К вопросу о скорости формирования негативных расстройств при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Ключевые слова: шизофрения, прогредиентность, психический дефект, негативные расстройства

Исследования проявлений психического дефекта при шизофрении, продолжающиеся многие десятилетия, отражены в многочисленных работах [1-22], часть которых посвящена систематике шизофренического дефекта [1,3,5,9-11,13-17,19,22]. Однако систематика шизофренического дефекта остается одной из наиболее сложных и противоречивых проблем из всех аспектов изучения шизофрении. Если рассмотреть наиболее фундаментальные из них, то можно выделить следующие подходы к его систематике. Один из них основан преимущественно на подразделении дефекта на структурно однородные монотетические формы – изменение структуры личности (дисгармония личностного склада [7], деформация структуры личности [19]), с одной стороны, и падение психической активности (редукция энергетического потенциала [15], астенический дефект [17], динамическое опустошение [19]), с другой стороны, и политетический или единый дефект сложной структуры [11,14,22]. Авторы, рассматривающие психический дефект в рамках политетической модели, т.е. единого дефекта, в структуре психического дефекта рассматривают проявления как психопатоподобного дефекта (дефекта шизоидной структуры), так и проявления псевдоорганического дефекта. 

В работах В.Ю. Воробьева [1] изложена интегративная модель дефекта наиболее фунда-ментально. Данные, полученные автором в ходе исследования дефекта на модели шизофрении, протекавшей с преобладанием негативных расстройств, показали, что, с одной стороны, шизофренический дефект во всех случаях имеет сложную интегративную структуру и включает в себя как шизоидные, так и псевдоорганические изменения. С другой стороны, анализируя динамику дефекта, автор показал, что интеграция шизоидных и псевдоорганических изменений осуществляется неодинаково во всех случаях, а происходит либо по пути деформации структуры личности, либо падения психической активности. В.Ю. Воробьев [1] обосновал свое положение и показал корреляции между отдельными вариантами и шизоидного, и псевдоорганического ряда негативных изменений. Им было установлено, что сочетания тяжелых изменений, завершающих формирование дефекта, ограничиваются фактически всего двумя вариантами: дефект типа фершробен связан чаще всего со снижением уровня личности, а псевдобрадифрения чаще сочетается с дефектом по типу дефицитарной шизоидии. На основании этого было установлено, что крайние варианты интеграции шизоидных и псевдоорганических изменений могут рассматриваться в качестве двух самостоятельных типов дефекта, которые могут быть определены как дефект с преобладанием деформации структуры личности (сочетание изменений типа фершробен со снижением уровня личности) и падением психической активности (сочетание псевдобрадифрении с шизоидными изменениями типа дефицитарных) [1]. Однако по-прежнему остаются неясными вопросы, связанные с условиями, обусловливающими сроки формирования негативных расстройств от начала шизофренического процесса.

Целью исследования явилось изучение факторов, влияющих на время формирования негативных расстройств от начала процесса при манифестных прогредиентных формах шизофрении.

Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе. 

Материал и методы исследования

Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая являясь лечебным учреждением, в основном осуществляет уход за хронически больными. Из них 122 (50,2%) – мужчины и 121 (49,8%) – женщины. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям резидуальной шизофрении по МКБ-10 (F20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопрогредиентные формы шизофрении.

Методы исследования – клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический.

Для клинического исследования нами была разработана анкета, включающая социально-демографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие в том числе актуальное психическое состояние, а также социально-трудовую и культурно-реабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников.

Для оценки выявленных в ходе клинико-психопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Использовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS). 

Больные исследовались в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически – клинико-психопатологическим и психометрическим методами. На втором, клинико-катамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой Биостат.

 Для определения структуры и частоты распространения явлений были получены экстенсив-ные и интенсивные показатели с выделением их ошибки. При сравнении показателей определялась достоверность относительных величин. Для установления связей между явлениями вычислялся критерий соответствия.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст исследованных больных (n=243) на момент катамнеза составлял от 25 до 75 лет, в среднем 47,9±9,5. Возраст начала болезненного процесса от 15 до 50 лет, в среднем 23,9±6,4. Длительность болезни на момент обследования от 7 до 55 лет, в среднем 23,9±8,5. Возраст имеющегося инициального этапа составлял от 15 до 50 лет, в среднем 23,8±6,5. Возраст проявления манифестного психоза составлял от 15 до 50 лет, в среднем 25,0±6,6. Возраст появления негативных расстройств составлял от 15 до 54 лет, в среднем 30,6±7,8. Время появления негативных расстройств от начала болезни от 1 года до 15 лет, в среднем 6,1±3,9. Возраст начала стабилизации процесса от 20 до 67 лет, в среднем 40,4±8,5. Время стабилизации процесса от начала болезни от 2 до 35 лет, в среднем 16,2±7,1. Длительность дефектной стадии болезни на момент исследования составляла от 2 до 42 лет, в среднем 17,2±8,3. Длительность стабилизированной стадии болезни на момент исследования составляла от 1 года до 32 лет, в среднем 7,6±5,7. Количество перенесенных госпитализаций от 1 до 26, в среднем 7,3±4,6. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 года до 36, в среднем 6,6±5,6.

В связи с тем, что появление негативных расстройств при шизофрении у разных больных происходило в разный период времени от начала процесса, нами была сделана попытка понять, какие факторы влияют на сроки формирования негативных расстройств, т.е. факт и степень обусловленности времени появления негативных расстройств от различных факторов. С этой целью были исследованы взаимоотношения между временем формирования негативных расстройств и многообразными, имеющими клинический смысл факторами, которые могли бы повлиять на время их формирования. Проверялись возможные взаимоотношения между временем формирования негативных расстройств при манифестных прогредиентных формах шизофрении и различными факторами, отражающими как социально-демографические, социально-психологические, индивидуально-психологические, так и клинические (предболезненные, болезненные как общебиологические, так и собственно клинико-психопатологические) параметры.

Не останавливаясь на тех факторах, при изучении которых существенных закономерностей не было выявлено, рассмотрим лишь наиболее значимые из них в вопросах сроков формирования негативных расстройств от начала манифестных прогредиентных форм шизофрении.

Исследовалась связь между временем появления негативных расстройств от начала шизофренического процесса и полом больных шизофренией. Было выявлено, что между ними существует зависимость (χ²=2,74; P=0,059). Среди больных, время появления негативных расстройств которых от начала шизофренического процесса занимало промежуток до 5 лет, показатели мужчин и женщин достоверно не различались (соответственно 48,3%±4,5 и 51,7%±4,5; P>0,05). Среди больных, время появления негативных расстройств которых от начала шизофренического процесса занимало промежуток от 6 до 10 лет, достоверно чаще встречались женщины (53,3%±4,1), чем мужчины (46,7%±4,1). Разница между показателями статистически достоверна (P

При исследовании взаимоотношений между временем появления негативных расстройств от начала шизофренического процесса и наследственной отягощенностью больных шизофренией была выявлена зависимость между ними (χ²=12,436; P=0,01). Однако закономерность прослеживалась не в наличии или отсутствии наследственной отягощенности, а в линиях ее передачи. Было обнаружено, что среди больных, время появления негативных расстройств которых от начала шизофренического процесса занимало промежуток до 5 лет, достоверно часто встречались больные, наследственность которых была отягощена по отцовской линии (12,5%±3,0), по сравнению с больными, у которых болезненная наследственность передавалась по материнской линии (6,7%±2,3). Разница между показателями статистически достоверна (P

При изучении взаимоотношений между временем появления негативных расстройств от начала шизофренического процесса и употреблением алкоголя больными шизофренией была выявлена зависимость между ними (χ²=7,586; P=0,01). Однако закономерность прослеживалась не в наличии или отсутствии употребления алкоголя, а в степенях его употребления. Среди больных, время появления негативных расстройств которых от начала шизофренического процесса занимало промежуток до 5 лет, достоверной разницы между показателями эпизодически и зло-употреблявших алкоголем выявлено не было (соответственно 15,8%±1,8 и 19,2%±3,6; P>0,05). Среди больных, время появления негативных расстройств которых от начала шизофренического процесса занимало промежуток от 6 до 10 лет, достоверно чаще встречались злоупотребляющие алкоголем больные (24,0%±4,9), по сравнению с эпизодически употреблявшими больными (17,3%±2,3). Разница между показателями статистически достоверна (P

Исследовалась связь между временем появления негативных расстройств от начала шизофренического процесса и течением шизофренического процесса. Было выявлено, что между ними существует зависимость (χ²=28,431; P=0,0001). Среди больных, время появления негативных расстройств которых от начала шизофренического процесса занимало промежуток до 5 лет, достоверно часто встречались больные с непрерывным течением болезненного процесса (63,3%±4,4), по сравнению с больными с приступообразно-прогредиентным течением (36,7%±4,4). Разница между показателями статистически достоверна (P0,05). Следовательно, у больных с непрерывным течением шизофрении негативные расстройства чаще формируются раньше, а у больных с приступообразно-прогредиентным течением они чаще формируются позже от начала шизофренического процесса.

Что касается степени прогредиентности самого процесса, то следует отметить, что при исследовании связи между временем появления негативных расстройств от начала болезни и степенью прогредиентности шизофренического процесса, была выявлена зависимость между ними (χ²=80,574; P=0,0001). Среди больных, время появления негативных расстройств которых от начала шизофренического процесса занимало промежуток до 5 лет, наиболее часто встречались больные с непрерывным быстрым течением (47,5%±4,6), по сравнению с группами больных с непрерывным течением со средней прогредиентностью (15,8%±3,3) и больными с приступообразно-прогредиентным течением со средней прогредиентностью болезни (36,7%±4,4). Разница между показателями статистически достоверна (P0,05). Следовательно, у больных с непрерывным быстрым течением шизофрении негативные расстройства чаще формируются раньше, а у больных с приступообразно-прогредиентным течением со средней прогредиентностью они чаще формируются позже от начала шизофрени-ческого процесса.

Таким образом, обобщая результаты, описанные в настоящей главе, следует выделить выявленные наиболее существенные закономерности, отражающие значимость предраспола-гающего влияния определенных факторов в сроках формирования негативных расстройств при неблагоприятно протекающей шизофрении.

Итак, у женщин после 10 лет течения болезни негативные расстройства чаще формируются раньше, а у мужчин они чаще формируются позже от начала шизофренического процесса; у больных с наследственной отягощенностью по отцовской линии негативные расстройства чаще формируются раньше от начала болезни, а у больных с наследственной отягощенностью по материнской линии негативные расстройства чаще формируются позже от начала болезни; у злоупотребляющих алкоголем больных негативные расстройства чаще формируются раньше, а у эпизодически употребляющих больных они чаще формируются позже от начала болезни, фактически эпизодическое употребление алкоголя отодвигает развитие негативных расстройств, а злоупотребление приближает; у больных с непрерывным течением шизофрении негативные рас-стройства чаще формируются раньше, а у больных с приступообразно-прогредиентным течением они чаще формируются позже от начала шизофренического процесса; у больных с непрерывным быстрым течением шизофрении негативные расстройства чаще формируются раньше, а у больных с приступообразно-прогредиентным течением со средней прогредиентностью они чаще формируются позже от начала шизофренического процесса.

Литература

1. Воробьев В.Ю. Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств). Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 1988.
2. Жариков Н.М. Клиника ремиссий шизофрении в отдаленном периоде заболевания. Автореф. Дис... докт. мед. наук. М., 1961, 32 с.
3. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Л., 1964, 216 с.
4. Маринов Ал. К вопросу о течении и исходе шизофрении (предварительное сообщение). Журн. невропатол. и психиатр., 1961, 11, с. 1723-1727. 
5. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М.: Медгиз. 1963, 198 с.
6. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М.: Медицина, 1986, 192 с.
7. Снежневский А.В. Шизофрения и патогенез. М., 1969, с. 5-28.
8. Сухарева Г.Е. Дефектные состояния у больных шизофренией детей и подростков. 4-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Сборник тезисов и докладов. Т. 1, 1963, с. 457-465.
9. Фаворина В.Н. О конечных состояниях шизофрении. Дис... докт. мед. наук. М., 1965, с. 563.
10. Эдельштейн А.О. Исходные состояния шизофрении. М., 1938, 115 с.
11. Andreasen N.S. Diagnisis of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1987, Vol. 13, p. 9-22.
12. Berze J. Psychologie der schizophrenen Prozesse und schizophrenen Defekt-Symptome. Wien. med. Wschr., 1929, p. 139-141.
13. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatri. Berlin, 1930.
14. Carpenter W.T., Heinrichs D.W., Wagmau A.M. On the Heterogenety of Schizophrenia. Controversies in Schizophrenia: Changes in Constancies. N.Y.: Guilford Pres, 1987.
15. Conrad K. Die beginnende Schizophrenie. Stuttgart, 1958, 165 S.
16. Ey. H. Etudes Psychiatriques. Paris, 1952.
17. Huber G., Gross G., Schuttler R., Linz M. Longitudinal studies of schizophrenic patients. Schizophr, Bull., 1980, 6, p. 592-605.
18. Jackson J.H. Selected Writing, Vol. 2, New York, 1958.
19. Janzarik W. Basisstorungen: Eine Revision mit strukturdynamischen Mitteln. Der Nervenarzt. 1983, Bd. 54. S. 122-130.
20. Leonhard K. Zum Problem der Nozologie im Bereich der endogenen Psychozen. 1972, S. 1-12.
21. Mazurkiewicz I. Zarys psychiatrii psychofizjologisznej. Warszawa, 1980.
22. Strauss J.S. Negative Symptoms: Future Development of the Concept. Schizophrenia Bulletin. 1985, Vol. 11, p. 457-460.

Вопросы, ответы, комментарии