Показатели гемодинамики и транспорта кислорода как индикатор эффективности вводной анестезии у пожилых больных с хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Вводный наркоз является одним из наиболее ответственных моментов общей анестезии, с которым связан значительный процент всех наркозных осложнений, и от его адекватности зависит весь ход операций и результаты хирургического вмешательства.

В последние десятилетия на фоне общего старения населения отмечается стойкое ежегодное увеличение на 1.5% некардиальных вмешательств у лиц старших возрастных групп (1).

Хирургические вмешательства у лиц пожилого возраста сопряжены с достаточно высоким процентом осложнений и летальностью: внезапная смерть 3.5%, инфаркт миокарда 4.4%, послеоперационная смертность 2.7%, нарушение ритма 10-40%.

Именно поэтому построение схемы индукции в аспекте ее эффективности у пожилых больных преобретает особую актуальность.

Ключевую роль в успешном применении методик вводной анестезии играет рациональный выбор компонентов, а также дозировок анестетиков и анальгетиков.

Ларингоскопия и эндотрахеальная интубация сопровождаются висцеральной и соматической стимуляцией эфферентных нервов глотки, гортани, трахеи, в результате которой активируется симпато-адреналовая  система (САС) (4).

Реакциями на эндотрахеальную интубацию могут быть сердечно-сосудистые осложнения у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (3,7,9,13,14).

Ларингоскопия и эндотрахеальная интубация трахеи являются рутинной процедурой в практике анестезиолога, поэтому оценка реакции, вызванная ларингоскопией и интубацией важна для снижения симптоматической активности и возникновению гемодинамических срывов (6,8,12).

Hashimoto K, Schaff H.V. изучая эффекты интубации на гемодинамику, пришли к выводу, что чрезмерная ответная реакция зависит от длительности интубации. Диапазон изменений гемодинамики зависит от фармакологического действия анестезирующих агентов (11), глубины анестезии (5) и от продолжительности интубации (8).

Вполне понятно, что ларингоскопия, интубация трахеи и компонентность анестезии у пожилых пациентов с заведомо нарушенной функцией гемодинамики и дыхания могут привести к непредсказуемым осложнениям.

Цель нашего исследования - выявить диагностическую ценность гемодинамических реакций и транспорта кислорода как индикатора эффективности вводной анестезии у пожилых больных с заболеваниями нижних конечностей.

Материал и методы исследования.  Проведен проспективный анализ 30-ти больных в возрасте 65 ± 3.6 г, оперированных в “Институте хирургии Микаелян” в период с 2010-2011 гг. по поводу хронических заболеваний нижних конечностей. Из них 10-ти больным произведена ампутация нижних конечностей на различных уровнях, остальным 20-ти больным произведена венэктомия.

Для оценки эффективности вводной анестезии учитывались следующие параметры:

• скорость наступления анестезии. Уровень 3-1 считали достигнутым по совокупности следующих критериев – Дж. Э. Морган, Мэгид С. Михаил.1998
• исчезновение ресничного, роговичного, глотательных рефлексов
• центральное расположение глазных яблок
• узкие зрачки
• релаксация нижней челюсти
• удобство вентиляции
• ответ пациента на интубацию

а также:

• частота неблагоприятных реакций и осложнений
• показатели гемодинамики (АД сист., АД диаст., АД ср., МОС, ПМО2)
• показатели транспорта кислорода (ДО2, ПО2, АВРО2, КЭО2).

Критерии включения больных в исследование:

• возраст старше 60-ти лет с хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей
• вводная анестезия на основе тиопентала натрия, дормикума и  морфина.

Критерии исключения:

• декомпенсированная патология сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы
• хроническая почечная и печеночная недостаточность
• интубация трахеи более 2-х попыток.

Выполняли стандартный объем первичного общеклинического обследования (общий и биохимические анализы крови, состояния свертывающей системы, исследования мочи, электрокардиограмма, рентген грудной клетки).

У всех больных течение основного заболевания сопровождалось полиморбидным фоном согласно классификации АSА по исходному физическому состоянию. Больные относились к 3-4 классу: 3-е (10%) имели стенокардию 2-4 класса по Канадской классификации, 2-е (6-8%) – нарушения ритма, у 5-ти (16.6%) отмечалась сердечная недостаточность 2-ой степени  по Нью-Йоркской классификации (NYHA) и у остальных 20-ти (66.6%) больных диагностированно гипертоническая болезнь 2-ой стадии.

Гемодинамические показатели (АД сист., АД диаст., АД ср., ЧСС) определяли анестезиологическим мониторингом “Dinamap”, насыщение артериальной крови кислородом (SPO2) – пульс-оксиметрией.

МОС определяли по формуле Старра (ЧСС × СО, где СО-систолический объем крови); СО = 100+(ПД/2)-(0.6 × ДД)-(0.6 × В), где 

ПД – пульсовое давление,

ДД – диастолическое давление,

В – возраст.

ПМО2 усл. ед. (Rate Pressure Product) вычисляли ЧСС × АД сист., являющееся косвенным показателем потребления О2 миокардом.

ДО2, ПМО2, КЭО2 определяли по следующим формулам (3):

ДО2 = МОС × СаО2 × 10

ПО2 = МОС × АВРО2 × 10

КЭО2 = ПО2 / ДО2 × 100

Для исключения влияния на изучаемые параметры многочисленных интраоперационных факторов (кровотечение, длительность операции, инфузионная терапия) статистической обработке подвергали только этап вводной анестезии.

Вводная анестезия осуществлялась на основе дормикума (0.06-0.08 мг/кг), тиопентала натрия (4.61 мг/кг), тест дозы ардуана (2 мг), морфина (0.15-0.18 мг/кг), дитилина (1.5-2 мг/кг).

Пробы крови брали из бедренной или лучевой артерии и периферической вены.

Исследования проводили на 3 этапах: 1-ый этап – исходные данные,   2-ой- после индукции компонентов анестезии и 3-ий этап- после интубации трахеи.

Полученные данные обрабатывали с помощью критерия Стьюдента. Коэфициент корреляции Спирмена (r) использован для анализа зависимости  между изменениями показателей гемодинамики и кислородного гомеостаза. Различия считали достоверными при Р<0.05.

Результаты исследований. После поступления в операционную у 20-ти больных (66.6%) в начале мониторирования регистрировали показатели гемодинамики, характерные для гиперкинетического типа кровообращения (таблица 1).

Таблица 1.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ.

 *   P< 0.05-по сравнению с 1 этапом

**  P< 0.05-по сравнению с 1 этапом.

ЧСС- 120 ± 8.4 мин-1, АД диаст.- 139.5 ± 7.6 мм.рт.ст., ПМО2- 12607.7 ± 290.8 усл.ед. Это было обусловлено психоэмоциональным фоном.

У 10-ти больных (33.3%), которым предстояла ампутация нижней конечности показатели АД, ЧСС, ПМО2 не претерпевали существенных изменений, что, по-видимому, обьясняется безразличием к своему состоянию и предстоящей (нежелаемой) операции.

Почти у всех 25-ти больных (83.3%) МОС был в пределах нормы и составил 3.785 л/мин, у остальных 5-ти (16.6%) – 2.05 л/мин.

Введение в анестезию (2-ой этап) сопровождалось достоверным снижением всех показателей гемодинамики (таблица 1) : АД сист.-120 ±7.2 мм.рт.ст., АД сред.-110.7 ± 6.8 мм.рт.ст., МОС-3.140 ± 133.023 л/мин., и   ПМО2-11787.5 ± 240.1 усл.ед.

Интубация трахеи (3 этап) сопровождалась дальнейшим снижением показателей гемодинамики по сравнению с исходом (таблица 1).

АД сист. снизилось на 15.62%, АД ср. на 12.79%, МОС на 12.9%, ПМО2 на 5.95% (Р < 0.05).

Выключение сознания и полная релаксация происходили через 180 ± 0.3 сек. Вводная анестезия протекала гладко. Лишь у 1-го больного (3.33%) отмечалась кратковременная двигательная активность, у 3-х больных (10%) с гипертонической болезнью 2 стадии- снижение зубца ST, у 4-х больных (13.3%) была икота. Интубация трахеи у всех больных произведена с первой попытки.

Результаты. В течении всего периода вводной анестезии колебания АД, ЧСС в сторону гипердинамии не отмечалось, что является общепризнаными критериями адекватности схемы вводной анестезии. Такая степень гемодинамической стабильности обусловила и понижение потребности миокарда к О2, обеспечивая антигипоксический эффект изучаемой методики вводной анестезии.

Нельзя исключить тот факт, что на фоне достоверных данных изменения АД сист. до 120 ± 7.2 мм.рт.ст (23.5%) и АД ср.-110.6 ± 6.8 мм.рт.ст (15.5%) (не критических) у 3-х больных (10%) с гипертонической болезнью и стенокардией 3 степени отмечалось резкое уменьшение АД ср. до 60 мм.рт.ст., что потребовало увеличения темпа инфузионной терапии.

Такая реакция гемодинамики отразилась повышением КЭО2, снижением АВРО2 до 33%, что свидетельствовало о потреблении кислорода за счет тканевого резерва, переходе к анаэробному типу метаболизма О2 (1).

При рассмотрении данных транспорта О2 (таблица 2) отмечено достоверное снижение ДО2 с 820 ± 10.22 мг/мин. м2 до 791 ± 9.66 мл/мин. м2 и на 2-ом этапе-с 820 ± 10.22 мл/мин. м2 и до 794 ± 7.8 мл/мин. м2 (Р

Однозначны и изменения ПО2 выраженные в достоверном его уменьшении на 2-ом и 3-ем этапах исследования с 350 ± 15.27 мл/мин. м2 до 308 ± 13.14 мл/мин. м2 и 309 ± 12.56 мл/мин. м2 (Р

Снижение ДО2 и ПО2 обусловлено уменьшением МОС. Здесь мы наблюдали тесную корреляцию (r=0.78) с данными МОС и ТО2.

КЭО2 на этапах исследования имел тенденцию к уменьшению с 42.68% до 38.91% и 38.9 ± 10.5% соответственно на 2-ом и 3-ем этапах.

Снижение показателя ПМО2 на этапах исследования с 12607 ± 290.8 усл.ед. до 11787.5 ± 240.1 усл.ед. и 11857.7 ± 230.5 усл.ед. свидетельствуют об уменьшении потребности миокардом О2, отсутствие напражения сердечно-сосудистой системы (таблица 2). 

Таблица 2.

ПОКАЗАТЕЛИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА.

*     P < 0.05  - по сравнению с 1-ым этапом.

На фоне уменьшения ДО2 и ПО2, КЭО2 недостоверно, но имеет тенденцию к уменьшению, что является ориентиром аэробного типа метаболизма (1).

Только 29% кислорода, доставляемый в системные капилляры, поглощается тканями. Оно может увеличиваться при нарушении ДО2 (15).

Постоянный расход О2 в тканях независимо от уменьшения ДО2 поддерживается изменениями экстракции О2 (3), обеспечивая аэробный тип метаболизма О2.

В целом изучаемая методика вводной анестезии у пожилых больных с заболеваниями нижних конечностей является эффективной. Она обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи, не вызывает значимые осложнения, не усугубляет фоновые изменения гемодинамики и транспорта О2.

Учитывая, что у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией кардиодепрессивный эффект анестетиков является дополнительным фактором операционного и анестезиологического риска, видимо, в методике анестезии следует уменьшить дозу тиопентала натрия.

Целесообразно ввести в схему вводной анестезии кетамин, который обладает кардиопротективным действием. 

Литература

1. И.И. Дементьева, Е.А. Демуров, В.М. Гукасян и др. ан-р 1990, N6, стр. 41-44 
2. И. Добрыднев, Ю. Самарютель, ан-р 1997, N4, стр. 7-11 
3. Пол Марино. М-2010г. ГЭОТАР-Медиа; Интенсивная Терапия
4. П.И. Миронов, С.С. Куватов, А.В. Лыков, ан-р 2005, N1, стр. 29-31
5. К.Р. Пура, А.С. Левинеон, ан-р. 2003, N2, стр. 20-22
6. А.И. Салтанов, Э.Г. Кадырова, В.И. Луневский и др.-ан-р 1990, N1, стр. 3-9
7. Creswell L.L., Postoperative atrial arrhythmias risk factors and associated adverse outcomes.Semin.Thorac. Cardiovasc.Surg.1999, N11, 303-307
8. Creswell L.L., Schuessler R.B., Rosenbloom M., Cox J.L. Hazards of postoperative atrial arrhythmias.Ann. Thorac.Surg. 1993, N56, 539-549
9. Dellinger R.P., Cartel J.M., Masus H. et al
10. Freye E., Levy J.V. //Eur. J. Anaesthesiol.-2007., vol. 24 N1., P. 53-58.
11. Hashimoto K., il strup D.M., Schaff H.V. Influence of clinical and hemodynamicvaribles on risk of supraventricular tachycardia after coronary artery bypass.J. Thorac. Cardiovasc.Surg. 1991, 101, 56-65
12. Ho K.M., Harding R., chamberlain J.A.,-A comparison of central venous-arterial and mixed venous-arterial dioxide tension gradient in circulatory failure. Anaesth.Intensive Care 2007, 35, (5) 695-701
13. Kahl M., Eberhart L.H., Behnne H. et al.-J. Cardiothorac. Vasc. Anaesth.-2004, vol.18, N3, P. 275-280
14. Kahyan Z., Aldemir Do, Mutlu H.E. et al.-Eur. J. Anaesthesiology-2005, vol.22, N10, P. 780-785
15. Leach R.M., Treacher D.F., The relationship between oxygen delivery and consumption //Dis.Mon-1994, N30, P-301-368
16. National Center for Health Statistisc.Health, United States, 2007
17. Paisansathan C, Hofman W.E., Catto R.G. et al-Eur.J.Anaesthesiol.-2007, vol 24, N12, P-1616-1620
18. Poldermans D., Bax J.J., Kertai M.D. et al Statins are associated with a reduced surgery.Circulation 2003, 107, 1848-1851
19. Poldermans D., Boersma E., Bax J.J. et al The effect of bioprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery.Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evalution Applying Stress Echocardiography Study Group.N.Engl., 1999, 341, 1789-1794
20. Randel T// Acta Anaesthesiology Scand.- 2004, vol.48, N4, P. 393-395
21. Rifkin-Graboi A. // Stress.-2008, vol.11, N3, P. 210-224
22. Roques F., Nashef S.A. et al. Eur. J.  Cardiothorac. Surg. 1999 Jun;15(6):816-22
23. Shribman A.J., Smith G., Achola K.J. //Br.J. Anaesth. 1987, vol.59, N3, P. 295-299
24. Stoelting R.K., Anaesthesiology, 1977, vol. 47, N4, P. 381-384
25. Surviving sepsis Campaign quidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit.Care Med. 2004, 32(3), 858-873
26. Xue F.S., Zhang G.H., Li X.Y. et al //Eur. J. Anaesthesiol. 2006, vol. 23, N6, P. 522-526
27. Xue F.S., Zhang G.H., Li X.Y. et al. //J. Clin. Anaesth.-2007.-vol.19, N4, P. 245-250

Вопросы, ответы, комментарии