Лечение кашля у детей: от разнообразия подходов к логическому выводу (Treatment of children’s cough: from variety of going to inferencing)

В статье рассмотрены причины возникновения кашля у детей, обоснованы подходы к фитотерапии кашлевого синдрома .

Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности отхаркивающих препаратоврастительного происхождения при синдроме кашля у детей.

78 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет с симптомами острого бронхита и острого бронхита с бронхоспазмом.  В исследовании показана высокая эффективность фитотерапии. Доказан выраженный отхаркивающий и бронхолитический эффект препарата Проспан, содержащего сухой экстракт листьев плюща, а также быстрое улучшение клинических показателей.

Ключевые слова: дети, кашель, бронхит, терапия.

_____________________Resume_____________________________________

In the article described reasons of cough in children, going is grounded near the phytotherapy of cough syndrome.

The aim of research is conducting the comparative estimation effi ciency different phytogenous expectorant at the cough syndrome in children. 78 children in age from 1 month to 15 year with the symptoms of acute bronchitis and acute bronchitis with bronchospasm. The study showed high efficiency of phyto therapy. It proved expressed expectorating and broncholytic effect of the Prospan product, which contains dry extract of ivy leaves (5-7, 5:1), and also rapid improvement of clinical parameters.

Keywords: children, cough, bronchitis, treatment


Лечение кашля у детей: от разнообразия подходов к логическому выводу

Кашель является самым частым симптомом острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей и, безусловно, представляет собой защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако, являясь физиологическим механизмом очищения дыхательной системы, кашель очень быстро приобретать патологическое течение, при этом его характер нередко служит одним из дифферециально- диагностическим признаков различных заболеваний не только респираторной, но и других систем.

С целью установления возможной причины кашля необходимо конкретизировать продолжительность данного симптома. Согласно рекомендациям ERS (European Respiratory Society) и ACCP (American College of Chest Physicians), синдром хронического кашля (СХК) у детей – это кашель продолжительностью более 4 недель у детей до 14 лет и продолжительностью 8 недель – у детей старше 14 лет. Кашель который беспокоит больных менее 3 недель, принято называть острым, а продолжительностью от 3 до 8 недель – подострим[3,10]. Если в рекомендациях ERS нет отдельного предписания относительно разницы в продолжительности СХК у детей и взрослых, то в рекомендациях ACCP указанный порог (>4 недель) предлагается использовать у детей до 14 лет включительно[3], а подростки старше 14 лет должны лечиться согласно « взрослым» протоколам.  В то же время в рекомендациях British Thoracic Society кашель считается хроническим как у детей, так и у взрослых при эго продолжительности более 8 недель. Кроме того, авторы выделяют «пролонгированный острый кашель (подострый)» с продолжительностью от 3 до 8 недель. Он часто исчезает спонтанно, однако требует отдельного диагностического подхода, особенно при наличии дополнительных отягчающих симптомов или его прогрессировании.

Чаще всего выделяют три возможные группы причин длительного кашля у детей:

• нормальный, или «ожидаемый» кашель - возникает редко и наблюдается у совершенно здоровых детей;
  
  
• неспецифический, изолированный кашель - является единственным симптомом при нормальных результатах рентгенографии и спирометрии;
  
  
• специфический кашель - проявляется у детей с дополнительными признаками, которые могут указывать на его возможную причину.

Необходимо помнить, что кашель изначально является физиологическим рефлексом и может наблюдаться у абсолютно здоровых детей. Проведенные исследования показали, что здоровые дети имеют в среднем 10 коротких кашлевых толчков в течение суток, преимущественно днем [З, 4]. Однако их число растет при острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ), с продолжительностью кашлевого периода до 2-3 недель, что целиком соответствует нормальному течению заболевания.

Частота и интенсивность кашля зависят от силы и порога раздражения рецепторов, который снижается при респираторных инфекциях, при этом даже минимального воздействия раздражителя достаточно для того, чтобы возник кашлевой рефлекс. Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста, в виду анатомо-физиологических особенностей строения респираторного тракта, кашлевой рефлекс несовершенен, поэтому при воспалительных заболеваниях органов дыхания у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель часто отсутствует [5, 6]. В то же время он может сопровождаться рвотой или срыгиванием, так как кашлевой и рвотный центры головного мозга находятся рядом [9‚ 10,11].

Проблема кашля настолько многогранна, что диагностический поиск его причины может представлять значительные трудности даже для опытного практикующего врача. В данной публикации мы коснемся вопроса адекватного лечения наиболее распространенных респираторных заболеваний в детской практике, таких как острый бронхит и острый бронхит с бронхоспазмом, где одним из ведущих симптомов является кашель, от характеристики которого во многом зависит выбор схем лечения.

У маленьких детей с острым бронхитом даже небольшое количество накопившейся слизи в состоянии привести к выраженному сужению дыхательных путей ввиду их изначально гораздо меньшего просвета. Поэтому рекомендуется использовать такие препараты, которые не только улучшают отхаркивание мокроты, но и обладают клинически доказанным бронхоспазмолитическим эффектом, что позволяет, в дополнение к облегчению кашля, устранить сужение дыхательных путей и предотвратить застой мокроты и возникновение одышки. Непродуктивность кашля может быть также обусловлена выраженной гиперреактивностью бронхиального дерева, большой вязкостью мокроты, поверхностным дыханием, нарушением бронхиальной проходимости.  Практикующий врач ежедневно сталкивается с проблемой выбора мукоактивного препарата. На современном фармацевтическом рынке существует огромное множество препаратов, использующихся для печения кашля. Однако назначение синтетических муколитических препаратов требует дифференцированного подхода с учетом нежелательных эффектов каждого препарата.

При различных воспалительных заболеваниях респираторного тракта, сопровождающихся образованием мокроты, активно используются препараты отхаркивающего действия, которые способствуют эффективному дренажу мокроты, снижают интенсивность кашля и значительно улучшают состояние больного [1, 2, 11].

Сегодня в педиатрии широко применяются средства растительного происхождения, которые по своему отхаркивающему и муколитческому эффекту не уступают синтетическим, а в некоторых случаях оказывают еще и дополнительное бронхолитическое и противовоспалительное действие. Преимущество растительных препаратов состоит в широком спектре содержащихся в них химических соединений. Биологически активные вещества растительного происхождения более естественно включаются в обменные процессы человека, по сравнению с синтетическими. Следствием этого является их лучшая переносимость, редкое развитие побочных эффектов и осложнений.

Фитотерапия доступна каждому, но эффективность ее зависит от знаний и опыта врача. Уровень развития современной фармацевтической промышленности дает возможность выпускать фитопрепараты высокого качества, содержащие строго дозированное количество действующих веществ, что обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения растительными препаратами. Каждый фитопрепарат содержит десятки биологически активных веществ (БАВ). Поэтому изучение механизмов действия комбинированных препаратов вызывает трудности.
 
Фармакологическое действие лекарственных препаратов зависит от вида растения и определяется содержанием в них биологически активных веществ: алкалоидов, гликозидов (в т. ч. антрагликозидов, сердечных гликозидов, сапонинов, флавоноидов), фитонцидов, эфирных масел, кумаринов, дубильных веществ, смол (таб. 1)

Издавна при воспалительных заболеваниях дыхательных путей применялся плющ вьющийся (Hedera helix L.). Для изготовления препаратов на основе этого растения используют его сухие листья (Folium Hederae helices) . Очень важно отметить, что сейчас есть большое количество препаратов с различными экстрактами плюща. При детальном их изучении отмечены значительные различия в содержании БАВ.

Проспан является оригинальным препаратом, разработанным компанией Engelhard Arzneimitel (Германия), на основе стандартизированного экстракта сухих листьев плюща (5-7, 5:1) и имеет многолетний опыт эффективного применения при лечении кашля в 70 странах мира.

Активными ингредиентами сухого экстракта из листьев плюща, входящими в состав препарата, являются тритерпеновые сапонины, которые представлены гедерагенином, α -гедерином и гедеракозидом. Особенно важны для механизма действия α -гедерин и гедеракозид С. 

По данным биохимических исследований, выполненных на модели стимуляции человеческих альвеолярных клеток типа II, основной эффект сухого экстракта из листьев плюща состоит в том, что α-гедерин, угнетая эндоцитоз β 2 -рецепторов, препятствует уменьшению их экспрессии. В результате на поверхности клетки присутствует больше функционирующих рецепторов, и нормальный для организма лиганд β 2 -рецепторов — адреналин может проявлять больший эффект Таким образом, α -гедерин в стандартизированном экстракте из листьев плюща усиливает сигнал адреналина в дыхательных путях косвенно, через воздействие на β 2-рецепторы.

Регуляция экспрессии рецепторов является основным лимитирующим фактором при медикаментозной терапии хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей.

Высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость препарата Проспан подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Безопасность Проспана изучалась в Германии начиная с 1955 г, Опыт его применения — 250 млн. пациентов за боле чем 50 лет. Одно из самых масштабных исследований было проведено в 2002 г. В нем принимали участие 52 478 детей (0—1 2 лет) с различными заболеваниями бронхолегочной системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести сравнительную оценку эффективности отхаркивающих препаратов растительного происхождения (сироп Др. Тайсс, сироп Гербион, Проспан) при синдроме кашля у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании принимали участие 78 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет с симптомами острого бронхита и острого бронхита с бронхоспазмом. Тяжесть заболевания, его продолжительность, а также симптоматическое лечение у всех пациентов были сопоставимы.

Оценку клинической эффективности проводили на 1-е, 3-и, 7 и 10-е сут. от начала наблюдения на основании суммарного индекса симптомов (СИС), в котором учитывались интенсивность одышки, данные динамики, характера и продуктивности кашля. Указанные критерии оценивались по 4-балльной системе (О - отсутствует 1 - незначительный; 2 - умеренно выражен 3 - выражен, 4 - сильно выражен).

Всем детям до и после назначался общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, оценивалась функция внешнего дыхания и мукоцилиарный транспорт. Спирография проводилась в динамике в возрасте от 6 до 15 лет с помощью спирографа Spirobal II, мукоцилиарный клиренс оценивался у детей в возрасте от 4 до 15 лет с помощью «сахаринового теста».


Пациенты были разделены на З группы:

1) дети 1-й группы (п=20) в возрасте от 4 лет получали сироп подорожника Др. Тайсс.

2) дети 2-й группы (п=20) в возрасте от 4 лет получали сироп подорожника Гербион.

3) дети 3-й группы (п=38) с рождения до 4 лет (п=18) и от 4 лет (п=20) получали сироп плюща Проспан.

Препараты назначали в возрастных дозах. Длительность лечения определялась характером и степенью тяжести заболевания (в среднем - 7-1 0 дней). На протяжении всего периода наблюдения оценивали также переносимость препарата, регистрировали побочные и  нежелательные эффекты, связанные с использованием препаратов и проводили оценку приверженности лечению (комплаентность).

Оценка эффективности терапии проводилась с учетом клинических и лабораторных показателей: «отличная» эффективность определялась у больных при полном исчезновении клинических симптомов ОРЗ и кашля; «хорошая» — при значительном уменьшении симптомов (допускалось сохранение редкого кашля), «удовлетворительная» эффективность определялась, когда к седьмым суткам от начала терапии отмечалось улучшение клинических симптомов, но они сохранялись. неэффективным лечение считалось, если отсутствовала положительная клиническая динамика к 7-му дню лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические признаки острого обструктивного бронхита в нашем исследовании отмечались у 14 (70%) пациентов 1й группы, у 16 (80%) детей 2-й группы и у 29 (76%) — 3-й группы, остальные имели симптомы острого бронхита. Следует отметить, что среди трех групп преобладали пациенты дошкольного возраста.

На момент включения в исследование дети с острым бронхитом и бронхоспазмом имели развернутую клинику сухого малопродуктивного кашля, экспираторной одышки, сухих свистящих хрипов на выдохе. Необходимо отметить, что фитопрепараты назначались при условии легкого течения обструкции без сопутствующей бронхолитической и ингаляционной противовоспалительной терапии.

В первый день наблюдения у всех пациентов был определен высокий суммарный индекс симптома сухого кашля. К третьему дню терапии интенсивность кашля у пациентов З-й группы снизилась вдвое, наблюдался более ранний (на третьи сутки) эффект увлажнения и продуктивности кашля с полным его исчезновением к 10-му дню. Аналогичная положительная динамика у пациентов, которые принимали Проспан, также наблюдалась и со стороны проявлений одышки (рис. 1,6). У детей 1-й и 2-й групп позитивная тенденция была достигнута в более поздние сроки (рис. 1,а‚б). 

Физикальные признаки бронхиальной обструкции до начала терапии были характерны для всех наблюдаемых детей. К пятому дню терапии симптомов бронхообструкции не было более чем у половины детей, получавших Проспан, и у 1/3 детей из групп сравнения. К седьмому дню физикальные признаки синдрома свистящего дыхания сохранялись у 30% детей групп сравнения и лишь у 2,6% пациентов, получавших Проспан‚ причем у детей групп сравнения степень клинических проявлений обструкции была выше, что требовало назначения бронхолитиков.

На фоне терапии у пациентов, получавших препарат Проспан, уже к третьему дню лечения наблюдалось значительное улучшение функции внешнего дыхания, а к десятому дню — полностью исчезли проявления бронхиальной обструкции, в то время как у детей первой и второй групп симптомы сохранялись до 10-го дня лечения (рис. 2).

Исследование функции внешнего дыхания уже на третьи сутки лечения в группе пациентов, получавших препарат Проспан, выявило нарушение бронхиальной проходимости | степени только у одного пациента, в то время как у большинства пациентов 1-й и 2-й групп симптомы обструкции вяло угасали и к десятому дню терапии еще сохранялась в единичных случаях.

Необходимость в бронхолитиках при поступлении была у 18 детей 1-й группы (90%), у 17 (85%) детей 2-й и у 31 (81,5%) пациента З-й группы. На третьи сутки заболевания у 9 (45%) пациентов 1-й группы и у 7(35%) пациентов 2-й группы клинические признаки обструкции усилились, в связи с чем дополнительно была назначена ингаляционная терапия бронхолитиками. В З-й группе только один ребенок нуждался в коррекции лечения. Следовательно, около 80% детей с острым обструктивным бронхитом при легкой степени тяжести бронхообструкции при раннем назначении препаратов, содержащих в своем составе стандартизированный экстракт сухих листьев плюща (Проспан), не нуждаются в бронхол итической терапии.

Изучение транспортной функции слизистой оболочки полости носа у исследуемых групп детей в начале наблюдения показало, что среднее значение сахаринового времени составляет 4б,910,77 мин., что превышает нормальные значения практически в 2,5 раза. По данным сахаринового теста у подавляющего большинства детей 1-й и 2-й группы на 3-тьи сутки сокращение времени мукоцилиарного транспорта не было достоверным, в то время как у пациентов 3-й группы наблюдалось достоверно значимое сокращение времени сахаринового теста до 28,9 минут (р<0,05) (рис. 3).

В нашем исследовании проводилась также общая оценка эффективности лечения с помощью опросника для родителей. Наиболее удовлетворены были родители, дети которых принимали Проспан (рис. 4).

Характеризуя общую эффективность, необходимо отметить, что мы оценивали и побочные эффекты. Наименьшее их количество было в группе, которая принимала Проспан. Это было послабление стула в связи с наличием сорбитола в препарате (табл. 2).


Сегодня уже традиционным стала оценка комплаентности, т.е. приверженности к лечению, под которой понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача

(Наупез, Багснеп, 1979). Процесс комплаентности является многофакторным. На плохую приверженность к терапии влияют причины связанные с пациентом, врачом, с характером самой терапии и наконец, социально-экономические факторы.

В ходе комплексного исследования, проведенного в 2010 г. в городах Украины (Киев, Днепропетровск, Запорожье, Донецк, Харьков, Одесса, Львов, Ивано-Франковск, Полтава, Винница, АРК) методом опроса врачей-педиатров (п=275б) и родителей (п=3042) был определен целый ряд факторов, влияющих на эффективность лечения, а именно: возраст; уровень образования, правильный выбор препарата, быстрота наступления облегчения, эффективность и переносимость, схемы лечения, в частности, количество назначенных препаратов, частота их приема в течение суток, вкусовые качества.

Среди мукоактивных препаратов, как оказалось, половина опрошенных врачей-педиатров отдает предпочтение растительным препаратам, также как и родители, которые еще более привержены к фитотерапии, нежели к назначению синтетических лечебных средств (рис. 5).

Как показали результаты нашего исследования, Проспан обладает отличными вкусовыми качествами. Удобная схема приема препарата способствует высокой комплаентности, что в сочетании с доказанной эффективностью и безопасностью гарантирует адекватный результат лечения.

ВЫВОДЫ

В сравнительном исследовании препарат Проспан показал выраженные отхаркивающее, секретолитическое и бронхоспазмопитическое действия, что выгодно отличало его от других фитопрепаратов. Безопасность, подтвержденная рядом мупьтицентровых и постмаркетинговых исследований, позволяет широко рекомендовать использование Проспана в практике семейного врача и педиатра, а различные формы выпуска позволяют назначать его в различных возрастных группах, в том числе и у детей первого года жизни.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Самсыгина, Г.А. Противокашлевые препараты в педиатрии / Г.А. Самсыгина // Consilium Medicum. 2002. — Прил.
2. Чучалин, А. Г. Кашель. / А. Г. Чучалин [и др.]. — Рязань, 2002. — 100 с.
3. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in Pediatrics: ACCP evidence- based clinical practice guidelines.- Chest 2006; 129 (Suppl.1) – P. 260-83.
4. De Jongste JC, Shields MD. Cough. 2: Chronic cough in children. Thorax, 2003. -58 (11). –P.998-1003.
5. Diagnosis and management of cough: ACCP evidence- based clinical practice guidelines.-Chest 2006. Vol.129. P.1-290.
6. Dicpinigatis, P.V. Acute cough: a diagnostic and therapeutic challenge / P. Dicpiginatis ( et al.) – Cough 2009 .- Vol. 5. –P.11.
7. De Blasio F., Virchow J.C., Polverino M ( et al.) Cough management : a practical approach/ Cough, 2011. Vol. 7. – P.7.
8. Mansfied, H.J., Horne, H., Repeges R., Dethelfesen U//MMW.-1998.-Vol.140 #3.- P.26-30.
9. Meyer-Wegener J., Liebscher K., Hettich M. ZFA69/Vol.3. –P.. 61-66, 1993.
10. Morice, A. The diagnosis and management of chronic / A. Morice ( et al.)/ Respir J. 2004.- Vol.24 (3) .- P. 481-492.
11. Runkel, F. Giessen Mechanist der Wirkung / F. Runkel// Pharmazeutische Zeitung. - 2005. – Vol. 150, Suppl.27. – P.75.
12. Shields, MD. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children / M. Shields (et al.) // Thorax 2008; 63 (Suppl.3). – P. 1- 15.

«Педиатрия. Восточная Европа» №3 (07), 2014
Крючко Т.А., Ткаченко О.Я., Вовк Ю.А.
Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава, Украина
KruchkoT.A. Tkachenko O.Y/? Vovka J.A.,
Ukraine medical stomatological academy, Poltava, Ukraine

Вопросы, ответы, комментарии