Современные методики лабораторно-инструментального нейромониторинга при субарахноидальном кровоизлиянии и черепно-мозговой травме

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма

Введение

В основе интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния (САК) и чрепно-мозговой травмы (ЧМТ) лежит теория о первичном и вторичном поражении головного мозга, которая определяет принципы и структуру лечебных, а также мониторинговых интервенций. Несмотря на противоречивые данные, большинство авторов склоняются к мнению, что агрессивный нейромониторинг на основе мультимодального подхода способен значительно улучшить конечные результаты лечения пациентов с САК и ЧМТ. Среди современных методик мониторинга, доказавших свою эффективность в клинической практике, следует отметить мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), церебрального перфузионного давления (ЦПД), мозгового кровотока (МК), транскраниальную допплерографию (ТКД), микродиализные техники, непрерывную оксиметрию внутренней яремной вены, прямую оксиметрию мозговой ткани, инфракрасную спектрометрию, традиционные виды нейровизуализации и их модификации (КТ, ЯМР, КТ ангиография, ПЭТ и т.д.), вызванные соматосенсорные потенциалы и биохими-ческие маркеры мозгового повреждения.

Мониторинг ВЧД 

Конечной целью мониторинга ВЧД является обеспечение клинициста информацией относи-тельно резких подъемов интракраниального давления (или увеличения его градиента), для принятия экстренных мер по защите церебральной перфузии и предотвращения нейрональной ишемии. У пациентов с САК основными причинами повышения ВЧД являются гидроцефалия, внутримозговое кровоизлияние и отек мозга. При этом внутричерепной комплайенс может быть сниженным даже в условиях нормального ВЧД, что делает пациента крайне чувствительным даже к небольшим колебаниям внутричерепного объема. У подобных пациентов даже рутинные процедуры типа санации воздухоносных путей или повороты в постели способны привести к катастрофическому возрастанию ВЧД. Вопрос, какой из параметров – ВЧД или ЦПД считать целевым при терапии САК, до сих пор остается неразрешенным [1].

Среди многочисленных методик измерения ВЧД и их модификаций катетерные системы, наполненные жидкостью и снабженные трансдъюсером, считаются классикой со времен исследо-вания Лундберга 1960 года, заложившего основы объективного контроля и управления внутричерепными процессами [2]. В настоящее время существует множество катетерных систем (Camino®, Codman®, Spiegelberg®), большинство из которых основано на принципе регистрации колебаний ВЧД в результате наполнения и раздувания баллона, расположенного на кончике катетера в желудочках мозга, цереброспинальном пространстве, либо мозговой паренхиме [3]. При использовании подобных систем существует неизбежный риск инфекции, кровотечения или травмы мозговой паренхимы в 10% случаев. Доказательства того факта, что мониторинг ВЧД сам по себе в отдельности достоверно улучшает прогноз, нет, однако это, по всей видимости, объясняется накопленным значительным клинико-лабораторным опытом, демонстрирующим эссенциальность данной методики, что создает неизбежные этико-легальные ограничения при попытке организации исследования подобного рода [4].

Мониторинг мозгового кровотока

У пациентов с САК наблюдается разобщение физиологической связи МК с уровнем метаболической активности нейронов. В тяжелых случаях ( по шкале Xанта-Гесса – III, IV) почти всегда отмечается угнетение мозгового метаболизма, вероятнее всего в результате прекращения нормального кровотока в зависимых зонах и/или прямого токсического эффекта субарахноидальной крови [5]. Поэтому ишемическое повреждение, как результат снижения МК в ранние сроки после САК, маловероятно. Развивающийся впоследствии вазоспазм потенцирует падение МК ниже уровня метаболических потребностей нейронов, создавая идеальные условия для отсроченной ишемии. При этом отмечаются выраженные региональные колебания в степени разобщения МК и метаболизма, что крайне затрудняет использование универсального метода мониторинга церебрального кровотока [6].

Несмотря на ряд выдающихся технологических достижений в этой области, создание и клиническое внедрение надежного, доступного (прикроватного) и информативного метода мониторинга МК пока еще далеки от своей реализации. Используя закись азота в качестве маркера, Kety и Schmidt еще 60 лет назад произвели первое определение МК [7]. Несколько позднее Lassen и Ingvar предложили метод внутрисосудистого введения радиоактивного маркера и вычисления регионального МК по кривой его выведения [8]. В настоящее время наиболее популярным методом следует считать техники, основанные на внутривенном или ингаляционном введении ксенона (133Xe) [9].

Для изучения МК при САК используются такие модификации этого метода, как ксенон- усиленная КТ, ксенон-эмиссионная КТ, единичная фотон-эмиссионная КТ (single photon emission computed tomography-SPECT) и позитронно-эмиссионная томография. Однако все эти техники инвазивные, крайне дорогостоящие и доступны в основном на базе крупных научно-исследовательских клиник развитых стран. Кроме этого, отсутствуют достоверные клинические доказательства их диагностической и/или прогностической ценности. Лазерная допплер-флоуметрия способна представить объективные данные об уровне локального кортикального кровотока нелинейного характера [10], однако ценность этой методики существенно ограничивается сверхограниченной областью лоцирования МК, необходимостью в кооперации со стороны пациента и множеством артефактов, способных модифицировать конечный результат. 

Церебральный микродиализ

Различные патофизиологические мозговые процессы сопровождаются специфическими альтерациями интра- и экстрацеллюлярной молекулярной биологии, что лежит в основе метода церебрального микродиализа (ЦМ) [11]. Техника ЦМ была разработана еще в конце 1960-х годов, однако, реальное клиническое внедрение произошло только после анализа данных множества клинико-экспериментальных исследований, доказавших информативность, безопасность и надежность методики. Комитет по лекарствам и пищевым продуктам США (Food and Drug Administration) одобрил методику для клинического применения только в 2002 году. 

С целью детекции и прослеживания динамики внутримозговых патологических процессов и, в первую очередь, нейрональной ишемии, во время сеанса ЦМ производится мониторинг множества субстанций: веществ, отражающих энергетический баланс клетки – глюкозы, лактата и пирувата; эксцитотоксических маркеров – глутамата, аспартата, а также продукта деградации мембран – глицерола. Раннее повышение соотношения лактат/пируват тесно коррелирует с клинической тяжестью состояния и конечными результатами лечения. И, что более важно, биохимические изменения, регистрируемые при ЦМ, возникают гораздо раньше клинически зна-чимого повышения ВЧД. У пациентов с САК повышение концентрации глутамата в диализате является наиболее ранним прогностическим индикатором будущего вазоспазма по сравнению с лактатом и/или глицеролом [12]. По данным Unterberg AW et al., ЦМ обладает большей специфичностью и позитивной прогностической ценностью, но меньшей чувствительностью, чем транскраниальная допплерография и ангиография [13]. По данным единственного систематического обзора клинических исследований по применению ЦМ, Peerdeman et al., провести количественный анализ диагностической точности методики на данном этапе невозможно вследствие недостатка информации, тогда как в качественном аспекте создается положительное впечатление в плане детекции эпизодов мозговой ишемии [14]. С учетом ряда ограничений и потенциальных осложнений (инвазивность, локальность измерений, трудности с определением точного расположения микроэлектродов, доступность и т.д.), авторы приходят к выводу, что на современном этапе развития эту методику нельзя рекомендовать к рутинному клиническому применению. 

Оксиметрия луковицы внутренней яремной вены, прямая оксиметрия мозга и инфракрасная спектрометрия

Вычисление артериовенозной разницы по кислороду (AVDO2) по данным оксиметрии луковицы яремной вены, является одним из непрямых индикаторов изменений глобального мозгового кровотока. При условии относительно постоянного уровня мозгового метаболизма по кислороду, низкая сатурация (SjvO2) кислорода в луковице яремной вены в целом отражает гипоперфузию мозга, тогда как ее высокие цифры свидетельствуют о наличии реактивной гиперемии [15]. Нижним уровнем церебральной гипоксемии считается SjvO2 ниже 50-60%, что соответствует внутрипаренхиматозному парциальному давлению кислорода 1.3-2 kPa. Анализ литературы выявил всего несколько клинических исследований с использованием мониторинга SjvO2 у пациентов с САК и ЧМТ. Комбинированное использование этого метода с измерением мозгового кровотока техникой ксенон эмиссионной компьютерной томографии, проде-монстрировало разобщение между МК и метаболизмом в раннем периоде после САК [16]. По данным другого исследования у 9 пациентов с САК из 26 отмечался как минимум один эпизод десатурации [17]. Потенциальными осложнениями метода ретроградной катетеризации внутренней яремной вены считаются пункция сонной артерии (1-3% случаев), формирование гематомы, инфекция и повышение ВЧД. Применение этой методики у пациентов с ЧМТ также является достаточно перспективным и требует дальнейшей клинической разработки. Несмотря на серьезное теоретическое и экспериментальное обоснование, диагностическая и/или прогности-ческая ценность методики прямой оксиметрии мозговой ткани с использованием микроэлек-тродов, чувствительных к кислороду, углекислому газу или кислотности среды (рН), пока не доказана. Другой перспективной областью нейромониторинга является транскраниальная инфракрасная спектрометрия (NIRS) [18]. Неинвазивное, непрерывное определение мозговой сатурации, при условии совершенствования технологии спектрометрии (унифицирование оборудования, алгоритмов получения и анализа результатов и т.д.), способно реально помочь клиницисту при принятии решений. 

Биохимические маркеры в нейромониторинге

Поиск надежного и информативного биохимического маркера, отражающего нейрональное повреждение и обладающего прогностической ценностью, является одной из наиболее актуальных проблем нейрореаниматологии. Интенсивные исследования в этой области пока не привели к желаемому результату, хотя был обнаружен и изучен целый ряд разнородных эндогенных субстанций – протеин S-100В, нейрон- специфическая енолаза, продукты липидной пероксидации и цитокины в СМЖ, плазменные концентрации ангиогенных факторов, фибрин и продукты деградации фибриногена в СМЖ, межклеточная адгезивная молекула-1 и т.д.

У пациентов с САК была обнаружена зависимость между высокими концентрациями протеина S-100 в плазме и СМЖ и тяжестью состояния и неблагоприятным прогнозом [19]. Weiss et al. на основании определения S-100 в течение 8 дней после САК установили, что он является отличным предиктором смертности и инвалидизации – при уровне выше 0.4 нг/л отмечалось достаточно достоверное предсказывание неблагоприятного исхода в течение первого года, хотя чувствительность и специфичность составляли всего 87 и 50% соответственно [20]. У пациентов со спонтанными внутричерепными гематомами среднестатистические концентрации протеина S-100 были значительно выше в группе пациентов с ранним ухудшением клинической картины (0.9 против 0.26 нг/л) и неблагоприятным конечным прогнозом (0.76 против 0.14 нг/л) [21].

У пациентов с ЧМТ легкой и средней тяжести уровни протеина S-100В выше 0.1 нг/л подтверждают положительные данные КТ головного мозга с чувствительностью 99% [22]. По мнению авторов измерение концентрации этого индикатора нейронального повреждения наряду с традиционным неврологическим осмотром поможет снизить потребность в КТ при легкой ЧМТ на 30%. При тяжелой ЧМТ концентрация протеина S-100В тесно коррелирует с тяжестью клинической картины и обратно пропорциональна количеству баллов по шкале Глазго, однако, практическая ценность данного параметра несколько снижается вследствие высвобождения значительного количества протеина S-100 из очагов ушиба. Мониторинг протеина S-100В в подобных случаях полезен в целях ранней детекции вторичного повреждения. По данным Dimopoulou et al. в случаях смерти и/или вегетативного состояния средняя концентрация протеина S-100 достоверно выше, чем при благоприятном исходе (2.32 против 1.04 нг/л р=0.0028) [23].

Применение транскраниальной допплерографии в нейрореаниматологии

Транскраниальная допплерография – метод функциональной диагностики кровотока по магистральным сосудам шеи и головного мозга, основанный на феномене изменения (сдвига) частоты ультразвуковой волны при отражении от движущихся форменных элементов крови. Пионером этой методики является Aaslid, в 1984 году представивший данные исследования 40 пациентов со спонтанным САК, которым производилась ТКД с целью оценки вазоспазма [24]. При использовании ангиографии в качестве стандарта положительная прогностическая ценность (positive predictive value – PPV) ТКД максимальна – 100%, а негативная прогностическая ценность (negative predictive value –NPV) низкая – 30% [25]. Тогда как при использовании симптоматического вазоспазма в качестве референс стандарта складывается противоположная ситуация – PPV относительно низкая (39%), а NPV – высокая (90%).

Одним из неоспоримых преимуществ ТКД перед ангиографией является возможность проведения динамического обследования кровотока до, во время и после какой - либо нагрузки. Существует несколько распространенных функциональных проб и их модификаций, позволяющих производить оценку мозговой ауторегуляции на основе мониторинга данных ТКД. Каротидный компрессионный тест представляет собой исследование кровотока по СМА до, во время и после сдавления ипсилатеральной СМА на 5-6 сек. Эта простая и легко воспроизводимая прикроватная проба дает возможность оценить состояние мозговой ауторегуляции [26]. Физиологический смысл пробы состоит в создании внезапного падения перфузионного давления. При сохранной ауторегуляции происходит вазодилатация во время компрессии и реактивная гиперемия после нее с приростом скоростей кровотока. Коэффициент овершута (transient hyperemic response ratio – THRR) представляет собой соотношение скоростей первых двух допплерограмм после восстановления кровотока к средней скорости до компрессии; он отражает вазодилататорный резерв ауторегуляции, то есть дополнительное расширение артериол мягкой мозговой оболочки. В норме THRR должен быть больше единицы, в обратном случае следует искать такие причины, как разомкнутый вилизиев круг, феномен обкрадывания бассейна СМА или резкое снижение метаболической активности нейронов (эффект анестетиков, гипотермия и т.д.). Коллектив авторов под руководством Martin Soehle и Marek Czosnyka применил новый неинвазивный метод оценки мозговой ауторегуляции у пациентов с использованием данных ТКД, который отличается от традиционных большей точностью и информативностью [27]. В качестве индикатора состояния ауторегуляторного резерва они предложили использовать скользящий корреляционный коэффициент между медленными спонтанными колебаниями системного АД и средней (Mx) и систолической (Sx) скоростью кровотока по мозговым сосудам. Проде-монстрирована достоверная взаимосвязь между тяжестью вазоспазма, индексом Линдегаарда, средней скоростью кровотока по СМА и вышеуказанными параметрами у пациентов с САК и ЧМТ.

ТКД при черепно-мозговой травме способна представить ценную информацию относительно динамических изменений скоростей кровотока по внутренней сонной (ВС) и среднемозговой артериям (СМА), опосредованно отражающих уровни мозгового кровотока в различные дни после первичного поражения. По данным исследования Steiger et al., включающего 86 пациентов с ЧМТ [28], скорости кровотока по обеим сосудам закономерно снижались спустя 24 часа после травмы, с последующим медленным повышением к 5 дню и нормализацией в течение первой недели. Martin et al. сообщают о наличии трех достаточно четко дифференцируемых фаз реакции МК при травме мозга [29]. Первая фаза (первый день после травмы) характеризуется снижением МК на фоне нормальных значений скорости кровотока по СМА и артериовенозной разницы по кислороду (AVDO2). В течение второй гиперемической фазы (1-2 дни) отмечается повышение общего МК и скорости кровотока по СМА с параллельным снижением AVDO2. Третья, вазоспастическая фаза (4-15 дни), сопровождается угнетением МК с дальнейшим ускорением кровотока по СМА. Скорость кровотока по базилярной артерии также увеличивается при ЧМТ и может быть достоверно выше (>60см/сек) у тяжелых пациентов с выраженным посттравматическим вазоспазмом. Считается доказанным, что вне зависимости от причины ускорения кровотока (вазоспазм или гиперемия), этот параметр ТКД является независимым индикатором плохого исхода при ЧМТ [30]. Czosnyka et al. на основании комбинированного динамического мониторинга скоростей кровотока по СМА и инвазивного измерения ВЧД и системного артериального давления продемонстрировали зависимость между плохим прогнозом и ранним (в течение первых 48 часов) нарушением ауторегуляции мозговых сосудов при ЧМТ [31]. 

Ценность ТКД при аневризматическом САК заключается в возможности объективной детекции и прослеживания динамики вазоспазма, который развивается на 2-17 сутки у 50% пациентов и приводит к формированию отсроченного неврологического дефицита в 25-30% случаев. ТКД является методикой, дополняющей, а в случае недоступности и/или наличии противопоказаний, заменяющей ангиографию. ТКД по сравнению с ангиографией демонстрирует достаточно высокую специфичность (85-100%) и относительно низкую чувствительность (59-94%) [32]. Сверхвысокие скорости по СМА (>200см/сек) тесно коррелируют с тяжестью САК по данным КТ головного мозга и неблагоприятным прогнозом. Однако и в этом случае возможны ложноотрицательные результаты – например, сочетание тяжелого САК (по шкале Ханта и Гесса выше 3) с низким уровнем МК и скорости кровотока по СМА. Другой причиной могут быть проксимальные нарушения кровотока, затрудняющие детекцию клинически значимого вазоспазма. Повторные тестирования всех доступных интракраниальных сосудов, коррекция по уровням РаСО2, гематокрита и/или использование возраст-зависимых таблиц для нормальных значений скоростей позволяют значительно повысить чувствительность методики [33]. 

Заключение

Внушительный арсенал лабораторно-инструментального нейромониторинга при САК и ЧМТ является свидетельством как сложности и разнонаправленности патологических и саногенетических реакций поврежденного мозга, так и недостаточной эффективности и полноценности каждой из методик в отдельности. На практике ни одна методика не способна адекватно отразить весь спектр факторов, определяющих текущее анатомо-функциональное состояние нейронов и перспективы его развития. Признание этого факта лежит в основе мультимодального подхода с четким определением вида мониторинга для конкретной патологии, временного этапа и кратности его применения, сочетания различных методик с целью получения максимально объективной картины текущих внутримозговых процессов. 

Литература

1. Enblad P., Persson L. Impact on clinical outcome of secondary brain insults during the neurointen-sive care of patients with subarachnoid haemorrhage: a pilot study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 1997; 62: 512–6.
2. Lundberg N., Troupp H., Lorin H. Continuous recording of the ventricular-fluid pressure in patients with severe acute traumatic brain injury. A preliminary report. J. Neurosurg., 1965; 22: 581–90.
3. Czosnyka M., Pickard J.D. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. J. Neurol., Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 813–21.
4. Piper I., Barnes A., Smith D., Dunn L. The Camino intracranial pressure sensor: is it optimal technology? An internal audit with a review of current intracranial pressure monitoring techno-logies. Neurosurgery 2001; 49: 1158–64.
5. Carpenter D.A., Grubb R.L. jr, Tempel L.W., Powers W.J. Cerebral oxygen metabolism after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Cereb. Blood. Flow Metab., 1991; 11: 837–44.
6. Vajkoczy P., Horn P., Thome C., Munch E., Schmiedek P. Regional cerebral blood flow monitoring in the diagnosis of delayed ischemia following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg., 2003; 98: 1227–34.
7. Kety S, Schmidt C. The determination of cerebral blood flow in man by the use of nitrous oxide in low concentrations. Am. J. Physiol., 1945; 145: 53–60.
8. Lassen N., Ingvar D. The blood flow of the cerebral cortex determined by radioactive krypton85. Experientia 1961; 17: 42–3.
9. Obrist W.D., Wilkinson W.E. Regional cerebral blood flow measurement in humans by xenon-133 clearance. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1990; 2: 283–327.
10. Arbit E., DiResta G.R. Application of laser Doppler flowmetry in neurosurgery. Neurosurg Clin N Am 1996; 7: 741–8.
11. Barber P.A., Demchuk A.M., Hirt L., Buchan A.M. Biochemistry of ischemic stroke. Adv Neurol., 2003; 92: 151–64.
12. Persson L., Valtysson J., Enblad P., et al. Neurochemical monitoring using intracerebral microdialysis in patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1996; 84: 606–16.
13. Unterberg A.W., Sakowitz O.W., Sarrafzadeh A.S., Benndorf G., Lanksch W.R. Role of bedside microdialysis in the diagnosis of cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg., 2001; 94: 740–9.
14. Peerdeman S.M., van Tulder M.W., Vandertop W.P. Cerebral microdialysis as a monitoring method in subarachnoid hemorrhage patients, and correlation with clinical events—a systematic review. J Neurol 2003; 250: 797–805.
15. Mayberg T.S., Lam A.M. Jugular bulb oximetry for the monitoring of cerebral blood flow and metabolism. Neurosurg Clin. N. Am., 1996; 7: 755–65.
16. Citerio G., Cormio M., Portella G., Vascotto E., Galli D., Gaini S.M. Jugular saturation (SjvO2) monitoring in subarachnoid hemorrhage (SAH). Acta Neurochir Suppl (Wien) 1998; 71: 316–9.
17. Voldby B., Enevoldsen E.M., Jensen F.T. Regional CBF, intraventricular pressure, and cerebral metabolism in patients with ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg 1985; 62: 48–58.
18. Hampson N.B., Camporesi E.M., Stolp B.W., et al. Cerebral oxygen availability by NIR spectrosco-py during transient hypoxia in humans. J Appl Physiol 1990; 69: 907–13.
19. Takayasu M., Shibuya M., Kanamori M., et al. S-100 protein and calmodulin levels in cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1985; 63: 417–20.
20. Weiss. N., Sanchez-Pena P., Roche S., et.al. Prognosis value of plasma S-100B protein levels after subarachnoid aneurismal hemorrhage. Anesthesiology 2006; 104:658-66.
21. Delgado p., Alvarez sabin J., et.al. Plasma S-100B protein levels after acute spontaneous intra-cerebral hemorrhage. Stroke 2006; 37: 2837-9.
22. Biberthaler P., Linsenmeier U., Pfeifer K.J., Kroetz M., Mussak T., Kanz K.G. et.al. Serum S-100B concentrations provide additional infromation for the indication of computed tomography in patients after minor head injury: a prospective multicenter study. Shock 2006; 25:446-53.
23. Dimopoulou I., Korfias S., Dafni U., et.al. Protein S-100b serum levels in trauma induced brain death, Neurology 2003; 60:947-51.
24. Aaslid R., Huber P., Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1984; 60: 37–41.
25. Mascia L., Fedorko L., terBrugge K., et al. The accuracy of transcranial Doppler to detect vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Intensive Care Med., 2003; 29: 1088–94. 
26. Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound. Acta Neurochir (Wien) 1991; 108: 7–14.
27. Martin Soehle M.D., Marek Czosnyka, PhD, John D. Pickard, MCh, FRCS, and Peter J. Kirkpatrick, FRCS(SN) Continuous Assessment of Cerebral Autoregulation in Subarachnoid Hemorrhage . Anesth Analg 2004;98:1133-1139.
28. Steiger H.J., Aaslid R., Stooss R., Seiler R.W. Transcranial Doppler monitoring in head injury: relations between type of injury, flow velocities, vasoreactivity, and outcome. Neurosurgery 1994; 34: 79–85.
29. Martin N.A., Doberstein C., Zane C., Caron M.J., Thomas K., Becker D.P. Posttraumatic cerebral arterial spasm: transcranial Doppler ultrasound, cerebral blood flow, and angiographic findings. J. Neurosurg., 1992; 77: 575–83 
30. Zurynski Y.A., Dorsch N.W., Fearnside M.R. Incidence and effects of increased cerebral blood flow velocity after severe head injury: a transcranial Doppler ultrasound study II. Effect of vasospasm and hyperemia on outcome. J Neurolog Sci 1995; 134: 41–6. 
31. Hiler M., Czosnyka M., Hutchinson P., Balestreri M., Smielewski P., Matta B., Pickard J.D. Predictive value of initial computerized tomography scan, intracranial pressure, and state of autoregulation in patients with traumatic brain injury. J. Neurosurg. 2006 May; 104(5): 731-7. 
32. Sloan M.A., Wozniak M.A., Macko R.F. Monitoring of vasospasm after subarachnoid haemorrhage. In: Babikian V, Wechsler LR, eds. Transcranial Doppler Ultrasonography. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999; 109–27.
33. Gonzalez N.R., Boscardin W.J., Glenn T., Vinuela F,. Martin N.A. Vasospasm probability index: a combination of transcranial doppler velocities, cerebral blood flow, and clinical risk factors to predict cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Division of Neurosurgery, David Geffen School of Medicine, University of California at Los Angeles, California 90025-7039, USA. J Neurosurg., 2007 Dec; 107(6):1101-12.

Вопросы, ответы, комментарии