic.com/classes/DatabaseManager_2.1.php on line 1381

Fatal error: Uncaught Error: Call to a member function fetch_assoc() on bool in /sites/med-practic.com/classes/DatabaseManager_2.1.php:1384 Stack trace: #0 /sites/med-practic.com/classes/article_class.php(102): TableManager->querySelectClassic('SELECT a.id, a....', Array) #1 /sites/med-practic.com/includes/include_footer_amen_kard_hod.php(5): Article->SelectAmenakardacvatsArticles(2) #2 /sites/med-practic.com/includes/include_bottom.php(9): require_once('/sites/med-prac...') #3 /sites/med-practic.com/bottom.php(7): require_once('/sites/med-prac...') #4 /sites/med-practic.com/article_more.php(151): require_once('/sites/med-prac...') #5 {main} thrown in /sites/med-practic.com/classes/DatabaseManager_2.1.php on line 1384