Неизмененная забрюшинная жировая клетчатка, по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии

Ключевые слова: забрюшинная жировая клетчатка, ультразвуковое исследование, компьютерная томография

Введение. Жировая клетчатка относится к каркасным субстанциям тела человека и находится в тесном анатомо-физиологическом взаимодействии с внутренними органами в силу наличия широкой сети сосудистых коллатералей и лимфатических сосудов, а также непосредственной контактности с органами. Поэтому многие патологические процессы приводят к тем или иным изменениям жировой клетчатки, что своеобразно отображается на компьютерных томограммах и ультразвуковых сканограммах [2]. 

В норме жировая клетчатка может служить естественной контрастной средой для визуали-зации. В частности, видимость лимфатических узлов при компьютерной томографии (КТ) зависит от выраженности жировой клетчатки [4]. Особенность расположения надпочечников, а именно наличие вокруг них околопочечной жировой клетчатки, создает оптимальные условия для четкого выявления при КТ как неизмененных надпочечников, так и пораженных патологическим процессом [3]. 

Патологические состояния, при которых наблюдаются изменения жировой клетчатки, весьма разнообразны. Так, проведены сравнительные исследования чувствительности и специфичности КТ и ультразвукового исследования (УЗИ) при остром аппендиците [5,8]. Жировая клетчатка реагирует определенно также при дивертикулезе толстой кишки, при гематоме прямой мышцы живота и т.д. Пролиферация жировой клетчатки в брыжейке кишки встречается только при болезни Крона, тогда как пролиферация периректальной клетчатки представляет собой неспеци-фический симптом, который встречается при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, лучевом и псевдомембранозном колитах [6]. 

Основные локализации жировой клетчатки в теле человека следующие: подкожное и межмышечные пространства, забрюшинное пространство, забрюшинная часть малого таза, боль-шой сальник, малый сальник, преджелудочная жировая подушка. В забрюшинной клетчатке могут наблюдаться гнойные процессы. Этиологическими моментами их возникновения служат: травмы, воспалительные процессы в области нижних конечностей, брюшной стенки, спины, промежности, ягодиц, острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания половых органов, кишечника, желчного пузыря, органов грудной полости, паранефрит, параколит, сепсис. Примерно у 40% больных первичные очаги остаются невыясненными. Изменения околопочечной жировой клетчатки наблюдаются также при почечнокаменной болезни, когда вследствие частых колик наступает экстравазация мочи в жировую клетчатку почечного синуса, в околочашечковую, околопочечную и забрюшинную клетчатку. Мочевая инфильтрация жировой клетчатки приводит к развитию фиброзно-склеротических изменений в почечном синусе, в околопочечной жировой клетчатке. По данным литературы, спиральная КТ является высокоспецифичным методом (98%), определяющим опухолевую инвазию за капсулу почек [1]. В перинефральной клетчатке появляются сетчатые включения мягкотканой плотности, отек, фиброз, выраженная сосудистая сеть.

Нам представилось интересным изучить более подробно состояние забрюшинной жировой клетчатки при различных патологических состояниях. Однако, в первую очередь, необходимо, изучить подробно ультразвуковую и компьютерно-томографическую картину забрюшинной жировой клетчатки в норме с определением качественных и количественных критериев оценки.

Материал и методы исследования. В Медицинском центре Аспера Скан обследовано 45 больных, у которых отсутствовали патологические состояния с вовлечением в процесс забрюшинной жировой клетчатки.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате ULTRASONIX по стандартной методике с применением мультичастотного конвексного датчика – 2-16 мГц и линейного датчика 5-7.5 мГц; КТ - Somatom Emotion (Siemens).

У 2 больных наблюдалось ожирение. По показателю индекса массы тела (ИМТ) (ВОЗ, 1997) [7] отмечалась II (ИМТ – 37) и III (ИМТ–41) степени ожирения. У 4 больных наблюдался дефицит массы тела (ИМТ <18.5).

Результаты и обсуждение. По данным УЗИ, у 39 больных забрюшинная жировая клетчатка характеризовалась гипер, гипо- и изоэхогенностью по отношению к соседствующим мышцам, апоневрозам, серозным оболочкам, фиброзным капсулам органов и паренхиме большинства органов. Изображение отличалось однородностью, мелкоструктурностью. 

Околопочечная жировая клетчатка на эхограммах представлялась гиперэхогенной однородной массой, формирующей светло-тональный фон непосредственно вокруг почек. Последний позволяет идентифицировать собственно почку. В зависимости от ИМТ толщина слоя жировой клетчатки была различна. 

При достаточном навыке исследователя можно отдифференцировать фасцию Герота в виде гиперэхогенной линейной структуры, отграничивающей околопочечную жировую клетчатку от собственно забрюшинной жировой клетчатки, которые не отличаются друг от друга по своим эхографическим характеристикам. Указанные слои жировой клетчатки менее выражены у верхних полюсов и по передней поверхности почек (зоны прилегания почек к печени и к селезенке). 

Эхографическая визуализация околокишечной жировой клетчатки со стороны передней брюшной стенки затруднена, поскольку наблюдается затухание ультразвука при прохождении через газовую среду восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Этот недостаток ультразвуковой методики можно устранить, используя латеральные поясничные доступы. Оценка периректальной жировой клетчатки не представляет затруднений, поскольку указанный массив забрюшинной жировой клетчатки визуализируется надлобковым доступом через мочевой пузырь. Последнее обстоятельство также обусловливает гиперэхогенное изображение периректальной клетчатки. Для более полноценной визуализации периректальной клетчатки мы предлагаем промежностный доступ с использованием высокочастотных датчиков.

Недостатком УЗИ является отсутствие возможности одномоментного сравнения изображения жировой клетчатки в симметричных отделах тела. 

При КТ забрюшинная жировая клетчатка отличалась низкими денситометрическими показателями (от – 30 до – 100 HU) и отчетливо дифференцировалась от других тканей. Характеризовалась однородностью в конкретной локализации, пронизанностью более или менее крупными линейными, либо точечными структурами (сосудами), разделенностью на массивные наружный и внутренний слои фасциями (собственно забрюшинная и околопочечная) в виде четкой линейной разграниченности. Измененность жировой клетчатки проявляется патологической линейной исчерченностью (лимфостаз, сосудистое полнокровие), мелкоточечной испещренностью (поперечное изображение полнокровных сосудов, мелкие абсцессы), протяженной стушеванностью (инфильтрация), очаговой деструкцией (абсцесс, смешанная жировая и сосудистая опухоль, метастазы опухоли, инвазивный рост опухоли).

Выводы:

1. Визуализация забрюшинной жировой клетчатки методами УЗИ и КТ представляет несомненный интерес в оценке состояния прилежащих органов.
2. В полноценном исследовании забрюшинной жировой клетчатки большую роль играет техника визуализации при УЗИ и используемые доступы.
3. При выявлении локальных изменений жировой клетчатки эхографически имеется большая возможность соотнесения патологического процесса с деструкцией и присутствием жидкости, с объемным образованием солидной тканевой структуры; эхографически иногда более отчетливо определяется тонкая фиброзная капсула липом.
4. Измененность жировой ткани, окружающей органы, может служить существенным подспорьем в идентификации патологического процесса, его распространенности и характера.
5. КТ обладает несомненным преимуществом в определении состояния жировой клетчатки как при ее непосредственном поражении, так и как индикатора патологических процессов в близлежащих органах. В некоторых случаях УЗИ помогает в определении характера выявленной локальной измененности жировой ткани.

Литература

1. Буйлов В.М., Борисанов А.В., Иванов А.П.. Спиральная компьютерная томография при опухолях почки. Под ред. Б. И. Долгушина. Практическая медицина. М.: 2009, 111с.
2. Казарян А.К. Сонографические и компьютерно-томографические критерии измененности брюшины, полости брюшины, забрюшинного пространства и брюшной стенки. Ереван. Изд. Астхик Гратун. 2007, 107с.
3. Котельникова Л.П., Каменева О.С., Дмитриева А.М. Компьютерная томография в диффе-ренциальной диагностике инциденталом надпочечников. Современные проблемы науки и образования. 2008, № 6. с.129-133.
4. Слапик С.С., Давидович Т. В. Приоритеты использования метода компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов грудной клетки. Новости лучевой диагностики. 2000, N1, с. 20-22.
5. Kosaka N., Sagoh T., Uematsu H., et al: Difficulties in the diagnosis of appendicitis: review of CT and US images. Emerg. Radiol., 2007, 14:289-295.
6. Philpotts L.E., Heiken J.P., Westcott M.A. et al: Colitis: use of CT findings in differential diagnosis, Radiology., 1994, 190:445-449.
7. Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997.
8. Rao P.M., Rhea J.T., Novelline R.A. Sensitivity and specificity of the individual CT signs: experience with 200 helical appendiceal CT examinations. J. Comput. Assist. Tomogr. 1997, 21. Р. 686-692.

Вопросы, ответы, комментарии