Актуальность использования суточного мониторинга артериального давления в клинической практике

Ключевые слова: артериальная гипертензия, амбулаторное мониторированное давление, суточный профиль АД, вариабельность АД, ночное артериальное давление, нондиперы

Достижения последних лет в области изучения патогенеза гипертонической болезни, как и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, не снимают с повестки дня проблему оптимального, в широком смысле этого слова, лечения больных с артериальной гипертонией. При этом основным методом выявления повышенного давления и оценки эффективности проводимых корригирующих процедур продолжает оставаться традиционное разовое или трех-четырехкратное определение АД по методу Н.С.Короткова, представляющее менее, чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериального давления [15]. Основные надежды на уточнение и дополнение традиционного метода связывают с суточным мониторированием АД (СМАД).

Согласно рекомендациям четвертой международной согласительной конференции по проблемам суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях (Бельгия, 1994), важней-шим условием для корректного проведения подобных исследований является выполнение ряда методических требований, включающих выбор адекватного метода определения АД и соответствующего прибора, обеспечивающего достаточную точность измерения, применение современных методов обработки полученной информации.

Известно, что для адекватной оценки АД в течение суток требуется не менее 4 измерений в час. Учитывая, что часть измерений по различным причинам может быть нерезультативной, необходимо 4-6 измерений в час в период бодрствования. В ночные часы, когда АД меньше варьирует и нет физической активности, частота измерений может быть в 2 раза меньше. С целью оценки скорости утреннего подъема АД в утренние часы устанавливаются более короткие интервалы между измерениями. Объединенный национальный комитет США по лечению повышенного АД (2003г.) рекомендует проводить исследование с интервалами в 15 мин днем и 30 мин ночью. Исследование рекомендуется начинать в 10.00-11.00 ч утра и оно должно продол-жаться не менее 26 ч, при этом первые 2 ч исследования включать в анализ не желательно, учитывая, что сама процедура установки монитора является стрессовой для пациента. Все системы для мониторирования АД поставляются в комплекте с компьютерной программой. Эта программа позволяет инициализировать регистратор АД; считывать, обрабатывать и распечатывать результаты мониторирования. На сегодняшний день основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД) являются общепризнанными, и их набор входит в функции большинства используемых программ (Первый доклад экспертов ВНОК, 2000; Профилактика, диагностика и лечение АГ, 2000). При этом нужно констатировать, что на настоящий момент не существует единого стандарта нормативных значений СПАД. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при СПАД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. На основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СПАД J.Staessen et al. [10] предложили нормативы для средних величин. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. 

В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель – стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной АГ приведены в работе А.Н. Рогозы с соавторами [24]. Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью, которая обычно ассоциируется с поражением органов - мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.). Большинство исследова-телей отмечают рост вариабельности АД по мере прогрессирования АГ. СМАД не является пока обязательной, рутинной процедурой для контроля за АД, эта методика может быть очень полезной в некоторых клинических ситуациях. Исследования показали, что параметры суточного мониторирования АД в большей степени коррелируют с поражением органов - мишеней при АГ, чем значения случайных измерений АД. Показатели, полученные с помощью приборов суточного мониторинга, более связаны со степенью поражения органов-мишеней, чем одноразовые измерения АД, и, следовательно, более информативны в отношении характера течения и прогноза заболевания [2,18]. Уменьшение СПС АД и ночная гипертония у больных АГ ассоциируются с увеличением индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Также выявлена связь между недостаточным снижением АД ночью и частотой и выраженностью микроальбуминурии, которая является наиболее ранним маркером поражения почек. АД достигает минимума около 3.00 ч ночи, плавно нарастает до 5.00 ч утра и начинает резко увеличиваться примерно за час до пробуждения. Установлена схожесть профиля АД в утренние часы у нормотоников и гипертоников. Однако для больных АГ характерны большие величина и скорость утреннего подъема АД. Максимальная величина утреннего подъема АД отмечается у больных с выраженным ночным снижением АД, а минимальная – у больных с ночной гипертонией. Рассмотрен вопрос повышения эффективности лечения больных ГБ с разными клинико-патогенетическими формами заболевания и характером СПАД. Изучены изменения основных параметров СПАД в взаимосвязи с показателями системной гемодинамики, структурно-функциональными параметрами ЛЖ и гуморальными факторами под влиянием терапии кардиоселективными β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина. Доказана необходимость широкого внедрения в клиническую практику суточного мониторинга АД для выявления особенностей суточного про-филя АД, диагностики бессимптомных эпизодов повышения АД и адекватного выбора препа-ратов. Установлены особенности влияния антигипертензивной терапии (АГТ) на показатели суточного мониторинга АД в зависимости от типа суточного профиля АД (Пеньковая М.Ю., 2000).

СМАД, которое вначале служило инструментом для научных исследований, получило важное значение в лечении взрослых больных гипертонией (Профилактика, диагностика и лечение, 1997). При помощи СМАД врачи получили инструмент для многоразового измерения АД через определенные интервалы в условиях нормального активного дня [6]. Хотя СМАД и не может быть применим ко всем больным с гипертонией, он может быть полезен у больных с пограничной гипертонией, гипертонией белого халата, гипертонией с высокой вариабельностью, с целью выработки хронологически направленной фармакотерапии. Он также полезен при изучении влияния лекарственных средств при лечении гипертонии (Первый доклад экспертов ВНОК по изучению АГ, 2000) Последние исследования установили, что СМАД может более точно отразить настоящее АД больного, нежели исследование АД в клинике, проводимое от случая к случаю и может улучшить возможности врача в выявлении сердечно-сосудистых осложнений [18,19]. 

Клиническая важность дневного и ночного АД спорна, так как некоторые исследователи придают мало значения ночному амбулаторному мониторингу АД, в то время как другие считают одинаково важным и ночное и дневное АД [15]. Ночное повышенное давление некоторыми исследователями оценивается как более важное с позиции неблагоприятного прогноза, чем дневное так, как у больных без или небольшого падения АД ночью органные поражения больше, и кардиоваскулярные осложнения более часты, чем у больных с доказанным падением АД в ночное время [16]. Некоторые исследователи показывают, что больные, у которых не наблюдается падения АД в ночное время, страдают более тяжелой гипертонией [12]. При одинаковых уровнях ночного АД выраженность и частота развития ГЛЖ выше при нарушении СР АД, а их максимальные значения выявляются при сочетании НГ и неадекватного снижения САД. 

Таким образом, недостаточная СНС АД, с одной стороны, индуцирует повышенную прессорную нагрузку на органы-мишени (преимущественно в ночные часы), а с другой – отражает дисрегуляторные изменения, которые сопряжены с поражением последних. Оба фактора неблагополучия, по-видимому, дополняют изменения органов-мишеней [22]. 

Ряд исследований показывают, что клинический менеджмент в определенных случаях может быть упрощен при использовании СМАД [3]. Часто больные с гипертонией демонстрируют наивысокий уровень АД в клинике, одновременно будучи нормотензивными в другое время. Таких больных включают в группу больных с гипертонией белого халата [5,17]. Выявление подобных больных облегчает подход к их лечению и предупреждает возникновение нежелательных осложнений [5]. Показано, что у таких больных очень низкий уровень кардиоваскулярного риска и почти нет органных поражений. Кроме того, весьма важно применение СМАД у больных с пограничной гипертонией без заметных органных поражений, с резистентной гипертонией, в случаях затруднений выбора подходящих лекарств в соответствующей дозе и на определенный срок [17]. 

Важным представляется эффективный контроль за лечением АГ с использованием СМАД [8]. СМАД весьма эффективен при оценке риска возникновения кардиоваскулярных осложнений у больных гипертонией [1].

О.О. Федоровой [28] доказана важная роль мониторинга АД в оптимизации диагностики и эффективности выбора дифференцированных схем гипотензивной фармакотерапии у больных с эссенциальной гипертензией разного пола, разной степенью тяжести заболевания, гемодинамическим типом кровообращения. Выявлена высокая воспроизводимость суточного мониторинга АД на протяжении нескольких лет. Установлено, что существуют основные типы хода эссенциальной гипертензии: неблагоприятные в прогностическом плане – высокая ВАД, возбужденный суточный ритм (профиль) АД; благоприятные в прогностическом плане – нормальная ВАД на протяжении всех периодов суток, нормальный суточный ритм (профиль) АД. 

Другой важной областью применения СМАД является диагностика изолированной систолической гипертонии. Исследования, проведенные у пожилых, показывают, что у больных с изолированной систолической гипертонией СМАД является прогностической процедурой для выявления кардиоваскулярных заболеваний [9]. Исследованием М. Silvestrini et al. (2000) показано, что СМАД является ценным исследованием для выявления резистентной гипертензии. Были проведены исследования кардиоваскулярных осложнений в нескольких группах больных с ГБ в течение 13 лет с использованием СМАД [16]. На большом клиническом материале было доказано, что СМАД является в прогностическом плане более эффективным методом, чем клинический метод измерения АД. Делается заключение, что порог гипертонии белого халата выявляется лучше с применением СМАД.

Канадская ассоциация гипертонии выработала ряд рекомендаций по использованию СМАД [14], во-первых, врачи должны использовать стандартизованные приборы, во-вторых, принятие решения по отмене лекарственного средства должно основываться на нормальных показателях СМАД, в-третьих, СМАД должен быть использован для тех нелеченых больных, у которых подозревается офис-индуцированное повышение АД, в-четвертых, СМАД может быть использован у резистивных к лекарствам больных. Считается, что необходимы дальнейшие исследования для подтверждения эффективности СМАД при оценке АГТ.

Таким образом, СМАД по праву занимает место одного из крупнейших достижений в кардиологии. Многочисленные исследования продемонстрировали, что амбулаторное АД теснее, чем клиническое, коррелирует с поражением органов-мишеней и обладает большей прогностической силой для развития сердечно-сосудистых осложнений. Интерпретируя данные этих исследований, следует помнить, что, говоря о клиническом АД, в данном случае имеется в виду среднее значение менее 10 измерений в течение короткого периода времени, в то время как СМАД предоставляет информацию о нескольких десятках измерений АД. У больных с хорошей воспроизводимостью показателей СМАД обнаруживается более тесная по сравнению с клиническим АД корреляция с поражением органов-мишеней. Большинство пациентов с АГ могут наблюдаться с использованием повторных клинических измерений АД или самоконтроля АД, но СМАД является средством выбора при оценке пациентов с широкими колебаниями клинического и домашнего АД, симптомами гипотонии, эпизодической гипертонией, необъяснимым поражением органов-мишеней. СМАД сохраняет также свою ведущую роль для оценки антигипертензивной эффективности новых лекарственных средств в условиях клинических исследований [26].

Литература

1. Denis L., Clement. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2407-2415.
2. Pickering T. For an American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am. J. Hypertens. 1996; 
3. Pickering T.G., Alpert B.S. Ambulatory blood pressure. Redmond, Wash.: SpaceLabs Medical. Inc. 1994
4. Pickering T.G. The clinical significance of diurnal blood pressure variations. Dippers and non-dippers. Circulation 1990; 
5. Pickering T.G. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure Am. Heart. J. 1988; 
6. Pickering T.G. Variability of blood pressure Blood Press Monit 1998; 
7. Portman R.J., Yetman R.J., West M.S. Efficacy of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in children J. Pediatr. 1991 Jun; 
8. Rod J. Marchiando, Pharm.D., and Michael P. Elston. Automated Ambulatory Blood Pressure Monitoring: Clinical Utility in the Family Practice Setting Am. Fam. Physician 2003; 67: 2343-50, 2353-4
9. Staessen J.A., Thijs L., Fagard R., et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators JAMA. 1999 Aug 11; 
10. Staessen J.A., Bieniaszewski L., O'Brien E. et al. Nocturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large international database. Hypertension 1997; 29: 30-39.
11. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L., Amery A. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring. The Fourth International Consensus Conference on 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Hypertension 1995; 26(6 pt 1): 912-918.
12. Shaw D.B., Knapp M.S., Davies D.H. Variations of blood pressure in hypertensives during sleep. Lancet. 1963 Apr 13; 1: 797-798.
13. Myers M.G., Asmar R., Leenen F.H.H., Safar M. Fixed low-dose combination therapy in hypertension a dose response study of perindopril and indapamide. J Hypertens 2000а; 18: 317-325.
14. Myers M.G., Haynes R.B., Rabkin S.W. Canadian hypertension society guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. Am. J. Hypertens., 2000b Feb; 13(2): 219.
15. Mancia G., Parati G., Albini F., Villani A. Circadian blood pressure variations and their impact on disease. J. Cardiovasc Pharmacol. 1988; 12(suppl 7): S11-S17.
16. Verdecchia P., Porcellati C., Schillaci G., et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994; 24: 793-801.
17. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C., Ciucci A., Gattobigio R., Guerrieri M., Comparato E., Benemio G., Porcellati C. Altered circadian blood pressure profile and prognosis Blood Press Monit 1997; 
18. White W.B., Asmar R., Imai Y., et al. Task force VI: Self-monitoring of the blood pressure. Blood Press Monit 1999 Dec; 4(6): 343-351.
19. White W.B. How well does ambulatory blood pressure predict target-organ disease and clinical outcome in patients with hypertension? Blood Press Monit 1999: 4(suppl 2): S17-21.
20. Fagard R., Staessen J., Thijs L. et al. Optimal definition of daytime and nighttime blood pressure. Blood pressure monitoring 1997; 2: 315-321.
21. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L. Jr, Jones D.W., Materson B.J., Oparil S., Wright J.T. Jr, Roccella E.J. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. J. Hypertension.2003. 
22. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. и др. Суточный ритм артериального давления и состояние органов-мишеней у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни. Терапевт. Арх. 2001, С. 33-38. 
23. Пеньковая М.Я. Суточный профиль артериального давления и гуморальные изменения у больных с гипертонической болезнью. Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков гос. мед. ун-т. Х., 2000, 20 с.
24. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование АД (методические вопросы). Под ред. Арабидзе Г.Г., Атькова О.Ю. М.: A&D, 996. 
25. Кобалава Ж.Д, Котовская Я.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999, 237 с.
26. Кобалава Ж.Д, Котовская Я.В. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение. Артериальная гипертензия. 2004, Т 1, № 1, С. 61-64.
27. Кобалава Ж.Д, Котовская Я.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999, 237 с.
28. Федорова О.О. Мониторинг артериального давления в оптимизации диагностики и эффективного выбора лечебных средств при гипертонической болезни Автореф. дис. канд. мед.наук. Крым.гос.мед.ун-т. им. С.И. Георгиевского. Симф., 2001,19 с.

Вопросы, ответы, комментарии